Valérie Lafontan - desc orthopedie

1- Installation : Le malade est en décubitus dorsal, le membre inférieur libre, sans traction,afin de pouvoir placer le membre en flexion de hanche, abduction, rotation externe. Leschamps sont installés laissant libre l’ensemble du pli de l’aine et du pli fessier, isolant lesorganes génitaux. Une incidence de face sous amplificateur de brillance permettra de vérifierle point de pénétration du trocart à la partie basse de la capsule.2- Point de pénétration : Le tendon du muscle long adducteur est facilement repérable, tenduen flexion-abduction-rotation externe. Le point de pénétration passe en arrière du tendon dumuscle long adducteur au niveau du pli inguino-fessier. Par une courte incision, les partiesmolles sont dissociées à la pince jusqu’à la capsule. La capsule est atteinte à la partieinférieure de l’articulation coxo-fémorale au-dessous du ligament transverse de l’acétabulum.3- Bases anatomiques de la région traversée : L’arthroscope passe de médial en latéral, enarrière du muscle long adducteur, des muscles court adducteur et pectiné, puis du musclepsoas iliaque. Ces éléments le séparent en avant par l’intermédiaire du muscle pectiné deséléments vasculaires fémoraux et du nerf crural. Toujours de médial en latéral, l’arthroscopepasse à travers la partie antérieure du muscle gracile, en avant du muscle grand adducteur,puis du muscle obturateur externe. Ces éléments le séparent en arrière du nerf grand sciatique.Le nerf obturateur et ses deux branches antérieure et postérieure sont à ce niveau en avant dumuscle court adducteur ; la branche postérieure du nerf obturateur passe en arrière du musclecourt adducteur plus bas. Seuls les rameaux acétabulaires des pédicules obturateur etcirconflexe médial peuvent théoriquement être lésés lors de la pénétration de la capsule.4- Exploration : Il est possible de visualiser la partie inférieure du col, la partie inférieure etantérieure de la tête ainsi que la partie basse de l’arrière-fond de l’acétabulum et le ligamenttransverse. L’exploration est facilitée par l’existence d’une fracture qui crée un espace.L’exploration se fait en réalisant des mouvements de rotation interne, rotation externe dumembre inférieur.5- Instrumentation : Il est tout à fait possible avec un arthroscope standard d’explorer cetterégion. Cependant il est particulièrement difficile d’introduire un deuxième instrument pourréaliser un geste chirurgical. C’est pourquoi, nous utilisons pour l’arthroscopie de hanche engénéral un arthroscope à instrumentation axiale qui permet par un seul tube de 5 mm dediamètre de voir, d’introduire l’instrument dans l’axe, de diriger les fibres optiques, d’injecterde l’eau et de la drainer. L’utilisation du Laser Holmium Yag qui permet au mieux de faciliterle geste.6- Complications : Une série personnelle de 12 voies médiales n’a conduit à aucunecomplication, ni nerveuse, ni hématome.7- Indications : Il est possible aujourd’hui dans certaines indications très précises et enutilisant un matériel adapté, de réaliser une arthroscopie en passant par une voie transadductrice plus postérieure que celle décrite par les pionniers, dans le but essentiellement delever un conflit du ligament transverse de l’acétabulum ou du repli pectino-fovéal(Dorfmann), d’enlever des corps étrangers ostéochondraux soit un projectile, soit dans lecadre d’une ostéochondromatose, le plus souvent dans celui d’une fracture ostéochondraledans le cas de fragments de petite taille après luxation fracture de la hanche. Dans tous les caspour pratiquer une voie médiale arthroscopique, il convient de maîtriser la voie chirurgicalequi emprunte les mêmes espaces anatomiques pour recours en cas d’échec du geste sousarthroscopie.31