La cyphose de l'adolescent et de l'adulte

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de PodologiepageA1Nouvelle biomécanique non linéaire du rachis :« Tensegrity »Jean-Claude de Mauroy - Clinique du Parc - LyonS’il est vrai que de Stonehenge à Gisez, les blocs de pierre luttentcontre la force de compression de la pesanteur. Les modèlesmathématiques basés sur la compression axiale d’un rachis enposition immobile sont exacts, mais insuffisants, car le rachis estcapable de fonctionner dans tous les plans de l’espace, y comprisen apesanteur.L’un des concepts les plusintéressant est l’intégritétensionnelle imaginée parl’architecte Buckminster Fulleren 1920.En biomécanique, l’intégritétensionnelle est la propriété desobjets dont les composants usenttension et compression de tellesorte que la force et la résistancedépassent la somme de celles de leur composants. Ainsi les os etles muscles agissent en unisson pour se renforcer.Le terme de « tensegrity » est la contraction d’intégrité tensionnelle.Quelques exemples permettent de mieux comprendre leconcept.- La structure de base est le triangle.ainsi le ballon de foot est un icosahèdretronqué, formé de 20 hexagones et 12pentagones. Cette structure assure lemaximum de résistance.- L’invariance d’échelle se rapprochede la dimension chaotique. Les dômesgéodésiques qui sont d’immenses ballonsde football assurent également unestabilité maximale avec un minimum de- Dans un ballon de baudruche, latension continue de l’enveloppe duballon lutte contre les molécules d’airà l’intérieur, qui chacune repoussel’enveloppe de façon discontinue.L’ensemble est beaucoup plus résistantque la mince paroi de latex.- Les structures à intégrité de tensionse coordonnent à 60° et non à 90°.Les fibres de l’annulus sont orientéesà 60°.matériau. Théoriquement, la taille du dôme est illimitée.Le muscle augmente sa force lorsque sa surface de sectionaugmente. L’os augmente de section, non du fait de lacompression, mais du fait des tensions de la matrice de collagène.Le cou des dinosaures de 10 mètres de long fonctionnait danstoutes les positions. En mécanique newtonienne, un animal detaille supérieure au lion ne serait pas mécaniquement viable.- L’intégrité tensionnelle est un systèmenon linéaire avec tension continue etcompression discontinue. Lorsqu’unvéhicule tire une caravane, la traction(pull) est convergente, surtout enmontée. Par contre en descente, la poussée est divergente (push)et il faut accélérer pour remettre la caravane en ligne.- Le système nerveux central est un système à intégrité detension. Le système sensitif envoie des informations en continu,le système moteur réagit par impulsions discontinues.- La charge appliquée est distribuéeà l’ensemble de la structure. Ainsi lapression au niveau du point d’appui ausol se transmet à l’ensemble de la structuresi les rayons sont bien tendus. L’énergieconsommée est minimale- La needle tower de KennethSnelson est de type intégritéde tension. Haute de 18mètres, elle plie pas au vent, mais ne se renverse pas.- La résistance des petits os du pied malgréleur faible taille et les contraintes maximalesqu’ils subissent s’explique par l’intégritétensionnelle. La tension ligamentaire estplus importante que la position des os.- Le système est omnidirectionnel,ce qui permet de mieuxcomprendre le comportementdu rachis lors du sport.Edition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de PodologiepageA2Le système musculo-squelettique est un système à intégrité detension :- La résistance à la charge des muscles paravertébraux estd’environ 3000 N. En mécanique newtonienne, lors d’unsoulèvement de poids la charge atteindrait 16000 N, ce qui estimpossible. Si l’on tend les cordes, le mât est plus solide, C’est ceque l’on réalise lorsque l’on veut soulever une charge- Les ligaments jaune et longitudinaux antérieurs et postérieurssont sous tension continue. Le ligament jaune est le plus élastiquede l’organisme. Il absorbe l’énergie et la restitue en mobilisant lacharge. S’ils sont sectionnés, la colonne s’allonge.- Les muscles paravertébraux tantsuperficiels que profonds ont une structureà insertion triangulaire. La longueur desmuscles paravertébraux au repos est tellequ’ils sont en permanence sous tension.- Le rachis n’est pas un empilement decubes, l’ensemble peut défier les loisde la gravité lors de la pratique de lagymnastique, du patinage…Tensegrity et Déformations rachidiennes- En pathologie, nous connaissonsla maladie de Marfan avecaltération de la structure élastiquevasculaire, mais aussi ligamentaireparavertébrale. La croissancequi s’effectue au niveau des os,n’est plus freinée par les tensionsligamentaires, ce qui explique lagrande taille de ces patients.- La structureanatomique du corps vertébralavec ses apophyses épineuses et sestransverses évoque un système àintégrité de tension qui peut êtremodélisé.- Les structures osseuses ne setouchent pas, comme dans lessystèmes à intégrité de tension.Nous citerons quelques conséquences pratiques de ce nouveauconcept :- Le changement de tonicité modifie la forme de la structure.L’hypotonie physiologique de l’adolescent explique sans doute lafréquence des troubles posturaux à cet âge.de longueur après une traction continue de plus de 3 semaines.Le rééquilibrage des tensions rend le corset plus efficace.- La structure rigide de l’orthèse permet une pression discontinueselon les mouvements de l’enfant. Cette discontinuité nécessaireexplique sans doute l’échec des orthèses élastiques.- Les scolioses du nourrisson ne peuvent s’expliquer parla verticalité. Leur guérison par une coquille plâtrée enbending correcteur prouve le rôle fondamental des tensionsparavertébrales.- Dans les scolioses poliomyélitiques, le côté de la scoliose nedépendait pas du côté de la paralysie.- L’ossification est maximale dans les sports à fort impact :aérobic, sports collectifs (rugby, foot), jogging, tennis. Les enfantspratiquant le tennis en compétition n’ont pas plus de scoliose quela moyenne de la population.Perte de l’intégrité tensionnelleAvec l’âge les structures osseuses perdent leur indépendance :syndrome de Baastrup, calcifications tendineuses transformentprogressivement le rachis en une colonne vertébrale. Leviellissement du disque explique les raideurs matinales. Lesétirements ligamentaires ou «entorses vertébrales» expliquent leslumbagos avec blocage du système.Les instabilités post-chirurgicales sont liées à un défaut decicatrisation des structures ligamentaires.En ConclusionSans renier la mécanique newtonienne traditionnelle, noussouhaitons insister sur une nouvelle modélisation du rachis. Cesont les fascias autour du rachis qui, sous une tension appropriéeet continue, maintiennent et peuvent soulever l’ensemble durachis. Le rachis n’est plus une colonne avec un empilement devertèbres, mais une structure à intégrité de tension. Les vertèbreset les disques sont en compression discontinue. Le système estominidirectionnel, résistant et économique. Les perturbations dusystème nécessitent une approche plus globale qu’anatomique.BIBLIOGRAPHIE- FULLER R B Synergetics.. Macmillan, New York, 1975- MARK DANIEL COHEN Kenneth Snelson Sculptures and Drawings1968-1998; Review; February 15, 1999- INGBER DE, The Architecture of Life. Scient Am Mag.1998- LEVIN Stephen M., http://www.biotensegrity.com/- DE MAUROY JC, SCIASCIA G. Nouvelle biomécanique non linéaire durachis “tensegrity” 10ième congrès de la SIRER 25 novembre 2005 Lyon- Les orthèses nocturnes sont efficaces lorsqu’elles peuventagir sur les tensions, soit avant 11 ans, soit en cas de courburethoraco-lombaire à grand rayon.- Le corset plâtré réalise un véritable fluage ligamentaire avec gainEdition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de PodologiepageA3BIOMECANIQUE DU RACHIS APPLIQUEE ALA PATHOLOGIE1 - BIOMECANIQUE DE LAVERTICALISATIONLes principales pathologies orthopédiques du rachis sontcaractéristiques de la verticalisation et la bipédie : scoliose,cyphose, spondylolisthésis...Lorsque ces pathologies existenten dehors de la bipédie, parexemple la scoliose chez lepoisson : il s’agit le plus souventd’une carence avec déficit en acideascorbique, d’une malformationcongénitale vertébrale ou d’unedysplasie type Recklinghausen.Gracovetsky a bien décrit les différents modes de locomotion, parexemple la baleine se déplace en flexion-extension alors que lerequin se déplace en inflexion latérale.C’est avec le triton que l’on décrit la locomotion tridimensionnelleavec torsion axiale nécessaire pour la marche quadrupède.Le premier bipède est un reptile :Eudibamus Cursoris, dinausaurede 26 cm qui il y a 300 millionsd’années était capable de sedéplacer à 24 Km/heure.Il y a 6millions d’années Orrorin présente unfémur manifestement bipède avec têtefémorale sur col court antéversé de 15° etprésentant un angle cervico-diaphysaire de140° environ.La découverte de cesquelette peut faire penserà une hypothèse de bipédieinitiale et non à une bipédied’adaptation induite pardes circonstances tellesque la disparition de la forêt et l’apparition de la savane à l’estdu Rift.Nous allons étudier lesétapes fondamentales decette bipédie.1°) Adaptation du piedavec rapprochement dupremier rayon de l’axe dupied et constitution des deux arches interne et antérieure.La première empreinte de pied bipède a été retrouvée il y a4 millions d’années dans les cendres du volcan de Laetoli enTanzanie.2°) Adaptation musculaire des membres inférieurs avecdéveloppement du quadriceps et des grands fessiers.La tubérosité tibiale antérieure se développe au fur et à mesureque le quadriceps stabilise le genou en extension.Le grand fessier joue le même rôled’extension de la hanche, il estcaractéristique de l’homo sapienset bien représenté sur les statuettespaléolithiques. L’extension des membresinférieurs rehausse le centre de gravitéde 30% environ par rapport au grandsinge, de telle sorte qu’il se projète auniveau du bassin en avant de la deuxième vertèbre sacrée.3°) Le bassin est uncompromis entre lesnécessités de la marchebipède et de la reproduction.L’élargissement justifié parl’augmentation de la tailledu crâne est freiné par lerisque d’hyperpression surla tête lors de l’appui unipodal. C’est la balance de Pauwels. Devertical chez le grand singe il est antéversé chez l’homo sapiens.4°) Le rachis se redresse aveccréation de 2 lordoses, lalordose lombaire et la lordosecervicale. Ces 2 lordosespermettent un positionnementde la tête sur la ligne de gravitéet augmentent globalementla résistance du rachis selon la loi d’Euler. La résistance duflexible est multipliée par un chiffre égal au nombre du carréde courbures plus 1 (R = N 2 + 1), c’est à dire 10 fois plus derésistance que lorsque le dos est plat.L’insertion de muscles sur la crête iliaque tels que ilio-costauxvont permettre la dissociation du bassin par rapport au tronc et lepas pelvien horizontal caractéristique de la tridimensionnalité dela marche.La tension des fasciassuperficiels qui permettentune verticalité sanscontraction musculaires’adapte. C’est sur ces fasciasqu’agissent les techniquesd’étirement de la chaînepostérieure type Mézières.Edition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de PodologiepageA42 - BIOMECANIQUE DE LA SCOLIOSE2.1 – Scoliose chaotique5°) Le trou occipital se médialise. De postérieur chez le grandsinge il devient médian chez les homos, ce qui permet unexcellent équilibre de la tête sur le rachis cervical. La musculaturecervicale postérieure s’affine avec notamment diminution duvolume des épineuses.6°) Les canauxsemi-circulaires. En1994 Fred Spool deLiverpool comparel’empreinte des canauxs e m i - c i r c u l a i r e sverticaux du grandsinge et de l’homme.Le développementprogressif del’empreinte traduit l’importance des phénomènes d’équilibrationliés à la verticalité. Les espèces du genre homo, ont des canauxidentiques à ceux de l’homme actuel, les australopithèques ontdes canaux semi-circulaires moins développés ressemblant à ceuxdes grands singes actuels.La scoliose idiopathique s’associe à des perturbations de l’équilibrepostural. Yamada retrouve 19% d’anomalies de fonctionnementdu système postural chez le scoliotique alors que ces anomaliesne représentent que 5% des groupes témoins. Sahlstrandretrouve chez le scoliotique 65% de dysfonctionnementvestibulaire. Hermann et Mac Ewen montrent une perturbationde la régulation entre vision et cervelet chez le scoliotique. Cesanomalies disparaissent à l’âge de 20 ans. Il ne s’agit donc qued’un retard de maturation.7°) Le cerveau se latéralise avec le développement de la parole.Chez l’homo sapiens le cerveau gauche est plus développé que ledroit dans 90% des cas.Dans la scoliose idiopathique de l’adolescent nous retrouvonsla même prédominance pour les courbures thoracique droite etlombaire gauche.Les scolioses infantiles qui apparaissent avant la latéralisation (âgede 7 ans) sont à 50% thoracique gauche. Les gauchers présententsouvent des scolioses thoracique gauche.En cas de malformation congénitale, l’enfant cherche toujours àmaintenir le regard horizontal, quitte à créer une scoliose sousjacente à la malformation.1-1 DéfinitionsLe paramorphisme est l’exagération de l’asymétrie naturelle ducorps vertébral.L’attitude scoliotique est une compensation physiologique d’undéséquilibre par exemple : inégalité de longueur des membresinférieurs.La scoliose structurale est une déformation du rachis de plus de10° persistant en décubitus, habituellement tridimensionnelle.1-2 Théorie du chaos et scolioseLa scoliose de moins de 25° est une des applications de lathéorie du chaos appliquée au rachis. Nous constatons qu’à cestade l’évolutivité d’une scoliose idiopathique n’est pas linéaire,et qu’un petit élément imprévisible va pouvoir évoluer jusqu’ànécessiter un blocage chirurgical du rachis.En effet, le rachis est un système :- ouvert, la verticalité permet des échanges permanents avecl’extérieur (voir biomécanique de la verticalité)- imprévisible (effet papillon). En 1979, Edward Lorentz publiela communication la plus citée de la théorie du chaos : « Estce-qu’unvol de papillon au Brésil peut provoquer une tornade auTexas ?». L’imprévisibilité des phénomènes chaotiques résulted’une sensibilité extrême aux conditions initiales. C’est le cas dela scoliose de moins de 25° dont nous sommes pour un enfantprécis incapables de prédire l’évolution.- complexe (multifactoriel). La scoliose est un symptômemultifactoriel, toutefois aucun des éléments caractéristiquesd’une scoliose évolutive telle que le dos plat, la rotation, l’hyperlaxité, les troubles de l’équilibre... ne constitue un critère évolutif,même avec l’apport de l’ordinateur.- discontinu (seuil) Le centre instantané de rotation du corpsvertébral se situe au niveau du mur postérieur.Lorsque la vertèbre apicale présente une rotation de moins de 25°lors d’un mouvement de flexion antérieure du tronc dans le plansagittal, les résultantes des forces musculaires concave et convexese situent de part et d’autre du centre instantané de rotation.La vertèbre est stable. Lorsque la rotation dépasse 25°, les deuxrésultantes se situent du côté concave. La vertèbre est instable.Edition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de PodologiepageA5par le développement de l’imagerie médicale par une approchechaotique où l’être vivant fait partie d’un système dynamique quiinter agit avec l’environnement.Biomécaniquement, le rachis est un système instable qui sedéforme dans le temps jusqu’à son effondrement ou jusqu’à sonévolution vers un nouvel état de stabilité. Il s’agit en outre d’unsystème qui ne revient pas à sa position d’équilibre initial aprèsl’application d’une contrainte déformante.En pratique l’approche chaotique est fondamentale. Par exemple,il est vrai qu’une altération d’un capteur podal peut être le volde papillon qui va provoquer la tornade scoliotique, mais en sensinverse on ne peut prétendre traiter une scoliose par une semelleorthopédique, pas plus que l’on ne va éviter la tornade par unechasse aux papillons au Brésil. Le traitement étiologique de lascoliose chaotique n’a pas de sens.- déterministique (non dû au hasard). Le dos plat estcaractéristique d’une scoliose évolutive dysplasique, toutefois denombreux patients présentent un dos plat sans scoliose.2.2 – Scoliose linéaire- modélisable (4 ème dimension fractale). Benoît Mandelbrotremarque qu’un point n’est pas toujours dans un espace à 3dimensions. Mathématiquement il existe des chiffres après lavirgule correspondant à la dimension fractale. La valeur décimalevarie comme l’intensité de la déformation selon chacune desdirections de l’espace. Cette 4 ème dimension ou dimension fractalede déformation ne correspond plus à une continuité visible dansnotre espace à 3 dimensions plus le temps. C’est le chaos apparent,mais en réalité les causes sont continues. Si l’on remplace le tempspar cette 4 ème dimension il est possible de visualiser la plupart dessystèmes de notre corps : cerveau, os, bronches, tube digestif àl’aide d’une formule mathématique.- interphasé (la puberté est le passage de la phase enfance à laphase adulte). La dimension chaotique intervient à l’interphaseentre le liquide et le solide comme par exemple le flocon de neigeou la côte de Bretagne. La puberté, caractéristique de l’homosapiens qui permet de gagner 3 ans sur une croissance linéaire estun changement de phase entre l’enfance et l’âge adulte. C’est àcette période que surviennent la plupart des pathologies que nousétudions aujourd’hui.L’évolution linéaire ou affine de la scoliose en période pubertairea bien été décrite par Madame Duval-Beaupère à partir desscolioses poliomyélitiques. Elle a par la suite été appliquée auxscolioses idiopathiques. Lorsque l’angulation de la scoliosedépasse 25°, c’est à dire le seuil de stabilité que nous avonsévoqué précédemment, nous nous retrouvons dans les conditionsbiomécaniques que nous avons décrites pour la cyphose del’adolescent avec :1 - Effet balanceLa théorie du chaos est très utilisée en sciences humaines etdepuis 1985 en médecine (1er Congrès à Washington). Onpeut compléter l’approche réductrice anatomique favoriséeEdition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de PodologiepageA6L’éloignement du corps vertébral apical de l’axe occipital augmenteglobalement les contraintes au niveau du corps vertébral.2 – Effet courbureLes pressions sont majorées au niveau de la concavité.3 – Effet corde de l’arcLes éléments musculo-ligamentaires de la concavité ont tendanceà se rétracter.4 – Effet Wolff et DelpechMalgré un épaississement de la structure osseuse de la concavitéon constate une cunéiformisation frontale du corps vertébral àl’apex de la cyphose. Ces différents mécanismes, en période decroissance pubertaire se combinent en une évolution linéaire biendécrite par Madame Duval-Beaupère3 - MORPHOTYPOLOGIE DANS LE PLANSAGITTALIl y a 25 ans nous avons entrepris de compléter le travailanatomique d’André Delmas pour définir des paramètres dedescription du rachis utiles en pratique médicale quotidienne.1 – Définition de laposition radiologiquede référenceNous avons choisi de réaliser laradiographie dans une position laplus proche de celle de l’examenclinique :- membres inférieurs tendus, piedsjoints- ceinture scapulaire et troncrelâché, regard horizontal- mains reposant sur un support,avant bras proche de l’horizontal etbras légèrement ante projetés pour éviter une superposition avecle rachis.2 – Les paramètres descriptifs :Outre ces déformations latérales, il existe une fragilité du murpostérieur du corps vertébral d’origine ectodermique entraînantdans le plan sagittal la lordose caractéristique.- Le porte à faux est la distance entre une verticale abaisséedu centre du disque L5-S1 et le centre des têtes fémorales, lamoyenne est de 2,5 cm. Cette distance varie en fonction de laversion pelvienne- L’incidence lombo-pelvienne est l’angle formé par laperpendiculaire au milieu du plateau sacré et la droite joignant lecentre des têtes fémorales. L’angulation moyenne est de 53°. Cetangle est constitutionnel et ne varie pas en fonction de la versionpelvienne.Edition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de Podologiede 37°.pageA7- La pente sacrée est l’inclinaison de la base sacrée surl’horizontale. L’angulation moyenne est de 37°.- La gîte sagittale est l’angle formé entre la verticale passant parle centre des têtes fémorales et la droite unissant ce point au corpsvertébral de T9. L’angulation moyenne est de 9°.La distribution de ces paramètres est Gaussienne avec mode,moyenne et identique avec symétrie de la courbe « en chapeaude gendarme » permettant d’utiliser les lois statistiques de lanormalité.Il n’existe pas de différence significative entre l’homme et lafemme.Il existe une bonne corrélation entre la mesure clinique etl’angulation radiologique.Il existe une bonne corrélation entre l’inclinaison de la pentesacrée et de la lordose.- La lordose est l’angle formé par une parallèle au plateausupérieur de la vertèbre intermédiaire (la plus inclinée surl’horizontale) au niveau de la charnière thoraco-lombaire et uneparallèle au plateau inférieur de L5. L’angulation moyenne est de45°.Ces paramètres ont été retrouvés en 1984 par Mac Ewen chezl’enfant entre 5 et 20 ans.Jean Sengler les retrouve également entre 30 et 40 ans.- La cyphose est l’angle formé par la tangente au plateausupérieur de T4 et la tangente au plateau inférieur de la vertèbreintermédiaire précédemment décrite. L’angulation moyenne estCes paramètres sont essentiels pour évaluer une pathologie dansle plan sagittal : spondylolisthésis ou hypercyphose. Il permetégalement la prévention des lombalgies par une modification dela position assise dans les cas extrêmes.Edition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de PodologiepageA84 - BIOMECANIQUE DE LA CYPHOSE4.1 - Biomécanique de la cyphose del’adolescent1. Effet Balance.Pour une cyphose moyenne de 37°, on peut calculer la chargeréellement supportée par le corps vertébral à l’apex de la cyphose(T7). En situation d’équilibre vertical, pour une charge de 30 kgs,passant par la ligne de gravité à une distance moyenne du corpsvertébral de 10 cm, la structure musculo ligamentaire postérieureréalise un contre-poids de 60 kgs. La charge totale au niveau ducorps vertébral est donc de 90 kgs.Pour un même patient, lorsque la distance entre la ligne degravité et le corps vertébral augmente, le contre-poids musculaireaugmente en proportion ainsi que la charge globale sur le corpsvertébral.de croissance pubertaire.3. Effet corde de l’arc.Une attitude cyphotique habituelle accentuée notamment par laposition assise a tendance à raccourcir et à rétracter le ligamentcommun vertébral antérieur. En période de croissance, celigament joue le rôle de la corde de l’arc. L’un des objectifs ducorset plâtré réducteur est d’étirer ce ligament commun vertébralantérieur rétracté en réalisant un véritable fluage ligamentaire.4. Effet Wolff & Delpech.Julius Wolff démontre que l’os s’adapte en fonction des forcesqui lui sont appliquées par modification de la quantité et de lastructure de la masse osseuse. En période de croissance JacquesDelpech évoque une inhibition lorsqu’il existe une hyperpression sur le cartilage de croissance. Il existe cinq noyaux decroissance au niveau du corps vertébral. La croissance du noyauantérieur est inhibée alors que les noyaux postérieurs continuentà croître normalement accentuant la cyphose. La sécrétiond’hormones de croissance s’effectuant durant la nuit, c’est le rôledu corset nocturne de répartir au mieux les pressions sur le corpsvertébral.En conclusion,Ces différents mécanismes, en période de croissance pubertaire,concourent tous à accentuer la cyphose, lorsque l’angulationdépasse 55°, réalisant un véritable cercle vicieux, dont seul letraitement orthopédique conservateur permet de sortir.4.2 - Biomécanique de la cyphose de l’adulte.2. Effet flambage.Un solide flexible, lorsqu’il subit une charge verticale, se déformeen s’incurvant, c’est le flambage. De plus, lorsque le rachis estrectiligne les pressions sont réparties de façon uniforme sur lecorps vertébral en avant et sur l’arc postérieur en arrière. Lacourbure cyphotique modifie cette répartition des charges quiaugmentent sur le mur antérieur du corps vertébral entraînantune accentuation de la déformation sur un os fragile en période1. Effet musculature dorsaleL’avènement du scanner a permis de visualiser chez certainspatients une dégénérescence de la musculature paravertébralepostérieure allant souvent de paire avec une atrophie desgrands fessiers. Cliniquement il existe souvent des signes extrapyramidauxou une symptomatologie évoquant une myopathie.La musculature ne réalisant plus le contre-poids indispensable àla balance rachidienne, le rachis va avoir tendance à s’effondrer.C’est la camptocormie.2. Effet ostéoporose.Le seuil de fracture osseuse est atteint en moyenne chez lesfemmes à 65 ans et chez les hommes à 85 ans. La fragilité duEdition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de PodologiepageA9corps vertébral, les micro-traumatismes répétés ou les véritablesfractures, font que le patient se retrouve dans la situationmécanique de l’adolescent recréant le cercle vicieux que nousavons décrit précédemment.pente sacrée sur l’horizontale. On décompose le parallélogrammedes forces en une force perpendiculaire au plateau sacré et uneforce de cisaillement parallèle au disque L5-S1.On distinguerales spondylolisthésis à haute dysplasie avec angle d’incidencelombo-pelvienne élevée et les spondylolisthésis à basse dysplasieavec angle d’incidence lombo-pelvienne normal, l’inclinaisonexcessive étant liée à une antéversion pelvienne qui se corrigerapar la rééducation.6 - BIOMECANIQUE DE LA CROISSANCEOSSEUSE6.1 - DéfinitionsLe traitement orthopédique conservateur avec réalisation d’uneorthèse polyéthylène bivalve emboîtée à appui sterno-claviculaire,réalise une véritable poutre composite redressant le rachis etsurtout diminuant les contraintes osseuses.5 - BIOMECANIQUE DUSPONDYLOLISTHESIS5.1– Facteur constitutionnelUne faiblesse de l’arc postérieur ou une dysraphie peuventfavoriser un spondylolisthésis.5.2– Micro-traumatismes répétésLa pratique d’une activité sportive favorise la survenue despondylolyses. D’une incidence de 7 % dans la populationgénérale, la fréquence passe à 60 % lors de la pratique desplongeons en natation. Ce sont les chocs violents en hyperextensionqui sont redoutés.5.3 – Inclinaison excessive de la pente sacréesur l’horizontale.La puberté est la période de transition entre l’enfance et l’âgeadulte. Elle est caractérisée par des transformations somatiques,psycho-affectives et hormonales conduisant à la faculté deprocréer.La croissance est l’augmentation de dimension du corps. Cephénomène caractéristique de l’enfance est lié à l’interactionentre les facteurs génétiques et les facteurs d’environnement.Chez l’homo sapiens il existe un rattrapage de croissance alorsque chez les autres vertébrés, cette croissance est linéaire.6.2 - Facteurs impliquées dans la croissance6.2.1 facteurs extrinsèques :- L’alimentation : des apports caloriques et vitaminiques ainsiqu’une ration protidique correcte sont nécessaires à une croissancenormale, l’enfant présentant un trouble de la statique vertébralene doit pas être végétarien.- Facteurs socio-économiques : le développement stato- pondéralest statiquement lié au conditions socio-économiques et il faudraêtre plus vigilant pour une scoliose évoluant chez un enfant enmilieu défavorisé.- Facteurs psycho-affectifs : ils interviennent dans le cas decarence grave et la scoliose s’associant à une anorexie nécessiteune parfaite collaboration entre l’orthopédiste et le psychiatre.6.2.2 facteurs intrinsèques :- L’hormone de croissance agit surtout jusqu’à la puberté, sasécrétion est physiologiquement augmentée par le sommeil,l’exercice musculaire et le stress.- L’hormone thyroïdienne active les métabolismes et accélère lamaturation osseuse et cérébrale.- Les androgènes chez le garçon sont responsables de l’accélérationde la vitesse de croissance, mobilisant rapidement le potentiel decroissance.Les oestrogènes et gluco-corticoïdes stimulent la croissance àfaible concentration et la ralentissent à des taux plus élevés.6.3 - Vélocité de croissanceLe facteur de cisaillement augmente avec l’inclinaison de laOn constate une à deux années avant le début de la puberté unralentissement physiologique de la croissance expliquant « l’âgeheureux » des scolioses avec pour des courbures inférieures à20° une diminution angulaire avec reprise évolutive possible enpériode pubertaire.Edition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006

Résonances Européennes du Rachis - Attestation d’Etudes Universitaires de Podologiepage A10Le pic de croissance se situe exactement au milieu de la puberté,c’est la période la plus critique pour l’évolution des déformationsvertébrales et notamment des scolioses.La croissance n’est pas parfaitement symétrique et alterne entrele côté droit et le côté gauche, ce phénomène est très net pour lalongueur des membres inférieurs.La croissance s’effectue globalement de bas en haut avec- développement des pieds- croissance en longueur des membres inférieurs- croissance du rachis également de bas en haut, la dernièrephase de la croissance étant l’élargissement du thorax grâce àlaquelle nous pouvons modeler les déformations thoraciques etvertébrales avec nos orthèses.6.4 - Age de la pubertéCet âge se situe entre 11 et 15 ans chez les filles et entre 13 et 17ans chez le garçon.Le garçon aura donc 2 ans supplémentaires de croissance linéaireà 5 cm par an, soit une taille moyenne supérieure à celle des fillesde 10 cm.Critères radiologiquesL’âge osseux avec radiographie du poignet et de la main de facecomparée à l’atlas de Greulich et Pyle permet de déterminer ledébut de la croissance pubertaire par l’apparition du sésamoïdedu pouce. C’est donc un an après l’apparition du sésamoïde quela scoliose sera la plus évolutive et il faudra être plus vigilant lorsd’un traitement orthopédique conservateur.La fin de la croissance pubertaire est beaucoup plus difficile àpréciser et plusieurs méthodes sont proposées :- L’âge osseux avec radiographie de la main, c’est la soudure desépiphyses distales qui va être caractéristique,- Le test de maturité des crêtes iliaques selon Risser , maisl’expérience prouve qu’il faut quelquefois attendre l’âge de 20 anspour obtenir une soudure de la crête.- La taille mesurée à la toise est sûrement le critère le plus simplecar il est la résultante globale de tous les facteurs hormonaux del’axe hypotalamos hypophysaire.armure face au monde extérieur qui le plus souvent favorise ledéveloppement du moi. C’est aussi le moment où l’adolescentélargit progressivement le cercle familial par des groupes d’amiset il est important que le corset n’empêche pas l’enfant de nouerdes relations amicales hors du foyer familial. Il s’agit d’une périoded’extrême fragilité très aggravée par un traitement orthopédiqueet le médecin devra tenir compte de cette période spécifique nepouvant parler au patient ni comme à un adulte, ni comme à unenfant tout en maintenant le dialogue avec les parents. L’enfantpubère commence à regarder son corps et toute déformationamplifiée par la correction posturale chez le kinésithérapeute peutfavoriser un rejet et de véritables troubles psychiatriques pouvantaller jusqu’au suicide. Il faut insister sur le modelage esthétiqueapporté par le traitement orthopédique et positiver le traitementen ce sens.6.6 - Puberté et sportLa croissance est souvent plus active au niveau de l’os avant lapuberté entraînant des tendinites en période pré-pubertaire, lemuscle se développe plus pendant la période pubertaire où l’onconstate parfois des rétractions au niveau des ceintures.L’activité sportive doit s’effectuer en endurance, si possibleaérobie et ce n’est qu’en fin de croissance pubertaire que l’on peutenvisager une musculation en anoxie.Il faut insister sur l’alimentation, l’hydratation, l’échauffementmusculaire surtout en cas de raideurs des ceintures et limiterl’esprit de compétition avec la loi du tout ou rien, il fautapprendre à l’enfant à ne pas dépasser ses limites.EN CONCLUSIONLa puberté est une période charnière de la vie où surviennentdes modifications fondamentales tant sur le plan physique quepsychique avec la prise de conscience de l’identité de l’adolescentet de relation plus ou moins délicate avec son environnement.En pratique pour une scoliose initialement inférieure à 30° onretire le corset lorsque la taille reste stable à 6 mois d’intervalle.Pour une scoliose de 30° on attendra un an et demi après la fin dela croissance en taille.Le vrai problème est celui de l’appréciation de la résistance ducorps vertébral et à ce jour, contrairement à l’adulte nous n’avonsaucun moyen d’apprécier cette résistance.6.5 - Les effets psychiques de la pubertéL’enfant à travers la constitution de l’idéal du moi, s’approprie,intériorise ce qu’il ressent, entend et interprète les idéauxparentaux en s’inscrivant progressivement dans la sphèreculturelle. Il développe ses capacités de pensée et son sens dela pudeur renonçant provisoirement à sa sexualité manifeste.Le port d’un corset prolonge un peu l’enfance opposant uneEdition Spéciale - Enseignement Université Claude Bernard Lyon 1 - 2006