Appareillage du Rachis

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 1Appareillage du RachisBIOMECANIQUE DU RACHISI - Biomécanique de la verticalisationLes principales pathologies orthopédiques du rachis sontcaractéristiques de la verticalisation et de la bipédie :scoliose, cyphose, spondylolisthésis...Lorsque cespathologiesexistent endehors de labipédie, parexemple lascoliose chezle poisson : ils’agit le plussouvent d’une carence avec déficit en acide ascorbique,d’une malformation congénitale vertébrale ou d’unedysplasie type Recklinghausen.Gracovetsky a bien décrit les différents modes de locomotion,par exemple la baleine se déplace en flexion-extension alorsque le requin se déplace en inflexion latérale.C’est avec le triton que l’on décrit la locomotiontridimensionnelle avec torsion axiale nécessaire pour lamarche quadrupède.Le premier bipède est un reptile : Eudibamus Cursoris,dinausaure de 26 cm qui il y a 300 millions d’années étaitcapable de se déplacer à 24 Km/heure.Il y a 6 millions d’annéesOrrorin présente un fémurmanifestement bipède avectête fémorale sur col courtantéversé de 15° et présentantun angle cervico-diaphysairede 140° environ.La découverte de cesquelette peut faire penserà une hypothèse de bipédieinitiale et non à une bipédied’adaptation induite pardes circonstances telles que la disparition de la forêt etl’apparition de la savane à l’est du Rift.Si l’on admet que l’ontogénèse reproduit la phylogénèse , onpeut être frappé par la morphologie du fœtus de macaqueau 40° jour et celle d’un homo sapiens au 44° jour. Demême le facies du chimpanzé à la naissance est plus prochede celui del’homo sapiens et évolue par la suite.L’évolution du volume du crâne pose également problème.On considérait juqu’à la découverte de l’homo sapiensde Florès (le 3° homme : sapiens florensis après sapienssapiens et sapiens neandertalis) que la capacité cérébralecaractérisait les homos. Il n’en est rien, la bipédie reste doncl’élément fondamental unissant les homos.Nous allons étudier les étapes fondamentales de cettebipédie.1.1 Adaptationdu pied avecr a p p r o c h e m e n tdu premier rayonde l’axe du pied etconstitution des deuxarches interne etantérieure.La première empreintede pied bipède aété retrouvée il y a4 millions d’annéesdans les cendres duvolcan de Laetoli enTanzanie.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 21.2 Adaptation musculaire avecdéveloppement du quadriceps et desgrands fessiers.La tubérosité tibiale antérieure sedéveloppe au fur et à mesure quele quadriceps stabilise le genou enextension.Le grand fessier joue le même rôled’extension de la hanche, il estcaractéristique de l’homo sapienset bien représenté sur les statuettespaléolithiques.L’extension des membres inférieursrehausse le centre de gravité de30% environ par rapport au grandsinge, de telle sorte qu’il se projèteau niveau du bassin en avant de ladeuxième vertèbre sacrée.1.3 Le bassin est uncompromis entreles nécessités de lamarche bipède etde la reproduction.L’élargissement justifiépar l’augmentationde la taille du crâneest freiné par le risqued’hyperpression surla tête lors de l’appuiunipodal comme l’avaitdécrit Pauwels. Devertical chez le grandsinge il est antéverséchez l’homo sapiens.1.4 Le rachis se redresse avec création de 2 lordoses, lalordose lombaire et la lordose cervicale. Ces 2 lordosespermettent un positionnement de la tête sur la ligne degravité et augmentent globalement la résistance du rachisselon la loi d’Euler. La résistancedu flexible est multipliée par unchiffre égal au nombre du carréde courbures plus 1 (R = N 2 + 1),c’est à dire 10 fois plus de résistanceque lorsque le dos est plat.L’insertion de muscles sur la crêteiliaque tels que ilio-costaux vontpermettre la dissociation du bassinpar rapport au tronc et le paspelvien horizontal caractéristiquede la tridimensionnalité de lamarche.La tension desfascias superficielsqui permettentune verticalité sanscontraction musculaires’adapte. C’est sur cesfascias qu’agissent les techniques d’étirement de la chaînepostérieure type Mézières ou rééducation globale.1.5 Le trou occipital se médialise. De postérieur chez legrand singe il devientmédian chez leshomos, ce qui permetun excellent équilibrede la tête sur le rachiscervical. La musculaturecervicale postérieures’affine avec notammentdiminution du volumedes épineuses.1.6 Les canaux semi-circulaires. En 1994 Fred Spool deLiverpool compare l’empreinte des canaux semi-circulairesverticaux du grand singe et de l’homme. Le développementprogressif de l’empreinte traduit l’importance desphénomènes d’équilibration liés à la verticalité. Les espècesdu genre homo, ont des canaux identiques à ceux del’homme actuel, les australopithèques ont des canaux semicirculairesmoins développés ressemblant à ceux des grandssinges actuels.La scoliose idiopathique s’associe à des perturbations del’équilibre postural. Yamada retrouve 79% d’anomalies defonctionnement du système postural chez le scoliotiquealors que ces anomalies ne représentent que 5% des groupestémoins. Sahlstrand retrouve chez le scoliotique 65% dedysfonctionnement vestibulaire. Hermann et Mac Ewenmontrent une perturbation de la régulation entre visionet cervelet chez le scoliotique. Ces anomalies disparaissentAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 3à l’âge de 20 ans. Il ne s’agit donc que d’un retard dematuration.1.7 Le cerveau se latéralise avec le développement de laparole il y a 2 millions d’années chez l’homo habilis. Chezl’homo sapiens le cerveau gauche est plus développé que ledroit dans 90% des cas. Cette dissociation des hémisphèrescérébraux est caractéristique de l’homo sapiens.Dans la scoliose idiopathique de l’adolescent nousretrouvons la même prédominance pour les courburesthoracique droite et lombaire gauche.Les scolioses infantiles qui apparaissent avant la latéralisation(âge de 7 ans) sont à 50% thoracique gauche. Les gauchersprésentent souvent une scoliose thoracique gauche.En cas de malformation congénitale, l’enfant cherchetoujours à maintenir le regard horizontal, quitte à créerune scoliose sous jacente à la malformation.1.8 La croissance. La puberté avec croissance de 25 cm enquelques années est caractéristique de l’homo sapiens. Lesautres espèces ont une croissance linéaire.C’est durant la puberté que nous constatons la plupartdes pathologies de Médecine Orthopédique traitées parappareillage du tronc.2.1.2 Théorie du chaos et scolioseLa scoliose de moins de 25° est une des applications dela théorie du chaos au rachis, l’autre application est lalombalgie.En effet, le rachis est un système :- ouvert, la verticalité permet des échanges permanents avecl’extérieur (voir biomécanique de la verticalité)- imprévisible (effet papillon). En 1979, Edward Lorentzpublie la communication la plus citée de la théorie duchaos : « Est-ce-qu’un vol de papillon au Brésil peutprovoquer une tornade au Texas ?». L’imprévisibilité desphénomènes chaotiques résulte d’une sensibilité extrêmeaux conditions initiales. C’est le cas de la scoliose de moinsde 25° dont nous sommes pour un enfant précis incapablesde prédire l’évolution.- complexe (multifactoriel). La scoliose est un symptômemultifactoriel, toutefois aucun des éléments caractéristiquesd’une scoliose évolutive telle que le dos plat, la rotation,l’hyper laxité, les troubles de l’équilibre... ne constitue uncritère évolutif, même avec l’apport de l’ordinateur.- discontinu (seuil) Le centre instantané de rotation ducorps vertébral se situe au niveau du mur postérieur.II - Biomécanique de la Scoliose2.1 – Scoliose chaotique2.1.1 DéfinitionsLe paramorphisme est l’exagération de l’asymétrie naturelledu corps vertébral.L’attitude scoliotique est une compensation physiologiqued’un déséquilibre par exemple : inégalité de longueur desmembres inférieurs.La scoliose structurale est une déformation du rachisde plus de 10° persistant en décubitus, habituellementtridimensionnelle.Lorsque la vertèbre apicale présente une rotation de moinsde 25° lors d’un mouvement de flexion antérieure du troncdans le plan sagittal, les résultantes des forces musculairesconcave et convexe se situent de part et d’autre du centreinstantané de rotation. La vertèbre est stable. Lorsque larotation dépasse 25°, les deux résultantes se situent du côtéconcave. La vertèbre est instable.- déterministique (non dû au hasard). Le dos plat estcaractéristique d’une scoliose évolutive dysplasique,toutefois de nombreux patients présentent un dos plat sansscoliose.- modélisable (4 ème dimensionfractale). Benoît Mandelbrotremarque qu’un point n’est pastoujours dans un espace à 3dimensions. Mathématiquement ilexiste des chiffres après la virgulecorrespondant à la dimensionfractale. La valeur décimale varieAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 4comme l’intensité de la déformation selon chacune desdirections de l’espace. Cette 4 ème dimension ou dimensionfractale de déformation ne correspond plus à une continuitévisible dans notre espace à 3 dimensions plus le temps. C’estle chaos apparent, mais en réalité les causes sont continues.Si l’on remplace le temps par cette 4 ème dimension il estpossible de visualiser la plupart des systèmes de notrecorps : cerveau, os, bronches, tube digestif à l’aide d’uneformule mathématique.- interphasé (la puberté est le passage de la phase enfanceà la phase adulte). La dimension chaotique intervient àl’interphase entre le liquide et le solide comme par exemplele flocon de neige ou la côte de Bretagne. La puberté,caractéristique de l’homo sapiens qui permet de gagner 3ans sur une croissance linéaire est un changement de phaseentre l’enfance et l’âge adulte. C’est à cette période quesurviennent la plupart des pathologies que nous étudionsaujourd’hui.La théorie du chaos est très utilisée en sciences humaineset depuis plusieurs années en médecine. On peutcompléter l’approche réductrice anatomique favoriséepar le développement de l’imagerie médicale par uneapproche chaotique ou l’être vivant fait partie d’un systèmedynamique qui interagit avec l’environnement.Biomécaniquement, le rachis est un système instable quise déforme dans le temps jusqu’à son effondrement oujusqu’à son évolution vers un nouvel état de stabilité. Ils’agit en outre d’un système qui ne revient pas à sa positiond’équilibre initial après l’application d’une contraintedéformante.En pratique l’approche chaotique est fondamentale. Parexemple, il est vrai qu’une altération d’un capteur podalpeut être le vol de papillon qui va provoquer la tornadescoliotique, mais en sens inverse on ne peut prétendretraiter une scoliose par une semelle orthopédique, pas plusque l’on ne va éviter la tornade par une chasse aux papillonsau Brésil. Le traitement étiologique de la scoliose chaotiquen’a pas de sens.2.2 – Scoliose linéaireLorsque l’angulation de la scoliose dépasse 25°, c’est àdire le seuil de stabilitéque nous avons évoquéprécédemment, nousnous retrouvonsdans les conditionsb i o m é c a n i q u e sclassiques avec :2.2.1 - Effet balanceL’éloignement du corpsvertébral apical de l’axeoccipital augmente globalement les contraintes au niveaudu corps vertébral.2.2.2 – Effet courbureLes pressions sont majorées au niveau de la concavité.2.2.3 Effet corde de l’arcLes éléments musculo-ligamentaires de la concavité onttendance à se rétracter.2.2.4 Effet Wolff et DelpechMalgré un épaississement de la structure osseuse de laconcavité on constate une cunéiformisation frontale ducorps vertébral maximum à l’apex de la scoliose. Cesdifférents mécanismes, en période de croissance pubertairese combinent en une évolution linéaire bien décrite parMadame Duval-Beaupère.Outre ces déformations latérales, il existe une fragilité dumur postérieur du corps vertébral d’origine ectodermiqueentraînant dans le plan sagittal le dos plat caractéristiquedes scolioses dysplasiques.III - Biomécanique de la cyphose3.1 - Biomécanique de la cyphose de l’adolescent3.1.1 Effet Balance.Pour une cyphose moyennede 37°, on peut calculer lacharge réellement supportéepar le corps vertébral à l’apexde la cyphose (T7). Ensituation d’équilibre vertical,pour une charge de 30 kgs,passant par la ligne de gravitéà une distance moyennedu corps vertébral de 10cm, la structure musculoligamentaire postérieureréalise un contre-poids de 60Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 5kgs. La charge totale au niveau du corps vertébral est doncde 90 kgs.Pour un même patient, lorsque la distance entre la lignede gravité et le corps vertébral augmente, le contre-poidsmusculaire augmente en proportion ainsi que la chargeglobale sur le corps vertébral. Ce phénomène s’observe soitpar accentuation de l’angulation cyphotique, soit lorsquela cyphose est dysharmonieuse avec projection du tronc enarrière.3.1.2 Effet flambage.Un solide flexible, lorsqu’il subit une charge verticale,se déforme en s’incurvant, c’est le flambage. De plus,lorsque le rachis est rectiligne les pressions sont répartiesde façon uniforme sur le corps vertébral en avant et surl’arc postérieur en arrière. La courbure cyphotique modifiecette répartition des charges qui augmentent sur le murantérieur du corps vertébral entraînant une accentuationde la déformation sur un os fragile en période de croissancepubertaire.3.1.3 Effet corde de l’arc.Une attitude cyphotique habituelle accentuée notammentpar la position assise a tendance à raccourcir et à rétracterle ligament commun vertébral antérieur. En période decroissance, ce ligament joue le rôle de la corde de l’arc.L’un des objectifs du corset plâtré réducteur est d’étirer celigament commun vertébral antérieur rétracté en réalisantun véritable fluage ligamentaire.3.1.4 Effet Wolff & Delpech.Julius Wolff démontre que l’os s’adapte en fonction desforces qui lui sont appliquées par modification de laquantité et de la structure de la masse osseuse. En périodede croissance Jacques Delpech évoque une inhibitionlorsqu’il existe une hyper pression sur le cartilage decroissance. Il existe cinq noyaux de croissance au niveaudu corps vertébral. La croissance du noyau antérieur estinhibée alors que les noyaux postérieurs continuent àcroître normalement accentuant la cyphose. La sécrétiond’hormones de croissance s’effectuant durant la nuit, c’estle rôle du corset nocturne de répartir au mieux les pressionssur le corps vertébral.En conclusion,Ces différents mécanismes, en période de croissancepubertaire, concourent tous à accentuer la cyphose, lorsquel’angulation dépasse 55°, réalisant un véritable cerclevicieux, dont seul le traitement orthopédique conservateurpermet de sortir.3.2 - Biomécanique de la cyphose de l’adulte.3.2.1 Effet musculature dorsaleL’avènement du scanner a permis de visualiser chez certainspatients une dégénérescence dela musculature paravertébralepostérieure allant souvent depair avec une atrophie desgrands fessiers. Cliniquementil existe souvent des signesextra-pyramidaux ouune symptomatologieévoquant une myopathie. Lamusculature ne réalisant plusle contre-poids indispensableà la balance rachidienne, lerachis va avoir tendance às’effondrer. C’est la camptocormie.3.2.2 Effet ostéoporose.Le seuil de fracture osseuse est atteint en moyenne chez lesfemmes à 65 ans et chez les hommes à 85 ans. La fragilité ducorps vertébral, les microtraumatismesrépétés oules véritables fractures,font que le patient seretrouve dans la situationmécanique de l’adolescentrecréant le cercle vicieuxque nous avons décritprécédemment. Letraitement orthopédiqueconservateur avecréalisation d’une orthèsepolyéthylène bivalve emboîtée à appui sterno-claviculaire,réalise une véritable poutre composite redressant le rachis etsurtout diminuant les contraintes osseuses.IV - Morphotypologie dans le plan sagittalIl y a 25 ans nous avons entrepris de compléter le travailanatomique d’André Delmas pour définir des paramètresde description du rachis utiles en pratique médicalequotidienne.4.1 – Définition de laposition radiologique deréférenceNous avons choisi de réaliserla radiographie dans uneposition la plus proche decelle de l’examen clinique :membres inférieurs tendus,pieds jointsceinture scapulaire et troncrelâché, regard horizontal,mains reposant sur unsupport, avant bras procheAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 6de l’horizontal et bras légèrement ante projetés pour éviterune superposition avec le rachis.4.2 – Les paramètresdescriptifs :Le porte à faux est ladistance entre une verticaleabaissée du centre du disqueL5-S1 et le centre des têtesfémorales, la moyenne estde 2,5 cm. Cette distancevarie en fonction de laversion pelvienne.L’incidence lombopelvienneest l’angle formépar la perpendiculaire aumilieu du plateau sacré et ladroite joignant le centre destêtes fémorales. L’angulationmoyenne est de 53°. Cetangle est constitutionnel etne varie pas en fonction de laversion pelvienne.La pente sacrée estl’inclinaison de la basesacrée sur l’horizontale.L’angulation moyenne estde 37°.La lordoseest l’anglef o r m épar uneparallèle au plateau supérieur de lavertèbre intermédiaire (la plus inclinéesur l’horizontale) au niveau de la charnièrethoraco-lombaire et une parallèle auplateau inférieur de L5. L’angulationmoyenne est de 45°.La cyphose est l’angle formé par latangente au plateau supérieur de T4et la tangente au plateau inférieur de lavertèbre intermédiaire précédemmentdécrite. L’angulation moyenne est de37°.La gîte sagittale est l’angleformé entre la verticalepassant par le centre destêtes fémorales et la droiteunissant ce point au corpsvertébral de T9. L’angulationmoyenne est de 9°.La distribution de ces paramètres est Gaussienne avecmode, moyenne et identique avec symétrie de la courbe« en chapeau de gendarme » permettant d’utiliser les loisstatistiques de la normalité.- Il n’existe pas de différence significative entre l’homme etla femme.- Il existe une bonne corrélation entre la mesure clinique etl’angulation radiologique.- Il existe une bonne corrélation entre l’inclinaison de lapente sacrée et de la lordose.Ces paramètres ont été retrouvés en 1984 par Mac Ewenchez l’enfant entre 5 et 20 ans.Jean Sengler les retrouve également entre 30 et 40 ans.Ces paramètres sont essentiels pour évaluer une pathologiedans le plan sagittal : spondylolisthésis ou hypercyphose.Il permet également la prévention des lombalgies par unemodification de la position assise dans les cas extrêmes.V Nouvelle biomécanique du rachis : conceptd’intégrité tensionnelle5.1 IntroductionS’il est vrai que de Stonehenge à Gisez, les blocs de pierreluttent contre la force de compression de la pesanteur. Lesmodèles mathématiques basés sur la compression axiale d’unrachis en position immobile sont exacts, mais insuffisants,car le rachis est capable de fonctionner dans tous les plansde l’espace, y compris en apesanteur.L’un des concepts les plus intéressant est l’intégritétensionnelle imaginée par l’architecte Buckminster Fulleren 1920.En architecture, l’intégrité tensionnelle est la faculté d’unsystème à se stabiliser mécaniquement par le jeu des forcesde tension et de compression qui s’y répartissent et s’yéquilibrent.La needle tower de KennethSnelson est de type intégrité detension. Haute de 18 mètres,elle plie pas au vent, mais ne serenverse pas.En biomécanique l’intégritétensionnelle est la propriétédes objets dont les composantsusent tension et compressionde telle sorte que la force et la résistance dépassent la sommede celles de leurs composants.Le terme de « tensegrity » est la contraction d’intégritétensionnelle.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 75.2 Caractéristiques d’un système à intégrité de tension5.2.1 Système omnidirectionnelComme dans cette sculpture de Kenneth Snelson associantdes élements rigides en compression et des cables entension.5.2.7 La charge appliquée est distribuée àl’ensemble de la structureLa roue de vélo avec rayons sous tension etjante en compression répartit les pressionssur l’ensemble de la structure. Si un desrayons est desserré, la jante se voile.5.2.8 Faible énergie consommée5.3 - Le système musculo-squelettique vertébral est unsystème à intégrité de tension.5.3.1 Système omindirectionnelLa colonne vertébrale fonctionne dans toutes les directionslors de la pratique de sports tels que la gymnastique ou lepatinage, elle fonctionne également en apesanteur.5.2.2 Le triangle est la structure de basepour un maximum de stabilité. L’icosahèdre offre lemaximum de volume par rapport à la superficie.5.2.3 Maximum de stabilité avecminimum de matériauLe ballon de foot est un icosahèdretronqué avec association depentagones et d’hexagonesest illimitée.5.2.4 Invariance d’échelleLe dôme géodésique aune structure de baseicosaédrique, il assure unmaximum de stabilité avecun minimum de matériauet théoriquement sa taille5.2.5 Système non linéaireLa tension est continue, la compression est discontinue.Si nous prenons l’exemple de la caravane, la traction enmontée est continue, par contre en descente, la poussée estdiscontinue avec impulsions latérales, il faut accélérer pourremettre la caravane dans l’axe.5.2.6 La force et la résistance de l’ensemble dépasse celles deleurs composantsDans un ballon de baudruche, latension continue de l’enveloppedu ballon lutte contre les moléculesd’air à l’intérieur, qui chacunerepousse l’enveloppe de façondiscontinue. L’ensemble estbeaucoup plus résistant que lamince paroi de latex et que l’air contenu dans le ballon.5.3.2 Le triangle estla structure de baseToutes les insertionsmusculaires auniveau du rachisont une structuretriangulaire.5.3.3 Maximumde stabilité avecminimum dematériauLes os et les musclesagissent en unisson pour se renforcer.5.3.4 Invariance d’échelleLe muscle augmente sa force lorsque sa surface de sectionaugmente. L’os augmente de section, non du fait de lacompression, mais du fait des tensions de la matrice decollagène. Le cou des dinosaures de 10 mètres de longfonctionnait dans toutes les positions. En mécaniquenewtonienne, un animal de taille supérieure au lion neserait pas mécaniquement viable.5.3.5 Système non linéaireLe système nerveux central est un système à intégritéde tension. Le système sensitif envoie des informationsen continu, le système moteur réagit par impulsionsdiscontinues.5.3.6 La force et la résistance del’ensemble dépasse celles de leurscomposantsLa résistance à la charge des musclesparavertébraux est d’environ 3000N. En mécanique newtonienne, lorsd’un soulèvement de poids la chargeatteindrait 16000 N, ce qui est impossible.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 85.3.7 La charge appliquée est distribuée à l’ensemble de lastructureLes ligaments jaune et longitudinaux antérieurs etpostérieurs sont sous tension continue. Le ligament jauneest le plus élastique de l’organisme. Il absorbe l’énergie etla restitue en mobilisant la charge. S’ils sont sectionnés, lacolonne s’allonge.- E n p a t h o l o g i e ,nous connaissons lamaladie de Marfan avecaltération de la structureélastique vasculaire,mais aussi ligamentaireparavertébrale. Lagrande taille s’expliquepar le défaut de tension.- La longueur des muscles paravertébraux au repos est tellequ’ils sont en permanence sous tension.- Le rachis n’est pas unempilement de cubes,l’ensemble peut défier leslois de la gravité lors de lapratique de la gymnastique,du patinage…La structureanatomique du corps vertébralavec ses apophyses épineuseset ses transverses évoque unsystème à intégrité de tensionqui peut être modélisé.- Les structures osseuses ne se touchent pas, comme dans lessystèmes à intégrité de tension.- Si l’on tend les cordes, le mât est plus solide, c’est l’effetd’élongation axiale du corset ou du Harrington. Si on lescoupe chirurgicalement, lasolidité diminue.- Les structures à intégritéde tension se coordonnent à60° et non à 90°. Les fibresde l’annulus sont orientéesà 60°.5.4 - Tensegrity et RachisNous citerons quelques conséquences pratiques de cenouveau concept :- Le changement de tonicité modifie la forme de lastructure. L’hypotonie physiologique de l’adolescentexplique sans doute la fréquence des troubles posturaux àcet âge.- Les orthèses nocturnes sont efficaces lorsqu’elles peuventagir sur les tensions, soit avant 11 ans, soit en cas decourbure thoraco-lombaire à grand rayon.- Le corset plâtré réalise un véritable fluage ligamentaireavec gain de longueur après une traction continue de plusde 3 semaines. Le rééquilibrage des tensions rend le corsetplus efficace.- La structure rigide de l’orthèse permet une pressiondiscontinue selon les mouvements de l’enfant. Cettediscontinuité nécessaire explique sans doute l’échec desorthèses élastiques.- Les scolioses du nourrissonne peuvent s’expliquer parla verticalité. Leur guérisonpar une coquille plâtrée enbending correcteur prouve lerôle fondamental des tensionsparavertébrales.- Dans les scoliosespoliomyélitiques, le côté de lascoliose ne dépendait pas ducôté de la paralysie.- L’ossification est maximaledans les sports à fortimpact : aérobic, sportscollectifs (rugby, foot),jogging, tennis. Les enfants pratiquant le tennis encompétition n’ont pas plus de scoliose que la moyenne dela population.En ConclusionSans renier la mécaniquenewtonienne traditionnelle,nous souhaitons insister sur unenouvelle modélisation du rachis.Ce sont les tissus mous autourdu rachis qui, sous une tensionappropriée et continue,maintiennent et peuventsoulever l’ensemble du rachis.Le rachis n’est plus une colonneavec un empilement de vertèbres,mais une structure à intégritéde tension. Les vertèbres et lesdisques sont en compressiondiscontinue.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 9ORTHESE DU TRONCL’orthèse est l’appareillage des déformations, dessuppléances de fonction pour la prévention, la correction,la contention.Au cours du XIX° siècle les principes des principaux corsetsactuels sont décrits et en 1923 SHANZ en dénombre 74types dans son livre de «technique orthopédique».1 - HistoriqueL’utilisation des immobilisations du tronc est sans doutetrès ancienne, Hippocrate immobilise par des bandagesenduits de cire ou hypodesmides, il utilise également uneoutre gonflée pour réduire la gibbosité pottique.La technologie dela chaux éteinte etdu gypse calciné estutilisée par les arabes.Athariscus utilise parexemple une pâte dechaux par cuissonde coquillages. En1798, des officiersanglais importent enEurope la technique des moulages plâtrés qui est utiliséepar KUPL et KLUGE en 1828 à l’Hôpital de la Charitéde Berlin.En 1893, un brevet anglaisde bandes à plâtre adhérentest déposé. Le premier corsetplâtré est réalisé par LewisSAYRE.L’utilisation des corsetsremonte à la fin du XIV°siècle où Ambroise PAREutilise une armure en cuiret fer comme corset demaintien.Le XX° siècle est celui des matériaux : au tissu, cuir et aciers’ajoute le «Celluloïd» utilisé par CALOT au début du siècleet le «plexidur» utilisé par LECANTE dès 1950.II - Principes généraux2.1 TERMINOLOGIEAPPUI : zone de contact entrele corps et l’orthèse. La pressionexercée peut être variable,permanente ou intermittente.BUTEE : dispositif limitantun déplacement, elle sert leplus souvent à rééquilibrer laceinture scapulaire.ASSISE : dispositifdestiné à fixer l’orthèsepar des appuis etcontre- appuis sur letronc (assise pelvienne ouscapulo- thoracique).CONTRE- APPUI : zone de contactopposant une contre réaction à unappui.Au début du XVIII° siècle, le concepteur de l’orthopédieNicolas ANDRY met à la mode les «corsets deredressement» et le «corset rectificateur».COQUE :dispositif rigideenglobant latotalité d’un segment corporel.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 10MAT : poutre verticale solidairede l’assise, comportant la fixationdes appuis, butées ou rappels. lemât peut être rectiligne, galbé, dehauteur variable et réglable.- L’orthèse doit être conçue comme un outil derééducation stimulant l’auto- élongation axiale active, elledoit permettre une vie active quasi normale, en aucun cas,elle ne doit favoriser une atrophie de la musculature.- Paradoxalement, les orthèses élastiques sont des orthèsesà pression constante donc passives. Quelque soit la positionadoptée, la pression est identique ; au contraire, les orthèsesrigides sont actives, car la pression diminue lorsque lepatient essaie de se dégager de l’orthèse.-VALVE : segment de coque articulé ou mobile (par exemplevalve abdominale).EN FONCTION DE LA NOMENCLATURECode des chiffres indiquant les limites des appareils et laplace des adjonctions :1 : sommet du crâne2 : occiput3 : base du cou4 : épine de l’omoplate5 : pointe de l’omoplate6 : région sous-scapulaire7 : fausses côtes8 : bassin9 : trochanterpar exemple TR 59 est un lombostat allant des trochantersà la pointe des omoplates (T7-S3)2.2 PRINCIPES BIOMECANIQUES- Limitation des amplitudes du rachis, permettant d’éviterles amplitudes extrêmes toujours douloureuses.- Immobilisation en position de verrouillage antalgique allantdans le sens de l’économie du rachis avec compensation auniveau des membres inférieurs. Les habitudes prises durantla période de contention se prolongeront par la suite.- Chaleur locale sous le corset favorisant une bonnedécontraction musculaire.- Massage superficiel cutané entraînant une hypoesthésielocale et une sollicitation proprioceptive permanente.Amélioration de la cicatrice en cas d’interventionchirurgicale.- Les orthèses rigides à prise latérale diminuent lapression intra-abdominale et discale.Les mâts rigides d’une orthèse de Milwaukee par exemplepeuvent être remplacés par une structure plastiquepartiellement déformante conférant ainsi à l’orthèse uncaractère actif dynamique.- La nuit l’orthèse agit sur les cordages. La croissances’effectuant durant la nuit, l’orthèse rééquilibre lestensions.- La journée l’orthèse est un dispositif anti-gravité quidiminue les pressions au niveau du corps vertébral fragile.- 2 heures après le sport, l’orthèse permet un refroidissementdes ligaments en position courte.- L’acceptation d’une orthèse est toujours difficile parle patient qui aura tendance à jouer entre le médecinprescripteur et l’appareilleur.L’une des solutions est la réalisation du moulage parle médecin prescripteur, ce qui est très apprécié par lepatient et évite les discussions, l’appareilleur n’ayant faitque reproduire la position indiquée par le médecin.2.3 CONSEILS AUX PORTEURS D’ORTHESE DUTRONCL’orthèse doit être portée sur un maillot de corps encoton serré à petites manches endossé à l’envers, couture àl’extérieur. Ce maillot sera changé quotidiennement et lavéau savon de Marseille pour éviter toute allergie.L’hygiène alimentaire comporte l’absence de féculents et deboissons gazeuses en étalant l’alimentation sur 4 repas parjour.L’assurance doit être avertie en cas de conduite d’un véhiculeautomobile ou d’un sport pratiqué en orthèse.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 11III - MatériauxPour les orthèses provisoires de réduction, le plâtre àséchage rapide permet le meilleur modelage, et conserveune excellente tolérance cutanée, notamment au niveau dela transpiration. Actuellement, la moitié de la rigidité estobtenue au bout d’une heure, permettant un traitementambulatoire.Dans les cas où la légèretéest primordiale, myopathepar exemple, l’utilisationde résines, comme entraumatologie, sera gênéepar la largeur des bandesne dépassant pas 15 cmet la dureté des bords del’orthèse qui devront êtresoigneusement protégés.(dynacast ©)La mousse de polyuréthane dure polymérisée à l’intérieurd’un jersey double est également très légère, mais plusépaisse, et la répartition de la mousse au rouleau doit êtrerégulière pour éviter la fissuration.Pour les orthèses définitives de contention, nous citerons lesmatériaux par ordre de rigidité :- Tissu élastique d’une force supérieure à 350 centi-Newtons par centimètre à 30 % d’allongement ou coutil endamier fort 4 fils, habituellement renforcé par des baleines- Cuir utilisé pour les sangles, les colliers de SPITZY. Il peutégalement être utilisé dans la confection globale de l’orthèsepour des patients neurologiques, la tolérance cutanée estexcellente, mais l’incontinence urinaire peut en limiterl’utilisation.- Plastazote ou autres mousses thermocollées sur lematériau de base pour mieux répartir les pressions.- Polyisoprène se travaille à 50° et est moulable directementsur le patient dont la peau est protégée par un jersey. Lematériau a l’inconvénient de se déformer à la températureambiante.- Polyéthylène obtenu par polymérisation de monomèreéthylène de 3 à 5 mm d’épaisseur se travaille à partir de100°. Il est habituellement renforcé par une armature enacier.- Polypropylène obtenu par polymérisation du monomèrepropylène se travaille à plus de 200°. Il est thermoformésous vide. Le nervurage augmente la rigidité et éliminel’armature métallique. Il peut être soudé, il est de plusincassable en dessous de la limite d’élasticité et peut êtreutilisé pour la réalisation de charnières.- PMM ou Poly Métacrylate de Méthyle de 4 à 5 mmd’épaisseur se travaille entre 140° et 170° et sa résistanceautorise le taraudage direct (ancien plexidur).- duralumin pour les mats- fibre de carboneIV - Les étapes de la réalisation de l’Orthèse4.1 LA REDUCTION PLATREEElle fait partie intégrante du protocole de traitement. Ellepermet :Une accoutumance à la pression thoracique qui facilite parla suite la tolérance de l’orthèse.Un modelage du tronc qui permet de mouler le corset dansde meilleures conditions correctrices.Un apprentissage ergonomique de l’économie de la colonneet du verrouillage lombaire4.2 LE MOULAGELe patient est debout, unjersey de 20 cm de largerecouvre la peau. Unementonnière stabilise latête sans traction excessive.Les mains sont placées surun support.Dans un plan sagittal,on respectera l’alignementtragus- acromion- trochanter- malléoles. Ondemande toujours un effetde soulèvement des épaulespour favoriser la décharge.Certains effets spéciaux peuvent être obtenus :- une triple flexion des membres inférieurs favorise ladélordose- l’écartement des coudes favorise la cyphotisation haute- les mains croisées derrière la nuque favorisent lacorrection de la cyphose.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 12On modèlera soigneusement les crêtes iliaques quiconstituent la base de stabilité de l’orthèse.Le moulage ne sera réalisé avec talonnette que lorsquecelle- ci est déjà portée par le patient ou si le déséquilibre dubassin dépasse 2 cm.4.3 L’ESSAYAGEen cadre et enprocubitus, lorsquela cunéiformisationdu corps vertébraldépasse 12°.La contentions’effectue en orthèsetype Jewett qui secompose d’uneplaque postérieuresituée au niveaude la charnière thoraco-lombaireet de deux appuis antérieurs suspubienset sternal. Ces 3 valvesd’appui sont reliées entre elles pardes ferrures latérales réglables enhauteur et en serrage.Cette orthèse lordose la charnièrethoraco-lombaire et permet unebonne consolidation de la fractureIl est réalisé chez l’appareilleur, directement sur le dosde l’enfant. On insiste sur les équilibres globaux et surl’orientation des valves.4.4 LA LIVRAISONElle est également réalisée chez l’appareilleur. Le corset estréglé provisoirement. On montre aux parents la mise enplace.4.5 LE CONTROLEIl est réalisé par le médecin prescripteur qui vérifiel’efficacité radiologique, la bonne tolérance et mise en placede l’orthèse.V - PRINCIPALES ORTHESESRACHIDIENNESOn distingue de bas en haut et en fonction de la pathologie:5.1 RACHIS LOMBAIRE5.1.1 RACHIS LOMBAIRE : IMMOBILISATION(fracture)Les fractures se situent habituellement au niveau de lacharnière thoraco-lombaire. Nous étudierons les fracturestassementdu corps vertébral, sans rupture du mur et del’arc postérieur, donc sans instabilité.Une réduction peut être obtenue par un plâtre de Böehler5.1.2 PARALYSIES DU TRONCGRAND APPAREIL DE MARCHE POURPARAPLEGIEBUTOrthèses de maintien pourposition assise ou deboutDESCRIPTIONIl s’agit d’orthèses rigidesdestinées à la solidarisationdu tronc et des membresinférieurs par l’intermédiairede pièces de hanches. L’orthèsepeut être en polyéthylène. Elles’étend alors des trochantersaux épines des omoplates.Elle est composée d’une assisepelvienne prolongée d’unmaintien dorsolombaire. Elles’étend en haut et en avanten appui sous axillaire. Lematériau peut être armé enarrière et latéralement. La fermeture est assurée par unsystème velcro. Les masses abdominales sont maintenuespar une sangle élastique pour pallier au déficit des musclesabdominaux.MODE D’ACTIONL’orthèse permet une contention du rachis lombaire tantlors de la verticalisation et éventuellement de la marche,qu’en position assise. La sangle élastique permet auAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 13diaphragme de trouver un support viscéral pour réaliserl’expansion thoracique du temps inspiratoire.PROTOCOLE D’UTILISATIONPortée toute la journée, l’orthèse est quittée la nuit. Lasurveillance cutanée sera d’autant plus importante qu’ilexiste des troubles sensitifs.INDICATIONSL’orthèse du tronc est pratiquement inévitable pour desparaplégies dont le niveau est supérieur à T10 en raison dela paralysie des abdominaux supérieurs.Au dessus de T6, l’appareillage n’a qu’un but deverticalisation hygiénique en barres parallèles.PRESCRIPTIONExemple d’une paraplégie complète de niveau T8 Grandappareil de marche pour paraplégique comportant deuxattelles cruro-jambières articulées au genou avec verroude type Hoffa, fixées sur la chaussure par tourillonstélescopiques, fixées sur l’orthèse du tronc par pièce dehanche avec verrou canadien. Orthèse monocoque enpolyéthylène armée, remontant en arrière jusqu’en T7 etmaintenant les fausses côtes en avant.PRESCRIPTION TYPECorset siège corrigeant le bassin oblique, la subluxation dela hanche.5.1.3 LOMBALGIESDESCRIPTIONOn distinguera 3 types de contention en fonction dumatériau utilise :- 1 - LES CEINTURES DE CONTENTIONLOMBAIRESCes orthèses sont classées dans le petit appareillage et nenécessitent pas d’entente préalable avec les organismesd’assurance. De nombreux modèles sont disponibles enpharmacie sur prescription médicale.CRITERES DE SURVEILLANCE-bonne tolérance cutanée-efficacité fonctionnelle-fiabilité (pièce de hanche)CORSET SIEGEBUTDestiné au maintien de laposition assise en évitantles luxations de hanche etl’effondrement su rachis.INDICA TIONSLe corset-siège trouve sonindication dans les déficiencesgraves de la statique, qu’ellessoient d’origine neurologique(IMC, tétraplégiques),musculaire (myopathie deDuchenne) ou génétique (ostéogenèse imparfaite.)En procurant un soutien du rachis et une bonne stabilitéen position assise, il a un caractère préventif sur lesdéformations.DESCRIPTIONIl comporte une coque moulée garnie de mousse remontantlatéralement au niveau axillaire et comportant en généralune butée anti-adduction des membres inférieurs. Il eststabilisé et orienté par un socle en mousse compensée.REALISATIOND’après moulage plâtré en décubitus ventral.+ LA BANDE CEINTURE THUASNE TH144 Le tissuélastique dans le sens horizontal est utilisé en plusieursépaisseurs. Une baleine dorsale et latérale est Inclue dans letissu. La fermeture est antérieure.Il existe 2 tailles et une hauteur (taille 1 jusqu’à 90 cm detour de taille)Cette ceinture est peu contraignante et peut convenir auxlombalgiques sédentaires.+ LA CEINTURE LOMBAX (Thuasne) Orthèse en tissuélastique damier fort Elle comporte 6 baleines latérales etpostérieures. Elle existe en 3 tailles :-Taille 0 pour un tour de taille de 60 à 75cm-taille 1 pour un tour de taille de 75 à 90 cm-taille 2 pour un tour de taille supérieur à 90 cm. La hauteurest de 26 cm. La cambrure est modelable.La contrainte est plus importante et cette ceinture convientà des lombalgiques actifs.+ LA CEINTURE LE MINEUR (Cooper)La hauteur est de 21 ou 26 cm, les tailles de 5 en 5 cm.La cambrure est marquée et convient donc aux sujets avechyper lordose.+ LES CEINTURES FAN (Fan Gauthier)Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 14La ceinture FAN 240 à une fermeture à boucles. La ceintureFAN 300 a une fermeture velcro. La hauteur est de 21 cm(2 boucles ou velcro) ou de 26 cm (3 boucles ou velcro).Les tailles sont échelonnées de 80 à 110 cm (de 5 en 5 cm)pour le modèle homme et de 70 à 100 cm pour les modèlesfemmes.Cette ceinture est extrêmement solide. La cambrure estfaible.+ LA CEINTURE FARMERHauteur 21 cm5 tailles: 75-80, 82-89, 90-97, 98-106, 107115.Le tissu est solide, l’élasticité forte, La cambrure estintermédiaire.+ LA CEINTURE OCCULTAHauteur 26 cmTaille de 5 cm en 5 cm. C’est la ceinture la moins apparentesous les vêtements, elle est un peu moins solide.+ LES CEINTURES EN TISSU ELASTIQUE AVECPLAQUE LOMBAIRE EN CAOUTCHOUC OU ENPOLYURETHANEElles comportent une armature composée de 4 lamesressort.+ LA CEINTURE POUSSARDest la seule du groupe. Elle possède des effets de massagelombaIre et de rappel de posture du fait de la plaquelombaire rectangulaire, mais elle n’assure pas de vraiecontention.modèle 2 boucles hauteur du tissu de 10 cm.modèle 3 boucles hauteur du tissu de 14 cm.- 2 - LES CEINTURES DE GROSSESSEElles sont utiles chez les multipares et les femmes ayant unemusculature abdominale déficiente.+ LES CEINTURES MEDICO-CHIRURGICALES DEMAINTIEN+ LES CEINTURES MEDICO-CHIRURGICALESD’IMMOBILISATION OU LOMBOSTATSQuatre types sont réalisables exclusivement sur mesure :-lombostat à cage demi-ouverte-lombostat à cage fermée-lombostat à cage ajourée-grand corset d’immobilisation vertébrale.L’ orthèse comporte une valve postérieure semi-rigidemoulée directement sur le rachis lombaire du patient, etune sangle élastique antérieure.* LOMBOSTATS POLYETHYLENE MONOCOQUEIls comportent une assisepelvienne avec découpeantérieure sus-pubiennedégageant les plis deflexion, et une limitepostérieure au niveau sacré.L’ouverture est antérieure.Le lombostat monocoqueest plus léger, le lombostatbi-valves emboîté est plusrigide latéralement et assureun meilleur maintien.Nous l’utilisons souvent enpost-opératoire.* LOMBOSTATPOLYETHYLENEBIVALVES EMBOITEES- 3 - LES CEINTURES MEDICOCHIRURGICALESElles nécessitent une entente préalable de la caisse.Elles sont réalisées sur mesure par lesappareilleurs et sont de hauteur variant entre T7, TIO et LI.Les repères sont :- l’ombilic- le point à mi-distance entre l’ombilic et la base del’appendice xiphoïde- la base de l’appendice xiphoïdeElles comportent des baleines postérieures verticalesparfois reliées à 2 armatures transversales réalisant une cagepostérieure.On distingue :+ LES CEINTURES MEDICO-CHIRURGICALES DESOUTIENC’est actuellementl’orthèse la plus utilisée.L’emboîtement latéralpermet un meilleur réglageet une meilleure stabilité.MODE D’ACTIONL’orthèse diminue lapression sur les disques intervertébraux de 25 %, en créantune poutre composite similaire à celle réalisée par unebonne musculature abdominale et para vertébrale. Elleévite les variations de pression liées aux attitudes extrêmesen hyper flexion ou hyper extension. Elle maintient larégion lombaire au chaud et décontracte la musculature.Elle facilite le réapprentissage des gestes économisant lerachis lombaire en utilisant les membres inférieurs.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 15PROTOCOLE D’UTILISATIONUne gradation est souhaitable.Port 4 heures par jour les 6 premiers mois, dontsystématiquement 2 heures après la pratique du sport. Parla suite, l’orthèse est conservée pour les travaux pénibles,les longs trajets en voiture, les récidives douloureuses. Elleconstitue également une sécurité psychologique.INDICATIONSLe patient doit être motivé.L’orthèse s’adresse aux lombalgiques chroniques malgré 6mois de traitement anti-inflammatoire bien conduit.Chez le jeune, l’orthèse seraprécédée par un lombostatplâtré permettantde tester l’efficacitéde l’immobilisationdans les conditionssocioprofessionnelleshabituelles (reprise dutravail avec le lombostat).Si le test est positif, unlombostat plexi durprendra le relais. Leplâtre permet égalementde faciliter un régimeamaigrissant dans le cas d’une surcharge pondérale. Lesnotions d’ergonomie et d’économie du rachis serontégalement revues à l’occasion du temps plâtré.Chez le sujet âgé ou peu musclé, on pourra préférer le sansplint.Chez le vieillard, on utilisera le coutil-baleiné mieux toléré.CONTRE INDICATIONSLes déficiences du plancher pelvien: (prolapsus génitaux etrectaux), hernie inguinaleLes déficiences diaphragmatiques: grosse hernie hiatale.Les troubles de la circulation de retourPRESCRIPTIONLombostat polyéthylène bivalves emboîtées (moulage enposition antalgique). Valve postérieure T7-Ll-S3, valveantérieure maintenant les auvents chondro-costaux.CRITERES DE SURVEILLANCE Soulagement desdouleurs malgré une activité physique normale.Tour de taillePoidsLe lombostat est porté en cas de douleur, ou en prévention:voiture ou jardinage par exemple. Le lombostat doit êtreporté le moins souvent possible, car il existe un risqued’atrophie de la musculature prévenu par la rééducationspécifique.* LOMBABLOCK sur mesureIl est moulé directement sur le dos du patient.Nous allons décrire à titre d’exemple les différentes étapes :prise des mesures de la taille et de la hauteur souhaitée.le lomboblock est composé d’une plaque plastiquethermoformable basse température contrecollée de tissu,mousse de confort intérieur et jersey extérieur. De côtéfermeture par velcros.Le matériel comporte une presse à thermoformer, unpistolet thermique, un mètre, un crayon, une paire deciseaux et éventuellement une cisaille.Le corset une fois chaud est appliqué directement sur lepatient.Les découpes se font lorsque le corset est tiède au ciseau.On vérifie en position assise l’absence de gêne au niveau dupli inguinal.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 16Une fois refroidi, on règlele serrage du corset aumaximum.Même après quelquesjours, il est possible dedégager un point d’appuià chaud, par exemple auniveau des épines iliaquesantéro-supérieures.5.1.4 – RACHIS LOMBAIRE CORRECTION5.1.4.1 DEVIATIONS FRONTALESSCOLIOSES LOMBAIRESDESCRIPTIONNous décrirons successivement, l’orthèse 3 points plexi-dur,l’orthèse 3 points élastique, l’orthèse modulaire de Boston.* ORTHESE 3 VALVES PLEXIDURLe moulage du négatif estréalisé debout, mains appuyéesen avant sur une table, tronclégèrement penché en avant.L’une des mains modèle l’appuilombaire, l’autre l’appui susischiatique opposé.Le positif est corrigé en creusantl’appui lombaire latéralement eten para vertébral.La valve pelvienne se situe sousla crête iliaque jusqu’au grandtrochanter. En arrière elle recouvre la partie supérieurede la masse fessière dépassant la ligne médiane du côtéopposé pour garantir un maximum de stabilité dans le planfrontal. En avant, l’appui passe au-dessous de l’épine iliaqueremonte sur l’abdomen pour venir se terminer au-dessus dupubis, sans toutefois créer de gêne en position assise.La valve ilio-lombaire présente une surface lombaire detranslation latérale et une surface iliaque horizontalestabilisant l’orthèse et horizontalisant L4.La valve de contre-appui thoraciquehorizontalise la vertèbre limite supérieure.MODE D’ACTIONL’orthèse réalise un redressement du rachis en appliquantdes forces orientées dans un plan frontal et dans un planperpendiculaire à l’axe du rachis (appui iliaque de la valveilio-lombaire) avec ouverture de l’angle ilio-lombaire.PROTOCOLE D’UTILISATIONAvec ou sans plâtre préalable, l’orthèse est portée 23 h/24sur un vêtement bien ajusté sans couture.INDICATIONSScolioses lombaires de 25° à 45° évolutives chez l’enfant etl’adolescent.PRESCRIPTIONOrthèse plexi-dur 3 valves pour scoliose traitéeorthopédiquement.CRITERES DE SURVEILLANCE Radiographie enorthèse: réduction angulaire d’1/3 environbon équilibre avec absence de contre courbure thoraciquehaute.Cliniquement absence de rotation de la ceinture scapulairepar rapport à la ceinture pelvienne.* ORTHESE 3 VALVES TOILEEDESCRIPTIONL’orthèse 3 valves toilée de StEtienne comporte une valve toiléepelvienne fixée aux lattes flexiblesen acier antérieure et postérieurepar des rivets.Elle n’est pas réglable en longueuret en tension. La valve lombaireenglobe latéralement la zonethoracique inférieure et lesdernières côtes.La partie iliaque est remplacée par un renforcement endouble épaisseur juste au-dessus de la crête iliaque surlaquelle elle ne doit pas prendre prise, s’enfonçant aucontraire dans le pli de taille. Elle est rivée à sa partiepostérieure au mât par l’intermédiaire d’une plaque enpolysar, elle est réglable en avant. La valve thoraciquepermet le rééquilibrage de l’orthèse.MODE D’ACTIONLe principe reprend celui de l’orthèse plexi-dur, toutefois,l’effet axial et le contrôle de ra rotation est moindre. Lapression étant constante, on peut discuter le rôle actif parl’esquive.PROTOCOLE D’UTILISATIONL’orthèse est portée en permanence, y compris pour lapratique des sports, elle autorise en effet les mouvementsdans tous les plans. Les toiles élastiques se distendant,Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 17l’orthèse doit être refaite tous les 6 mois.PRESCRIPTIONEn cours d’inscription à la nomenclature.CRITERES DE SURVEILLANCE Cliniquement, les mâtsdoivent être verticaux, et les toIles non plissées.Radiologiquement, le cliché en orthèse est effectué 3 moisaprès la mise en place de l’orthèse après obtention du serragemaximum (serrage progressif toutes les semaines).* ORTHESE MODULAIRE DE BOSTONDESCRIPTIONLe module comporteune coque externe enpolypropylène ( 4mm)doublée d une mousse depolyéthylène de (5mm).Des coussins antérieurset postérieurs de dérotation sont de formes, dedimensions, d’épaisseur et de densité variables. Des renfortséventuels en polypropylène sont soudés. Les modulesexistent en 24 tailles disponibles. Le choix s’effectue enfonction de prises de mesures en position debout, genouxfléchis, ventre rentré: tour de taille, tour de hanches 1 cm audessusdes grands trochanters. La découpe et l’emplacementdes coussins s’effectuent sur la téléradiographie.MODE D’ACTIONL’orthèse tend à placer le rachis lombaire en cyphose.L’adjonction des coussins d’appui et de contre-appuiainsi que la création de zones de dégagement, favorise ladérotation translation.PROTOCOLE D’UTILISATIONLa réalisation théorique de l’appareillage est de 4 heuresenviron. Le port est de 23 h/24.II est nécessaire de renouveler l’appareillage tous les 9 à 12mois.INDICATIONScolioses lombaires avec hyper lordose.PRESCRIPTIONOrthèse modulaire de Boston pour scoliose lombaire5.1.4.2 SPONDYLOLISTHESISmonocoqueMODE D’ACTIONII agit par une diminution des pressions au niveau de lacharnière lombo-sacrée et la restauration d’une statiquesatisfaisante du rachis lombaire.PROTOCOLE D’UTILISATIONChez l’enfant en période de croissance, le port peut être :-permanent 23h/24 en cas d’une instabilité douloureuse-le plus souvent nocturne et pendant 2 heures après lapratique des sportsUne radiographie dynamique en hyper-flexion et hyperextensionpermet de déterminer la position de réduction duspondylolisthésis. Si la lordose corrigée réduit le glissement,on aura recours au protocole diurne afin de limiter l’hyperlordose liée à la position debout. Si l’hyper lordose réduitle glissement, on aura recours au port permanent, et lemoulage sera réalisé en position debout et en lordosemoyenne. Dans tous les cas, un essai plâtré préalable estnécessaire pour tester radiologiquement l’efficacité de lacontention et pour apprécier l’action antalgique motivantle plus souvent le traitement.Chez l’adulte, le protocole est identique à celui deslombalgies.INDICATIONSChez l’enfant en période de croissance pubertaire, lorsqu’ilexiste des douleurs, ou des troubles statiques du rachislombaire. Chez l’adulte en cas de lombalgies rebelles auxthérapeutiques classiques.PRESCRIPTIONLombostat polyéthylène monocoque pour spondylolisthésis,partie postérieure T7-S2, partie antérieure maintenant lesauvents chondrocostaux. Moulage en lordose physiologique(mains croisées derrière la nuque et jambes tendues).En cas de verticalisation du sacrum (spondyloptose),la valve postérieure descendra jusqu’en S1 pour éviterl’accentuation du défaut.CRITERES DE SURVEILLANCECliniquement, soulagement des douleurs, radiologiquement,on surveille la stabilisation du glissement de la lordosede l’inclinaison de la base sacrée sur l’horizontale et de laversion pelvienne.5.2 -RACHIS THORACIQUE5.2.1 CONTENTION5.2.1.1 FRACTURESVoir 5.1.15.2.1.2 DORSALGIES D’ORIGINE VERTEBRALEDESCRIPTIONLe lombostat utilisé actuellement est polyéthylèneDESCRIPTIONL’orthèse sera en polyéthylène bivalves emboîtées. La valvepostérieure englobera largement la zone douloureuse et l’onréalisera une fenêtre au niveau lombaire. La valve antérieureAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 18comporte un appui sterno-claviculaire large.MODE D’ACTIONL’orthèse immobilise larégion douloureuse, favorisela décontraction musculaire.P R O T O C O L ED’UTILISATIONL’orthèse fait toujours suite àun essai plâtré qui doit fairela preuve de l’efficacité del’immobilisation.L’orthèse sera portéependant 6 mois au moins4 heures par jour puis l’ondébutera l’ablation progressive. Il est préférable d’agir plusefficacement avec une orthèse rigide et contraignante afind’éviter l’accoutumance et l’atrophie musculaire. L’orthèsedoit permettre de rompre un cercle vicieux et ne constitueen aucun cas une solution définitive.INDICATIONSL’orientation vers le traitement orthopédique ne s’effectuequ’après échec des thérapeutiques antalgiques habituelles.PRESCRIPTIONOrthèse polyéthylène bivalves emboîtées pour thoracalgies,valve postérieure T6-L1-S3, , valve antérieure avec appuisterno-claviculaire.5.2.2 RACHIS THORACIQUE CORRECTION5.2.2.1 Scoliose thoracique5.2.2.1.a ORTHESE DE MILWAUKEEDESCRIPTIONElle comprend :* Une ceinture pelviennesymétrique, descendantlatéralement jusqu’autrochanter. En arrière lapartie inférieure est à 2travers de doigts du siégeen position assise pourmaintenir le bassin endélordose. Elle remontesur l’abdomen jusqu’àl’appendice xiphoïde, ellemaintient les fausses côtespour éviter les ailerons deSIGAUD.* 2 mâts postérieurset un mât antérieurmétalliques, très près ducorps.* Une armature cervicale où se branchent en avant un appuisous mandibulaire hyoïdien, et en arrière un appui sousoccipital incliné à 30 sur l’horizontale.* Des pelotes gibbeuses latérales au niveau thoracique etpara vertébrales au niveau lombaire.L’orthèse est réalisée après moulage en position deboutdélordosée, mains appuyées en avant sur une table, bustelégèrement penché en avant. Les deux mains modèlent,l’une, l’appui lombaire, l’autre l’appui sus-ischiatiqueopposé.MODE D’ACTIONL’effet correcteur est assuré essentiellement dans le sens axialet transversal. L’enfant doit chercher à s’extraire de l’orthèsedans le sens longitudinal et à fuir les appuis gibbositaireslatéralement. Il doit agir comme un rappel à l’ordrepermanent. La nuit les contraintes au niveau des mâtsrestent importantes, ce qui explique la possibilité d’uneaction par un port nocturne de l’orthèse.PROTOCOLE D’UTILISATION3 protocoles sont utilisés en fonction de l’évolutivité de lascoliose :- port permanent 23 h/24- port extra-scolaire 16h/24- port nocturne 10h/24L’orthèse doit être contrôlée tous les 6 mois (4 mois enpériode de croissance pubertaire rapide). Les mâts sontréglés en hauteur de manière à ce qu’il reste 2 travers dedoigts libres sous le menton. Les pelotes gibbeuses serontégalement repositionnées.INDICATIONSCette orthèse est indispensable avant la poussée decroissance pubertaire, elle évite en effet, les déformationsthoraciques et est compatible avec une scolarité en primaire(utilisation d’un pupitre dans la même classe).PRESCRIPTIONOrthèse de Milwaukee pour scoliose thoracique droite,lombaire gauche, moulage en délordose simple.CRITERES D’EFFICACITEStabilité angulaire de la scoliose et morphologique de lagibbosité.5.2.2.1.b ORTHESE POLYVALVES LYONNAISEDESCRIPTIONL’orthèse est réalisée enplexi-dur, elle comprend :* Une assise pelvienneformée par 2 coqueslatérales soulignant lescrêtes iliaques afin defaciliter l’équilibre del’orthèse.Des valves d’appuidorsales et lombaires, ellessont articulées au mâtpostérieur et fixées au mâtAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 19antérieur. La valve d’appui thoracique s’appuie sur la facepostéro-latérale des côtes correspondant aux vertèbres dela courbure majeure. Dans la région lombaire, la valved’appui s’applique postérieurement. La valve de contreappuiaxillaIre est localisée en regard des 4° et 5° cotes. Unepelote feutrée est apposée au plexi-dur.* La butée d’équilibration sous-axillaire maintientl’équilibre horizontal des épaules lorsque la valve dorsaleest volontairement courte vers le haut pour faciliter latranslation.* La valve antérieure est localisée sur les auvents chondrocostaux et l’appendice xiphoïde. Elle peut être asymétriqueprédominant sur la contre gibbosité thoraciqueantérieure. Elle maintient l’abdomen qui peut être sangléélastiquement.* L’appui manubrial en forme de trèfle, ne doit pas limiterle jeu des clavicules et des côtes.* Les mâts sont en duralumin. Le mât antérieur s’appuie enbas et en avant sur les 2 coques pelviennes latérales, en hautsur la butée manubriale.MODE D’ACTIONL’orthèse agit dans les 3 plans :* extension réalisée entre l’assise pelvienne etla région sous-axillaire.* translation latérale enl’absence de chevauchementdes valves d’appui.* dérotation par l’action sur leversant interne de la gibbositéet la valve chondro-costoabdominaleantérieure.PROTOCOLE D’UTILISATIONPort 23h/24 pour les courbures les plus importantesINDICATIONSScolioses après la croissance pubertaire rapide, lorsque l’onsouhaite éviter les inconvénients psychologiques de la têtièrede Milwaukee, ou favoriser le modelage de la gibbosité.CRITERES D’EFFICACITEStabilité angulaire, modelage morphologique de la gibbosité,équilibre du rachis, conservation de la capacité vitale.5.2.2.1.c Orthèse monocoque non réglableDESCRIPTIONL’orthèse est monocoque soitpolypropylène soit polyéthylène. Ellecomporte des coussins correcteurs enmousse de plastazote collée.Les corrections sur le positif sontimportantes et complexes avecrecharge des convexités de 3 à 4 cmet décharge identique des concavitésformant des zones d’expansion.MODE D’ACTIONL’orthèse est correctrice par plusieurs couples 3 pointsrépartis en 2 lignes de maintien pelvienne et scapulairecorrespondant aux lignes neutres du tronc entre lesquellesse produisent les déformations à corriger.INDICATIONSEssentiellement en fin de croissance staturale.5.2.2.2 RACHIS THORACIQUE CORRECTIONCYPHOSE5.2.2.2.a ORTHESE LYONNAISE DE CORRECTIONDES CYPHOSESDESCRIPTIONOrthèse bivalve en plexi-dur s’étendant du grandtrochanter au manubrium sternal en avant et jusqu’à l’apexde la cyphose en arrière. Elle réalise simultanément unecorrection de la lordose et de la cyphose.LA VALVE ANTERIEURE prend appui sur la paroiabdominale et au niveau du manubrium sternal si l’apexde la cyphose se situe en dessous de T6. Le niveau peutêtre mentonnier si l’apex se situe au dessus formescongénitales).LA VALVE POSTERIEURE prend appui sur la partieinférieure du sacrum et sur le versant inferieur de l’apex dela cyphose.Les 2 valves forment dans leur partie inférieure une assisepelvienne moulant les crêtes iliaques, descendant en avantjusqu’au bord inférieur du pubis, latéralement jusqu’audessus des trochanters et en arrière jusqu’au sommet du pliinterfessier .Les 2 valves sont assemblées latéralement par des verlcroset à la partie supérieure par une barrette rigide réglable. Lapeau est protégée latéralement par une souslaçure en cuir ouplastique souple.La valve postérieure peut comprendre une large fenêtrelombaire. Au sommet, la valve remonte entre les omoplates,et une pelote d’appui dorsal capitonnée de mousse plastiqueest fixée par collage. De même, à la parue inférieure, unepelote est fixée au niveau du sacrum.La valve antérieure peut être renforcée au niveau sternalAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 20par un montant en duralumin. A l’extrémité supérieure dumontant est fixée une pelote de contre-appui sternal quirejette en arrière le manubrium sternal lors de l’expansionrespiratoire.Lorsqu’il n’existe pas de risque de hernie pelvienne, la valveantérieure est découpée suffisamment haut pour ne pasgêner la flexion de la cuisse en position assise.MODE D’ACTIONL’orthèse vise à maintenir la réduction de la cyphoseobtenue soit par des plâtres, soit par un traitementchirurgical. Elle doit être un rappel à l’ordre permettant unajustement proprioceptif permanent avec esquive de l’appuimanubrial.INDICATIONS* Traitement non chirurgical des cyphoses de l’adolescent.L’indication de choix est la cyphose par dystrophierachidienne de croissance, elle assure en effet, une correctionet une décharge des murs antérieurs des corps vertébraux* Traitement non chirurgical des cyphoses de l’adulte.Il peut s’agir de cyphoses évolutives comme celles de laspondylarthrite ankylosante ou de cyphoses douloureuses.* Traitement chirurgical de la cyphose. L’orthèse prend lerelais du plâtre de contention post-opératoire pour unedurée complémentaire de 6 à 12 mois.DEFINITION DES CRITERES D’EFFICACITE-Maintien le plus complet possible de la correctionangulaire obtenue par les plâtres successifs ou par letraitementchirurgical. Laradiographie de référence étant le rachis debout de profil àla sortie du plâtre.-Stabilité angulaire pendant la durée de port de l’orthèse.-Maintien de la capacité vitale.Les meilleurs résultats sont obtenus pour des courburesdont l’angulation est inférieure à 60°, dont la réductibilitéest supérieure à 30% et dont la soudure des listels n’est pasencore amorcée (stade 3).5.2.2.2.b ORTHESE CERVICO-DORSALEREDRESSE-DOS DLM 76dans le plan sagittal.Elle se compose d’une plaque dorsale en plexidur surlaquelle se fixent 2 sangles passant au devant des épaules, unmât supportant un collier de rappel et une sangle passantsous l’auvent costal.INDICATIONC’est une orthèse de correction d’une cyphose idiopathiquesouple, sans lordose sous-jacente excessive.MODE D’ACTIONLes sangles passent devant les épaules en corrigeantl’enroulement de la ceinture scapulaire. Elles agissent defaçon dynamique sur les muscles inter-scapulaires. Lasangle inférieure par sa position et son serrage provoqueune délordose tandis que le collier controle la projectionantérieure de la colonne cervicale.MODE D’EMPLOICette orthèse peut se porter directement sur la peau ou surun maillot de corps.La durée de port sera progressive au cours des 15 premiersjours et l’appareil pourra être temporairement abandonnépour la pratique du sport.L’orthèse n’est pas portée la nuit.5.3 RACHIS CERVICAL* LES COLLIERS ARTISANAUX+ LA SERVIETTE EPONGEpliée dans le sens de la longueur sur une hauteur claviculementonsera enroulée comme un col officier ou croiséesous le menton. Elle sera stabilisée par une bande cohésiveCOHEBAN ou GRIFLEX+ SHANTZ : LE JOURNAL PLIE et ENVELOPPE dansune serviette sera plus rigide. La bande journal est assouplieet enroulée sans pliure.* LES COLLIERS DISPONIBLES EN PHARMACIEIls sont remboursables par les assurances. Ils ne nécessitentpas d’entente préalable.BUT : limitation partielle des mouvements cervicaux(micro mouvements dans les 3 plans) PRINCIPE : prised’appui sur la base du cou et sous les régions mentonnièresou occipitales.-> LES COLLIERS DE SOUTIEN LEGERDESCRIPTIONC’est une orthèse de correction de la déviation du rachisCe sont les colliers souples :Ils diminuent-la flexion-extension de 20 %-la latéro-flexion de 5 %-la rotation de 10 %-CAMP 6A01 en caoutchouc cellulaire.Tour de cou 30 ou 40 cm2 hauteurs 7,5 et 10 cmAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 21-CAMP 6A02 convertible en mousserecouverte de jersey, avec renfort en polyéthylèneamovible.Hauteur de 10 cm-HALLAM MS 50 FLEXOL en mousse3 taillessmall : tour de cou 24/30 cm, hauteur 7 cmMedium: tour de cou 33/39 cm, hauteur 9cmLarge: tour de cou 38/44 cm, hauteur 11 cm.-MAFFRA en mousse recouvert de jersey.3 tailles.-SIMlLIA en mousse recouvert de jersey3 tailles-GIBAUD-> LES COLLIERS DE SOUTIEN MOYENOn distingue les colliers non réglables (CI52)et les colliersréglables (C56)C152Ce sont les colliersrenforcés parune armature enpolyéthylène, nonréglables en hauteur.-HALLAM MS 45 POLYFLEX :3 tailles identiques auMS 50-CAMP 6AI0 ou collier THOMAS existe en 2 taillesCertains colliers peuventêtre réalisés sur mesureC156Les colliers sont rigidesen polyéthylène réglableen hauteur par velcroavant la pose.Ils limitentla flexion-extension de 60 % l’inclinaison latérale de 50 %les rotations de 50 %-CAMP 6A203 tailles de tour de cou :petit: 30/37moyen: 35/42large: 40 et plusLa hauteur est réglable de 7,5 à 14 cm. -HALLAM MS30VARICOL3 taillespetit: 28/34moyen: 33/39large: 38/44La hauteur est réglable de 8,2 à 10,5 cm-SECO C1566 tailles dont une pour enfant-GIBAUD , réglable en hauteur par vis-SECO avec soutien du menton (C157)à hauteur réglable5 tailles-> LES COLLIERS DE SOUTIEN RENFORCE (C146)C’est un collier rigide en polyéthylène réglable en hauteuraprès la pose réglable par molette.-HALLAM MS 3 AIRFLOW9 tailles de tour de cou, 3 hauteursréglablesA de 8,2 à 10,5 cmB de 10,2 à 12 cmC de 10,8 à 13 cmon peut adjoindre unementonnière.-> LES MINI-MINERVES ou SOUTIEN RENFORCEC159avec mentonnière et appui occipital réglable, dans certainscas, appui sternal réglable.Ils limitent la flexion-extensionà 80 % l’inflexion latérale à 70%, la rotation à 60 %.-MINI MINER VE SECO3 tailles-MINI MINERVE CAMP3 tailles-CAMP 6A40 ou collier dePHILADELPHIE semi rigideavec fermeture velcro sur les 2 côtés 3 tailles3 hauteursINDICATIONS-> TRAUMATISMES CERVICAUX- entorses bénignes: collier de soutien moyen- entorse grave sans fracture: collier de soutien renforcé- fracture sans déplacement: mini-minerve-> TORTICOLIS AIGU- collier de soutien léger->CERVICALGIES RECIDIVANTES ISOLEES- collier de soutien moyen-> NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE-collier de soutien renforcéAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 22Les magasins ou Centres d’Orthopédie proposent lesmêmes colliers. Il est indispensable que les pharmaciensprocèdent aux mêmes réglages et essayages.-> MINERVEBUT: immobiliser la tête etsoulager le rachis cervicalPRINCIPE: réduit la flexionet la rotation du rachiscervical lors de ses lésionstraumatiques, rhumatismaleset musculaires.TYPEST .R. 25 : minerve à basethoracique formant unegaine bivalve prenant appuisur la partie supérieure dela cage thoracique avecfermeture sous axillaire. Lapartie inférieure atteint lapointe des omoplates.T.R. 24 : minerve necomprenant pas de fermeturesous-axillaire, elle atteint l’épine de l’omoplateT.R. 23 : minerve prenant appui sur la base du cou et lesrégions sus-scapulaires, est en fait un collier.Minerve à ridoirs : les minerves à grande base thoraciqueet scapulo-thoracique peuvent se réaliser en solidarisantrespectivement l’appui sous-occipital et l’appui sousmentonniersur base posterieure et antérieure par unsyslème de ridoirs. 2 vérins postérieurs et 2 vérins antérieursréunissant les appuis pré-stemal et inter scapulaire à lamentonnière et à la têtière. Les avantages sont la possibilitéde réglage de l’orientation du rachis dans le plan sagittal, etla faculté de laisser le cou libre pour faciliter les soins postopératoireset la résorption de l’oedème.DESCRIPTIONL’orthèse est composée d’une valve postérieure couvrantl’épine de l’omoplate et remontant sur l’occiput et d’unevalve antérieure prenant un appui sous-mentonnier etthoracique.Elle est réalisée en plexidur ou en polyéthylène, la fixationest assurée par 4 fermetures velcro : 2 sus-scapulaires et 2cervicales.Parfois, l’appui occipitomentonnierest remplacé par unappui frontal dégageant le mentonet s’opposant aux mouvementsde rotation de la tête. (torticoliscongénital)INDICATIONS- fractures et luxations cervicalescontentiontemporaire après réductionorthopédique- pott cervical ou cervico-dorsal haut immobilisationpendant la période postopératoire- polyarthrite rhumatoïde (luxation atloïdo-axoïdlenne)immobilisation pendant la période inflammatoire- tumeurs osseuses- spondylites infectieuses- cervicarthroses avec névralgie cervico-brachialeREALISATIONThermoformage réalisé sur positif plâtré talqué ou siliconé.UTILISATlONLa minerve peut être portée jour et nuit. Il est nécessaire demettre un jersey tubulaire changé quotidiennement entre leplastique et la peau pour éviter l’irritation cutanée.REEDUCATIONBUT : Eviter l’atrophie musculaire et l’enraidissement durachis et des épaules en phase d’immobilisation stricte.MOYENSContractions statiques isométriques de courte durée,répétées toutes les heures pendant quelques dizaines desecondes. Le sujet prend appul sur les différents segmentsde sa minerve pour contracter successivement :les fléchisseurs en appuyant sur le menton vers le basles extenseurs du cou en poussant sur la région occipitaleles muscles latéraux en cherchant à incliner latéralementle rachis en appuyant sur les régions temporales de laminerveles rotateurs en cherchant à tourner le cou dans les deuxsens.VI- METHODES D’EVALUATION DESAPPAREILLAGES DU RACHIS6.1 CLINIQUEMENT EN ORTHESEEn position debout, pieds joints et regard horizontal, onvérifie l’équilibre frontal : l’axe occipital matérialisé parle fil à plomb doit passer par le pli interfessier et l’équilibresagittal avec alignement de la ligne Tragus- Acromion-Trochanter- Malléoles. Les mâts sont verticaux et galbésphysiologiquement dans le plan sagittal.En position assise, cuisses et jambes à 90°, la partie inférieuredu corset doit être située en moyenne à 5 cm de l’assise et enavant, le pli inguinal dégagé. L’orthèse descendra plus basen arrière si l’on souhaite une rétroversion pelvienne.En décubitus, la partie antérieure du corset doit être régléede manière à affleurer le tronc, l’autoblocage s’effectuantautomatiquement en position debout.Dans tous les cas, la poitrine sera dégagée.Appateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy

UNIVERSITE Claude bernard LYON I Faculté de Pharmacie page 23La restriction de la capacité vitale au spiromètre seraau maximum de 20 % au dépens du volume de réserveinspiratoire. Pour certains patients neurologiques, il faudrase contenter de maintenir les auvents chondro-costaux parune sangle élastique.Les bords du plastique doivent être arrondis, les plaquesperforées de l’intérieur vers l’extérieur.Les Epines Iliaques Antéro- Supérieures sont une zonesensible, le plastique peut être cloqué à ce niveau, mais ilfaut surtout éviter une extension lombaire excessive lors dela réalisation du moulage.6.2 SANS ORTHESEUne rougeur au niveau des zones d’appui est normale, elledoit disparaître après 1/2 heure.L’allergie au plastique est exceptionnelle, toutefois il fautinsister sur le lavage au savon neutre du maillot de coton àmanches courtes porté à l’envers sous l’orthèse et qui doitêtre changé tous les jours.Par sécurité, il est souhaitable que la vaccinationantitétanique soit à jour.Un contrôle clinique et orthétique est souhaitable tous les 3mois en période de croissance, tous les ans à l’âge adulte.6.3 RADIOLOGIQUEMENT+ PROTOCOLES DE PORT DE L’ORTHESEPermanent (23h/24) : l’orthèse est enlevée uniquementune heure pour la toilette.Diurne (16h/24) : assurant une protection rachis en charge.Habituellement en position assise scolaire et la nuitDiurne (14h/24) : Habituellement extra-scolaire4 heures par jour : c’est le protocole habituel du traitementorthopédique de la lombalgie.2 heures après le sport et la nuit. (protocolespondylolisthésis)Nocturne : lorsque l’on cherche à corriger une posture.(ajustement ligamentaire) ou qu’un dispositif «anti-gravité»n’est pas nécessaire.Après la période de contention, l’orthèse serasystématiquement remise en place pour les travaux difficileset en cas de récidive des douleurs, après un bain chaud de15 minutes.+ PROTOCOLES D’ABLATION DE L’ORTHESEL’ablation de l’orthèse est progressive : 2 heures par jourtous les 15 jours.- 6 - TRAITEMENTS ASSOCIESLa kinésithérapie fait partie intégrante du traitementorthopédique.PRINCIPES DE LA KINESITHERAPIEContrôle des équilibres frontaux (axe occipital), sagittaux(ligne Tragus-Acromion- Trochanter-Malléoles et horizontaux(bassin et épaules). A s s o u p l i s s e m e n tet musculationparavertébrale en autoélongationaxiale active.Les orthèses sont radio-transparentes et permettentl’évaluation exacte de la qualité de la contention et lasurveillance de la pathologie initiale à l’exclusion de latraumatologie. l’objectif est d’obtenir une immobilisationcomparable à la réduction en corset plâtré.Développement descompensations au niveaudes membres inférieursavec apprentissageautomatique duverrouillage lombaire etdes bases de l’économieAppateillage du Rachis : Dr JC de Mauroy