Le sevrage de la ventilation mécanique chez un malade difficile A ...

Subramanian, B. (1999). Redefining Market Boundaries in a Borderless World: Implications forDeveloping Economies. Business Journal, 15 (1), 22-23.Subramanian, B. (1999). Transferability of Best Practices for Global Competitive Advantage.Journal of Global Competitiveness, 7 (1), 331=339.Raval, D. & Subramanin, B. (1997). Product Cycle and International Product Life Cycle:Economic and Marketing Perspectives. Business Journal, 12 (1-2), 48-51.Raval, D. & Subramanian, B. (1997). Product Life Cycle And International Product Life Cycle.Business Journal, 12 (1&2), 48-51.Raval, D. & Subramanian, B. (1996). Strategic Alliances for Re-entry into Abandoned Market: ACase Study of Coca-Cola in India. Journal of Global Competitiveness, 4 (1), 142-150..Refereed ProceedingsFull PaperSubramanian, B. (2005). Trust and Mistrust in Global Social Marketing. 21st Annual ResearchForum, University of District of Columbia.Subramanian, B. (2003). Managing Global Social Marketing Programs: The Role of Trust. 2003NEBAA International Conference, Hartford, CT, NEBAA, 27-29.Subramanian, B. (2002). Trust and Global Interactive Marketing. 2002 Academy of MarketingAnnual Conference, Academy of Marketing, Nottingham, England.Subramanian, B. (2002). Donor Burnout in Social Marketing: Causes, Stages and Responses.2002 NEBAA International Conference Volume, New England Business AdministrationAssociation, 86-88.Subramanian, B. (2002). Issues in Digital Disintermediation in Consumer Markets. 2002 NEBAAInternational Conference Volume, New England Business Administration Association, 136-138.Subramanian, B. (2001). Issues in designing Culture driven MNC Organization Structure. 2001NEBAA International Conference, 23-26.Subramanian, B. (2001). Multinational Enterprise Risk Management and SupranationalOrganizations. 2001 NEBAA International Conference (1), NEBAA, 17-19.Subramanian, B. (2000). Impact of UCITA on Institutions of Higher Education: A preliminaryAssessment. 2000 New England Business Administration Association International Conference,New England Business Administration Association, 240-242.Subramanian, B. (1996). Role of Marketing in South Asian Economies in Transition. NewEngland Business Administration Association International Conference, NEBAA, 36-38.Raval, D. & Subramanian, B. (1996). Strategic Options for Market Linkages with The Third Worldfor Historically Black Colleges and Universities. American Marketing Association Symposium forthe Marketing of Higher Education, American Marketing Association, 43-47.Raval, D. & Subramanian, B. (1995). Quality Leadership for Global Competitiveness. NewEngland Business Administration Association International Conference, NEBAA, 12-14.Non-Refereed ArticlesRaval, D. & Subramanian, B. (1996). Managing Cultural Differences: Transfer of ExperienceStrategy for Multinationals. --- Petition removed ---, 5 (9), 39-42.Book ChaptersRefereedSubramanian, B. (1998). "International Benchmarking Issues: A Cross-cultural Perspective",Managing Economic Liberalisation in South Asia, (pp. 626-633). New Delhi, India: MacMillanIndia Limited.

Quand sevrer ?

Hospital de la SantaCreu i Sant Pau,Universitat Autònoma deBarcelona, SpainEtude prospective32-mois55 patientsintubation >48 hrsP < 0,01Sous-estimation des possibilités d’extubation

Considérations de «sevrage possible», plutôt que critères strictsJugement cliniqueMesures objectivesStabilité cliniqueOxygénation adéquateFonction pulmonaire adéquateActivité mentaleJ-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 (modifié)

Comment sevrer?

P

prospective,randomized,multicenter studymechanical ventilationfor more than 48 hp = 0.14percentage of failingtrial withT-tube higher(22 versus 14%;p = 0.03)

Test de respiration spontané• Pas de différence entre le Tube en T et VS AI (5-8cmH 2 0/) ou CPAPKollef MH et al. Crit Care Med 1997;25:567–574, Matic I, Majeric-Kogler V.Croat Med J2004;45:162–166, Jones DP, Byrne P, Morgan C, Fraser I, Hyland R. Chest 1991;100:1655–1659• Le test de respiration spontané de 30 Min. est suffisantEsteban A, Alia I, Tobin MJ, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512–518, Yang KL,Tobin MJ. A. N Engl J Med 1991;324:1445–1450, Perren A et al. N.Intensive Care Med2002;28:1058–1063• PEEP

Critères d’échec test derespiration spontanéJugement clinique etindices subjectifsAgitation et anxiétéEtat neurologiqueTranspirationCyanoseMuscles respiratoire accessoiresDyspnéeMesures objectivesJ-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 (modifié)

Protocoles de sevrage

Standardisation de la procédure de sevragesouhaitableRéanimateurs sous estiment la faisabilité de sevrageDiminution• du temps de la VM,• Nombre d’auto-extubations,• incidence de trachéotomie,• coût,• incidence de ré intubation• Kollef MH et al. Crit Care Med 1997;25, Vitacca M et al. Am J Respir Crit CareMed 2001;164, Tonnelier JM, Crit Care 2005;9:R83–R89 etc…• pneumonies sous respirateurs et mortalitéDries DJ et al. Protocol-driven ventilator weaning reduces use of mechanicalventilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia. JTrauma 2004;56:943–951

Tonnelier JM, et al. Impact of a nurses' protocol-directed weaningprocedure on outcomes in patients undergoing mechanicalventilation for longer than 48 hours: a prospective cohortstudy with a matched historical control group. Crit Care2005;9:R83–R89-104 Patients, ventilé plus de48h-comparaison avec1:1matched groupehistorique (1999-2001)

SRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique

Sevrage difficile

Incidence du sevrage avec ousans succès?J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Classification des patientsselon la procédure du sevrageSevrage facile Groupe 1Sevrage difficile Groupe 2Sevrage prolongé Groupe 3J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007, modifié

• EPIDEMIOLOGIE:• Groupe 1 représente 69 %, ICU mortalité:5%, mortalité à l’hôpital: 12%• Groupe 2 et 3 ICU mortalité: 25%• Groupe 3 représente 15%; 89% sevré (resteventilation au long cours)J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007• MANAGEMENT:• Unités spécialisées de sevrage peuvent êtrerentable, mais guidelines sont nécessaires• VNI à domicile peut être une solution• Trachéostomie utilisée fréquemmentJ-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ». Eur Respir J 2007

Critères prédictifs de l’échec del’extubation• Enfant, sexe féminin• Pathologie Centrale• Trouble de la déglutition• Encombrement bronchique• Toux inefficace• Obstacle laryngo-trachéalSRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique

Critères généraux prédictifs deSevrage difficile• Liés au Terrain:-BPCO sous-jacente-Maladie Neuromusculaire-Insuffisance Cardiaque Gauche-Coronaropathie• Liés à l’épisode aigu:-Durée de la Ventilation Mécanique-Score de Gravité initial élevé-Anxiété et environnementpsychologique défavorableSRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique

Pathophysiologie du sevrage difficileCauses respiratoiresCauses cardiaquesCauses neuromusculairesCauses neuropsychologiquesCauses métaboliquesNutritionAnémieJ-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 (modifié)

Causes cardiaques

Patients avec cardiopathiePassage de la VM à la VS :– du travail des muscles respiratoires– inversion du régime de pression intra thoraciqueavec augmentation pré charge (preload) etpost charge (afterload), consommation O2 – augmentation de pression de remplissage– hypertonie sympathique-- Augmentation de travail des muscles respiratoires:• de la demande globale en O2• du travail myocardique• risque d’ischémie myocardique• redistribution du débit cardiaque• risque d’hypoperfusion d’organes critiquesSevrage = Epreuve d’Effort

• En cas de sevrage difficile, l’état cardiaquedevra être évalué par ETT et/ou KT droit• Réduction de la volémie (diurétiques) et desrésistances vasculaires (vasodilatateurs) estthéoriquement préférable à la stimulation del’inotropisme• Procedure de sevrage doit être progressiveSRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécaniqueRôle du BNP?Evaluation par Echographie Cardiaque:pression remplissage du VG lors de l’épreuve de VS

Causes Neurologiqueset Psychiatriques

Patients avec maladiesneurologiquesSevrage difficile: 41%Pathologies cérébrales:• Sevrage qu’en absence HTC• Recours plus fréquent à la trachéotomieMaladies neuromusculairesSRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique

• Neuromyopathies de réanimationFDR: MODS, durée de séjour en réanimation et VM,corticoides, curares? Réanimation 2004, Vol 13• Myasthénies• SEP• SLAproblème éthique: discussion avec le patient pourpoursuivre ou non la VM difficile si maladieméconnue ou patient non informé du pronostic…TRS au moins 12hRecours à la VNI ou trachéotomie à discuterSRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique

Causes psychiatriques• Agitation majeure avec sédation obligatoire– Délirium tremens– Sevrage toxic. ou des drogues sédatives– Sevrage tabagique peut potentialiser l’agitation• Attention à la douleur +++• Pathologie psychiatrique sous jacente• Trt : sevrage progressif de la neuro-sédationavec relais neuroleptiques +/- BZD• Reprise dès que possible ttt psychotropeadapté

CAUSESRESPIRATOIRES

• Œdème glotte– Fdr : femme, choc, obésité– Tests de fuite– Cochrane DATABASE Corticoides (tendance bene fit)Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.• Trachéomalacie– Souvent méconnue avant extubation• Sténose trachéale• Troubles de déglutition– Transitoire ou définitif– Causes– dépistage– Tt : trachéo +/- gastro ou jéjunostomie

Le Patient BPCOSevrage difficile 61%Causes multiples : fatigabilité musculaire,bronchospasme• Intérêt des Broncho-dilatateurs• Corticothérapie non évaluée en tant qu’aideau sevrage• La VNI peut être proposée en cas d’échec del’extubationSRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique

IRC restrictives• Paroi– Cyphose, scoliose– Traumatisme thoracique, volets costaux, sternal• Diminution compliance– Obésité– Syndrome d’hyper pression intra abdominaleTrachéo +/- VNI en relais de l’ extubationdiscutable

Sédation et Sommeil ?

NEJM, 2000; 342: 1471-1477•Randomisé, controllé•128 patients•Groupe interventionel: stopsédation 1/j jusqu’au réveil•Groupe de contrôle: stopsédation selon estimation dumédecin•Sédation: Midazolam,Morphine, PropofolUniversity of Chicago

Etude Randomisé336 patientsP = 0,02Groupe: TRS versusGroupe: interventionnel réveillé1/J + TRSMortalité 1 an: 44% versus 58%Couple VM SEDATION estINDISSOCIABLE

• Débuter le sevrage de la sédation sur des principesde « bon sens »• Lorsque la situation est contrôlée, voir résolue, il fautdiminuer progressivement puis arrêter la sédationanalgésie• Pathologies précises:SDRA: guérison de la maladie sous-jacente, PaO2 >/= 60mmHg avec FiO2

Qualité du sommeil• Sommeil physiologique différent de lasédation• Privation de sommeil entraine– une diminution de la résistance à l’effort desmuscles respiratoire– Agitation, confusion• Problématique d’adapter les paramètresventilatoire pour obtenir sommeilphysiologiqueB.CABELLO, Réanimation, 2007, 16, sommeil en réanimation

Quel mode de ventilationlors d’un sevragedifficile?

• VS-AI (PSV) ou Ventilation AssistéContrôlé (Assist-Control Ventilation) aprèséchec test de respiration spontané (groupe 2+3)• La VNI semble prometteur pour raccourcirle sevrage dans des sous-groupes[insuffisance respiratoire hypercapnique,spec. BPCO (Beta2/ Corticoides)]• VNI ou CPAP chez des patients à risque deré intubation ?J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007

Nouveaux modes deventilation• Automatic Tube compensation ( compensation de lafuite de pression non linéaire dans le tubeendotrachéal pdt. Le SBT)Haberthur C et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:973–979• Proportional assist ventilation (reponsephysiologique; COPD) Delaere S et al.Intensive Care Med2003;29:949–954• Servo-controlled ventilation (adaptation rapide auxchangements de besoins du patient, 2 formes:adaptive support ventilation, Smartcare)Petter AH et al. Anesth Analg 2003;97:1743–1750NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) ?

La place de la trachéotomieAvantages de la trachéotomie proposée:• Management des voies aériennes plus facile• Confortable pour le patient, communication• Réduction d’utilisation de sédation• Sevrage précoce, mécanique respiratoire facilité• Nutrition orale précoce• Réduction de trauma oropharyngéale• Prévention de pneumonie de respirateur ?Kurek et al. Crit Care Med 1997, Stauffer et al. Am J Med 1981, Kress Jpetal., Am J Respir Crit Care Med 2003, Davis K Jr et al. Arch Surg 1999

Effets adverses:• Déplacement• Hémorragie• Déglutition difficile• Sténose trachéale tardive• Augmentation de survie dépendante et durée deventilation• Effets sur mortalité ?Cox CE et al.Crit Care Med 2004, Frutos-Vivar F, Esteban A et al. Crit CareMed 2005;33:290–298, Kollef MH et al. Crit Care Med 1999

données inconsistants,Timing? (J2 – J15), que 8 randomisé!

Take home message• Catégorisation en 3 groupes de sevrage• Patients à risques bien défini• Considération du sevrage le plus tôt possible• Le TRS est le test de choix avec VS-AI ouTube en T pendant 30 minutes, à répéterplusieurs fois/j si nécessaire• Ventilation en VS-AI ou VACpour groupe 2 et 3• VNI peut être utilisée• Rechercher causes réversibles du sevragedifficile

MerciRien n'est plus proche du vrai que le fauxA. EINSTEIN