Le dépistage prénatal du syndrome de Down et d'autres ... - INESSS

Dépistage prénataldu syndromede Down et d’autresaneuploïdiesau premier trimestrede la grossesseRésuméAgence d’évaluation des technologies etdes modes d’intervention en santé

Le dépistage prénataldu syndromede Down et d’autresaneuploïdiesau premier trimestrede la grossesseRapport préparé pour l’AETMISpar Alicia FramarinMars 2003

Le contenu de cette publication a été rédigé et édité parl’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS).Ce document est également offert en format PDF sur le site Web de l’Agence.Pour se renseigner sur cette publication outoute autre activité de l’AETMIS, s’adresser à :Agence d’évaluation des technologies etdes modes d’intervention en santé2021, avenue Union, bureau 1040Montréal (Québec) H3A 2S9Téléphone : (514) 873-2563Télécopieur : (514) 873-1369Courriel : aetmis@aetmis.gouv.qc.cahttp ://www.aetmis.gouv.qc.caComment citer ce document :Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS).Le dépistage prénatal du syndrome de Down et d’autres aneuploïdies au premier trimestre de la grossesse.Rapport préparé par Alicia Framarin.(AETMIS 03-01). Montréal : AETMIS, 2003, xxi-84 p.Dépôt légalBibliothèque nationale du Québec, 2003Bibliothèque nationale du Canada, 2003ISBN 2-550-40841-1© Gouvernement du Québec, 2003La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée.IILE DÉPISTAGE PRÉNATAL DU SYNDROME DE DOWN ET D’AUTRES ANEUPLOÏDIESAU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

LA MISSIONL’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS)a pour mission de contribuer à améliorer le système de santé québécois et de participerà la mise en œuvre de la politique scientifique du gouvernement du Québec. Pour cefaire, l’Agence conseille et appuie le ministre de la Santé et des Services sociaux ainsique les décideurs du système de santé en matière d’évaluation des services et destechnologies de la santé. L’Agence émet des avis basés sur des rapports scientifiquesévaluant l’introduction, la diffusion et l’utilisation des technologies de la santé, incluantles aides techniques pour personnes handicapées, ainsi que les modalités de dispensationet d’organisation des services. Les évaluations tiennent compte de multiplesfacteurs dont l’efficacité, la sécurité et l’efficience ainsi que les impacts éthiques, sociaux,organisationnels et économiques.La DirectionD r Renaldo N. Battista,président du Conseil et directeur général,médecin épidémiologue, Université McGill,MontréalLe ConseilD r Jeffrey Barkun,professeur agrégé, Département de chirurgie,Faculté de médecine, Université McGill, etchirurgien, Hôpital Royal Victoria, CUSM,MontréalD r Marie-Dominique Beaulieu,médecin en médecine familiale, titulairede la Chaire Docteur Sadok Besrour enmédecine familiale, CHUM, et chercheur,Unité de recherche évaluative, PavillonNotre-Dame, CHUM, MontréalD r Suzanne Claveau,médecin en microbiologie-infectiologie,L’Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ,QuébecM. Roger Jacob,Ingénieur biomédical, chef du service dela construction, Régie régionale de la santéet des services sociaux de Montréal-Centre,MontréalD r Véronique Déry,médecin spécialiste en santé publique,directrice scientifiqueM. Jean-Marie R. Lance,économiste, conseiller scientifique principalM me Denise Leclerc,docteure en pharmacie, MontréalM me Louise Montreuil,directrice générale adjointe, Direction généraledes services à la population, ministère de laSanté et des Services sociaux, QuébecD r Jean-Marie Moutquin,médecin spécialiste en gynéco-obstétrique,directeur scientifique, Centre de rechercheclinique, CHUS, SherbrookeD r Réginald Nadeau,médecin spécialiste en cardiologie,Hôpital du Sacré-Cœur, MontréalM. Guy Rocher,sociologue, professeur titulaire, Département desociologie, et chercheur, Centre de recherche endroit public, Université de Montréal, MontréalM. Lee Soderstrom,économiste, professeur, Départementdes sciences économiques, UniversitéMcGill, MontréalLA MISSIONIII

AVANT-PROPOSLE DÉPISTAGE PRÉNATAL DU SYNDROME DE DOWN ET D’AUTRES ANEUPLOÏDIESAU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSEEn 1999, le Conseil d’évaluation des technologies de la santé (CETS), devenu par la suitel’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS), publiait unrapport d’évaluation des enjeux du dépistage et du diagnostic prénatals du syndrome de Down au deuxièmetrimestre de la grossesse. Ce rapport, préparé à la demande du ministère de la Santé et desServices sociaux, concluait, entre autres, que le dépistage prénatal sérique au deuxième trimestre est unesolution de rechange moins coûteuse et plus performante que le diagnostic par amniocentèse chez lesfemmes de 35 ans et plus, tout comme une option valable pour toutes les femmes enceintes, quel quesoit leur âge.Les progrès scientifiques et technologiques se sont succédés de façon très rapide dans le champdu dépistage prénatal du syndrome de Down et d’autres anomalies chromosomiques et ont entraîné deschangements de pratique au Québec. C’est la raison pour laquelle l’AETMIS a jugé nécessaire de s’interrogersur l’efficacité du dépistage prénatal au premier trimestre de la grossesse. Ce rapport d’évaluationaborde la question de l’efficacité du dépistage par marqueurs sériques et par échographie aupremier trimestre, et celle des différents enjeux de son implantation dans le contexte québécois.Selon l’AETMIS, bien que l’efficacité théorique du dépistage prénatal au premier trimestre dela grossesse soit satisfaisante, son efficacité réelle ou pratique reste à démontrer, comme l’indiquent lesnombreuses études publiées à cet égard. Par ailleurs, on mène actuellement des études qui comparentl’efficacité du dépistage au premier trimestre à celle du dépistage au deuxième trimestre. À efficacitéégale, les femmes enceintes préfèrent cependant le dépistage au premier trimestre, puisqu’il permet undiagnostic plus précoce. Dans ce rapport, on soulignera aussi l’importance de l’information à donneraux femmes afin qu’elles puissent prendre une décision éclairée.En conclusion, compte tenu des données disponibles, l’AETMIS ne recommande pas l’implantationdu dépistage prénatal au premier trimestre à large échelle au Québec. Cependant, l’Agenceconsidère qu’il faut en évaluer l’efficacité réelle, les coûts et les modalités d’implantation par le biais deprojets de recherche dans des milieux où un service de qualité peut être assuré.En diffusant cet avis, l’AETMIS souhaite apporter un éclairage optimal aux décideurs concernéspar cette problématique aux différents niveaux du réseau québécois de la santé.Renaldo N. BattistaPrésident-directeur généralAVANT-PROPOSV

REMERCIEMENTSCe rapport a été préparé à la demande de l’Agence d’évaluation des technologies et desmodes d’intervention en santé (AETMIS) par M me Alicia Framarin, M.D., M. Sc., chercheure consultante.L’Agence souhaite souligner la contribution de M me Julie Tranchemontagne et du D r Wilber Deck,chercheurs consultants de l’Agence, qui en ont lu et commenté les versions précédentes.L’Agence tient aussi à remercier les lecteurs externes qui, grâce à leurs nombreux commentaires,ont permis d’améliorer la qualité et le contenu de ce rapport.D r Ségolène AyméDirecteur de recherche, Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), ParisM me Lola CartierConseillère en génétique, Centre universitaire de santé McGill, MontréalD r Valérie DésiletsObstétricienne, directrice clinique, Programme de diagnostic prénatal, Université McGill, MontréalD r Jacques MasséMédecin biochimiste, Cité de la Santé de Laval, LavalD r Jacques L. MichaudMédecin généticien, Service de génétique médicale, Hôpital Sainte-Justine, MontréalVILE DÉPISTAGE PRÉNATAL DU SYNDROME DE DOWN ET D’AUTRES ANEUPLOÏDIESAU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

RÉSUMÉIntroductionLe syndrome de Down, ou trisomie 21, est laplus commune des anomalies chromosomiquesviables. La présentation clinique est variable, mais lephénotype est caractéristique et il s’accompagnedans tous les cas d’un certain degré de retard mental.Son incidence dans la population est de 1 cas pour770 naissances vivantes, soit 1,3 pour 1 000 naissancesvivantes. L’incidence augmente avec l’âge dela mère, graduellement jusqu’à l’âge de 35 ans, ettrès rapidement par la suite. Au Québec, commeailleurs dans le monde, on propose aux femmesenceintes âgées de 35 ans et plus une amniocentèsevisant à diagnostiquer le syndrome de Down et autresanomalies chromosomiques. Ce programme existedepuis 1976. Toutefois, bien que le risque de donnernaissance à un enfant atteint du syndrome de Downsoit plus élevé après 35 ans, les accouchements aprèscet âge étant moins nombreux, la plupart des enfantsatteints naissent de mères de moins de 35 ans. Deplus, l’amniocentèse est un examen effractif, quicomporte un risque de complications allant jusqu’à laperte iatrogène d’un fœtus non atteint. Dans le butd’améliorer la performance du dépistage et du diagnosticprénatals du syndrome de Down et d’autresaneuploïdies, c’est-à-dire des anomalies du nombrede chromosomes présents, et de réduire le nombred’amniocentèses, plusieurs techniques ont été misesau point. Certaines, comme le dépistage parmarqueurs sériques au deuxième trimestre de lagrossesse, sont d’usage courant dans plusieurs payset dans d’autres provinces canadiennes.Le Conseil d’évaluation des technologies de lasanté (CETS), devenu par la suite l’Agence d’évaluationdes technologies et des modes d’intervention ensanté (AETMIS), a publié en 1999 un rapport d’évaluationdes enjeux du dépistage et du diagnosticprénatals du syndrome de Down au deuxièmetrimestre de la grossesse [CETS, 1999]. Le rapport duCETS conclut que le diagnostic prénatal basé sur l’amniocentèseproposée aux femmes âgées de 35 ans etplus au moment de l’accouchement est coûteux et peuperformant comparativement aux possibilités offertespar le dépistage sérique chez la mère au deuxièmetrimestre. Le CETS analysait les enjeux éthiques dudépistage prénatal, et soulignait dans ses recommandationsque l’offre du dépistage et du diagnostic prénatalsdu syndrome de Down devait être assez souplepour pouvoir s’adapter aux nouveaux progrès scientifiqueset technologiques.D’après la littérature récente et les pratiquesactuellement en cours, le dépistage au premiertrimestre est une intervention adoptée dans différentspays. Au Québec, le dépistage prénatal du syndromede Down au premier trimestre est en train de serépandre, en l’absence de normes claires et demécanismes de contrôle de la qualité de la pratique.Ce document est une recension des documents scientifiquespubliés sur le dépistage prénatal du syndromede Down et d’autres aneuploïdies au premiertrimestre de la grossesse.Les marqueurs maternels sériques au premiertrimestreLes marqueurs maternels sériques dosés aupremier trimestre, combinés à l’âge maternel, pourraientdétecter entre 56 % et 67 % des cas de syndromede Down (61 % en moyenne), avec 5 % defaux positifs. Cette performance s’applique seulementaux grossesses à fœtus unique (grossesses uniques).Elle semble comparable à celle des marqueurs dudeuxième trimestre, bien que la majorité des étudesaient porté sur des femmes enceintes exposées à unrisque élevé et ne tiennent pas compte des pertesspontanées entre le premier et le deuxième trimestrede fœtus atteints du syndrome de Down. Une seuleRÉSUMÉVII

étude ayant comparé le dépistage maternel sériqueau premier trimestre à celui du deuxième semble indiquerque ce dernier serait supérieur. Ces résultatsdoivent être confirmés par des études de plus grandeenvergure, dont au moins deux sont en cours actuellement.À performance égale, le dépistage au premiertrimestre offre la possibilité d’un diagnostic plusprécoce et le désavantage d’un diagnostic inutile desyndrome de Down chez un pourcentage plus élevéde femmes. Dans ce dernier cas, en effet, la grossessese serait interrompue spontanément avant terme.L’échographie pratiquée au premier trimestreL’échographie pratiquée au premier trimestre,entre la 10 e et la 14 e semaine de grossesse, est destinéeà mesurer la clarté nucale, c’est-à-dire l’espacesous-cutané situé entre la peau et la colonne cervicaledu fœtus. Lorsqu’elle est ≥ 3mm (entre 2,5 et 4 mm,selon les études) ou qu’elle se situe au-delà du 95 e centilepour l’âge gestationnel, elle indique un risque élevéde syndrome de Down ou d’autres aneuploïdies. Letaux de détection moyen est de 69 % pour les étudesportant sur des populations à risque élevé, et de 66 %pour celles portant sur des populations mixtes ounon sélectionnées. Le taux de détection est de 80 %lorsqu’on évalue le risque à l’aide de la mesure de laclarté nucale combinée à l’âge maternel.Comme c’est le cas pour les marqueurssériques, ce taux pourrait être plus bas si on tenaitcompte de la prévalence du syndrome de Down àterme au lieu de la prévalence au premier trimestre.Les variations observées entre les études et entre lescentres traduisent probablement les difficultés rencontréesdans l’utilisation de la mesure de la clarté nucaleen dehors des centres tertiaires ou du contexte expérimental,en l’absence de programmes spécifiquesde formation et de surveillance des pratiques. Unemesure de la clarté nucale est obtenue dans 82 % à100 % des cas. Le taux de réussite de la techniqueéchographique est plus élevé lorsque le temps additionnelnécessaire à la mesure de la clarté nucale n’estpas limité; il l’est également dans les études où uneéchographie transvaginale fait suite à une mesureinsatisfaisante de la clarté nucale obtenue par voieabdominale; il est de 100 % lorsqu’on utilise une techniquepar voie vaginale en 3D. Le coefficient dereproductibilité se situe entre 0,22 mm et 1,04 mmparmi les études. Ces variations ont des conséquencesmajeures dans le calcul du risque.Afin d’améliorer l’efficacité réelle de lamesure de la clarté nucale, certaines conditionsdoivent être respectées. Elles sont résumées dans unarticle de Nicolaides et ses collègues, et ellescomprennent, entre autres : 1) une formation pratiqueappropriée des échographistes et l’audit de leurpratique; 2) la disponibilité d’un matériel de bonnequalité, muni de curseurs capables d’une précisionàla décimale près; 3) la mesure prise entre 11 et13 +6 jours semaines, lorsque le fœtus est en positionneutre; 4) le recours possible à la voie vaginalelorsque la mesure ne peut être obtenue par voieabdominale [Nicolaides et al., 2000].Une augmentation de la clarté nucale lorsquele caryotype est normal peut évoquer la présenced’autres malformations ou maladies fœtales, particulièrementde malformations cardiaques. Par ailleurs,le risque d’avortement spontané dans le cas de fœtusayant un caryotype normal augmente proportionnellementà l’augmentation de la clarté nucale.Le test combiné : combinaison des marqueurssériques et échographiques du premiertrimestreLes études menées sur l’utilisation de lacombinaison des marqueurs sériques et échographiquesau premier trimestre rapportent des taux deVIIILE DÉPISTAGE PRÉNATAL DU SYNDROME DE DOWN ET D’AUTRES ANEUPLOÏDIESAU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

détection se situant entre 70 % et 100 %. Toutefois, àde tels taux de détection, le test combiné ne permetpas de réduire le nombre de faux positifs. Deux étudesprospectives et multicentriques évaluant la performancecomparative du dépistage entre le test combinéeffectué au premier trimestre et les marqueurs sériquesdosés au deuxième trimestre sont actuellement encours aux États-Unis et en Europe.Le test intégré (premier et deuxième trimestres)Le test intégré (premier et deuxième trimestresde la grossesse), c’est-à-dire le dosage des marqueurssériques du premier trimestre et la mesure de la clarténucale, suivis du dosage des marqueurs sériques dudeuxième trimestre avec combinaison des risques,permettrait la détection de 85 % des cas de syndromede Down, avec moins de 1 % de résultats faux positifs.Ces résultats théoriques dérivent d’une modélisationmathématique, et n’ont jamais fait l’objet d’une évaluationclinique publiée effectuée sur une cohortede patientes. Puisqu’il inclut le dosage de l’alphafœtoprotéine(AFP), le test intégré permet également ledépistage des malformations ouvertes du tube neural.Hormis les performances techniques, il faut soulignerque le dépistage intégré dure généralement de deux àcinq semaines, ce qui correspond à une longue périodependant laquelle les femmes enceintes éprouvent beaucoupd’anxiété. En dévoilant les résultats au fur et àmesure, on peut résoudre le problème soulevé par cetteattente qui se prolonge. On peut ainsi, soit rassurerimmédiatement la future mère, soit interrompre plusprécocement la grossesse. Il faut cependant préciserque cette méthode séquentielle est moins précise; enparticulier, elle génère plus de faux positifs.Les autres méthodes en cours de développementLa fraction β-core de l’hormone gonadotrophinechorionique (hCG, ou human chorionicgonadotropin) et le taux d’œstriol urinaire ont étéétudiés en tant que marqueurs urinaires du deuxièmetrimestre de la grossesse. Le dosage urinaire del’hCG hyperglycolisée et de l’hCG totale entre la11 e et la 22 e semaine de grossesse permettrait untaux de détection de 79 % avec 5 % de faux positifs.L’avantage de ces tests résiderait dans leur capacitéd’être utilisés tant au premier qu’au deuxièmetrimestre de la grossesse. Cette méthode de dépistageest encore au stade expérimental.Une autre technique prometteuse, maisencore au stade expérimental, est la recherche decellules ou de l’ADN du fœtus dans le sang maternel.Cette technique permettrait non seulement le diagnosticprénatal des maladies fœtales, mais aussi ladétection de certaines maladies de la mère pendantla grossesse, comme la prééclampsie, ou, après lagrossesse, les maladies auto-immunes.Le point de vue des femmes concernant ledépistage du syndrome de DownLes données publiées révèlent que, lorsqu’ellesont le choix, la majorité des femmes préfèrent ledépistage au premier trimestre de la grossesse, puisquela période d’incertitude est plus courte et qu’il leur estpossible d’interrompre la grossesse plus précocement,avant que les mouvements fœtaux deviennent perceptibles,et avec moins de risques de complications. Lesrésultats faux positifs génèrent beaucoup d’anxiétéchez les femmes enceintes, et ils conduisent à unrecours accru aux techniques effractives de diagnostic,telles que l’amniocentèse, avec le risque de perteiatrogène d’un fœtus qui n’est pas atteint du syndromede Down. La multiplication des tests a également desrépercussions sur les coûts. Un résultat faux positif peutaffecter la décision de la femme de participer audépistage lors d’une grossesse ultérieure, et pourraitégalement conduire à des interruptions volontaires dela grossesse du fait que la femme ne comprend pasbien la signification du test.RÉSUMÉIX

Les résultats faux négatifs risquent d’avoirdes conséquences psychologiques chez les parents,lesquels pourraient également éprouver plus de difficultésà s’adapter au rôle parental, même plusieursannées après la naissance d’un enfant atteint.Toutefois, très peu d’études ont été menées sur lesujet. Par ailleurs, les résultats faux négatifs semblentminer la confiance du public envers le dépistage. Siles femmes sont nombreuses à accepter le dépistageprénatal du syndrome de Down, elles semblent insuffisammentrenseignées pour prendre une décisionéclairée quant à leur participation, au moment venu.Elles accordent cependant une importance fondamentaleà la qualité de ce type d’informations.Le point de vue des professionnels de la santéUne étude finlandaise signale que la plupartdes médecins, indépendamment de leur spécialité,croient que le dépistage sérique du syndrome deDown et le dépistage échographique des malformationsdoivent être proposés à toutes les femmesenceintes, afin de prévenir la naissance d’un enfanthandicapé ou d’offrir aux parents la possibilité demieux se préparer à la naissance d’un enfant atteint,et de réduire les coûts associés à la prise en chargedes personnes handicapées. Ces deux types dedépistage étaient déjà pratiqués en Finlande aumoment de l’enquête. Les répondants indiquent toutefoisque, à leur avis, ces dépistages comportent deuxdésavantages majeurs, à savoir l’angoisse que suscitentchez les femmes les résultats faux positifs et lapression qu’on exerce sur elles pour les inciter àavorter à un moment où la grossesse est déjàavancée, ce qui est éprouvant sur le plan affectif. Laplupart des répondants ne croient pas que ledépistage prénatal du syndrome de Down augmenteles attitudes négatives envers les personnes atteintes,mais, pour certains autres, il le pourrait. Les nouvellesmodalités de dépistage offrent l’avantage de l’accessibilité,d’une meilleure sélection des candidates àl’amniocentèse ainsi qu’une option additionnelle pourles femmes de 35 ans et plus, peu enclines à se soumettreà un test diagnostique effractif.Position des associations professionnelleset directives cliniquesL’American College of Obstetricians andGynecologists (ACOG) considérait, en 1999, que ledépistage prénatal des anomalies chromosomiques,cardiaques ou autres, au premier trimestre, en utilisantla mesure de la clarté nucale seule ou combinéeaux marqueurs sériques, bien que prometteur, resteencore au stade expérimental. D’une part, la techniquede mesure et la définition même de la clarténucale doivent être standardisées et, d’autre part, ilfaut attendre que des études viennent confirmer l’efficacitéréelle du dépistage avant d’en recommanderl’utilisation clinique systématique. À ce jour, cetteposition n’a pas été modifiée par l’ACOG. En 1999,le Comité de génétique de la Société des obstétricienset gynécologues du Canada (SOGC) recommandaitque soient mis sur pied, à travers le pays, desprogrammes de dépistage sérique du syndrome deDown et des malformations du tube neural au deuxièmetrimestre de la grossesse, et que ces programmessoient assortis de mécanismes favorisantla formation continue des professionnels de la santéet des consommateurs, ainsi que l’évaluation et l’assurancede la qualité du programme.Les lignes directrices canadiennes concernantle diagnostic prénatal établissent que « le dépistagedes anomalies chromosomiques basé sur les marqueursbiochimiques ne devrait être envisagé quedans le cadre d’un programme où ce dépistage et lediagnostic prénatal peuvent être faits de manièreapprofondie et comprendre l’interprétation, l’éducationXLE DÉPISTAGE PRÉNATAL DU SYNDROME DE DOWN ET D’AUTRES ANEUPLOÏDIESAU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

aison des limites méthodologiques de laplupart des études. Malgré les nombreusesétudes, menées sur plus de 150 000 grossesses,l’efficacité réelle ou pratique, surtouten ce qui concerne la mesure de la clarténucale dans des conditions non expérimentales,soulève encore des questions.• À ce jour, il est impossible de se prononcersur la supériorité du dépistage au premier ouau deuxième trimestre quant à l’efficacité.• Le dépistage prénatal au premier trimestreest déjà disponible au Québec, sous différentesmodalités, tant dans le secteur publicque privé.• Le dépistage prénatal effectué au premiertrimestre de la grossesse permet de poser lediagnostic plus précocement que celui effectuéau deuxième trimestre. Par conséquent, lesfemmes enceintes préfèrent cette approche.• La mise en place du dépistage au premiertrimestre nécessite des changements dans lapratique courante des soins prénatals, principalementquant à la semaine de grossessecorrespondant à la première visite médicalede la femme enceinte, au nombre d’échographiesnécessaires et au moment de lagrossesse où l’échographie est pratiquée.Certains de ces changements sont déjà encours au Québec.• Le dépistage prénatal du syndrome de Downdoit s’intégrer à l’ensemble des activités dedépistage prénatal et prendre en considérationles autres maladies qui pourraient ounon être décelées par les mêmes techniques.Recommandations• L’état actuel des connaissances ne permet pasde recommander l’implantation au Québecdu dépistage au premier trimestre à unelarge échelle. Toutefois, il est impératif debaliser les pratiques actuelles afin de s’assurerde la qualité des services offerts. Ledépistage au premier trimestre devrait selimiter aux hôpitaux universitaires qui réunissenttoutes les conditions nécessaires à laprestation d’un service de qualité et quiacceptent de se soumettre à un processusd’évaluation. Cette évaluation permettra devérifier, en premier lieu, l’efficacité réelle desdifférentes méthodes dans le contexte québécois.Elle devrait également permettre dedéfinir les caractéristiques de la population etcelles du réseau de services, les besoins deformation des professionnels sur les techniqueselles-mêmes et sur le conseil génétique,la disponibilité du matériel appropriéet les coûts associés au dépistage, dans lecontexte québécois. Elle servira aussi à dégagerles principaux éléments de l’élaborationet de la mise en place de mécanismes decontrôle de la qualité, dans l’éventualité d’unélargissement de la pratique.• Les conclusions du rapport du CETS, publiéen 1999 et portant sur le deuxième trimestre,sont toujours valables 1 . La mise en placedu dépistage au deuxième trimestre permettrad’offrir un dépistage sérique à toutes lesfemmes enceintes qui le désirent. Il pourraégalement servir à mettre en place des servicesde conseil génétique qui s’avéreront1. Ces conclusions sont toujours valables, bien que l’analyse économique du dépistage prénatal au deuxième trimestre n’ait pas étémise à jour, ne constituant pas un objectif du présent rapport, et que le quadruple marqueur devrait remplacer le triple marqueur.XIILE DÉPISTAGE PRÉNATAL DU SYNDROME DE DOWN ET D’AUTRES ANEUPLOÏDIESAU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

utiles pour toute autre forme de dépistage etde diagnostic prénatals. Au fil du temps, ilpourra devenir une approche complémentaireau dépistage du premier trimestre ouêtre remplacé par ce dernier. Les résultats desrecherches en cours permettront de comparerles dépistages au premier trimestre à ceuxdu deuxième, ainsi que la pertinence de leurutilisation, seuls ou combinés.Comme les résultats de l’étude SURUSS * (Serum,Urine and Ultrasound Screening Study) étaientpubliés au moment même où nous mettions souspresse ce rapport d’évaluation, il est impératif dediscuter des conclusions et des recommandations duprésent rapport à la lumière de ces résultats.Au chapitre des conclusions, une précision s’ajouteà la deuxième :• comme l’efficacité du dépistage au premiertrimestre (test combiné) et au deuxièmetrimestre (quadruple test) est comparable,on ne peut pas à ce jour se prononcer surla supériorité de l’un ou de l’autre.Par ailleurs, ces résultats confirment les recommandationsdu présent rapport d’évaluation en ce quiconcerne principalement :• la pertinence de mettre sur pied le dépistageprénatal au deuxième trimestre auQuébec; et• la nécessité de circonscrire, dans unpremier temps, la pratique du dépistageau premier trimestre aux centres spécialisésafin d’évaluer son efficacité, sa faisabilité,ses coûts et les modalités organisationnellesdans le contexte québécois.De nouvelles connaissances s’ajoutent égalementà la présente évaluation, notamment :• il est important d’évaluer les conditions depratique de la mesure de la clarté nucale,surtout au chapitre de la performancetechnique de l’équipement échographique(marques et modèles);• certains marqueurs utilisés seuls, principalementla clarté nucale, semblent peuefficaces;• sur le plan pratique, le test intégré seraitefficace, et il serait possible d’obtenir unebonne efficacité en utilisant un test intégréavec des marqueurs sériques exclusivement,au premier et au deuxième trimestres.Toutefois, comme les auteurs le soulignent, les étudesen cours devront confirmer la faisabilité et l’acceptabilitédu test intégré.* Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. First and second trimester antenatal screening for Down’ssyndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess 2003;7(11).RÉSUMÉXIII

GLOSSAIREAneuploïdie :anomalie du nombre de chromosomes présents, due à l’absence d’un chromosomeou à la présence d’un chromosome supplémentaire. Le caryotype humain normalcompte 46 chromosomes, soit 22 paires de chromosomes somatiques et une pairede chromosomes sexuels.Avortement :expulsion spontanée ou provoquée du fœtus avant la date où il est viable. Dans cerapport, les termes « avortement » et « perte fœtale » peuvent parfois être employésindistinctement.Dépistage :on entend par dépistage l’identification d’un problème de santé chez des individusapparemment en bonne santé. Dans le contexte particulier de ce rapport, le dépistagefait référence aux tests effectués chez les femmes enceintes afin de détecter celles quiont un risque élevé de porter un enfant atteint du syndrome de Down. Le fait de décelerun risque élevé ne confirme pas le diagnostic, mais souligne la nécessité d’avoirrecours à des tests diagnostiques additionnels.Faux négatifs :ensemble de cas avec atteinte qui n’ont pas été détectés lors du dépistage(voir l’annexe A).Faux positifs :ensemble de cas qui ne sont pas atteints, mais qu’on considère à risque élevélors du dépistage. Le taux de faux positifs est le complément de la spécificité du test(1 – spécificité) (voir l’annexe A).Multiple de la médiane (MM) :chez la femme enceinte, concentration d’un marqueur sérique divisée par la valeurmédiane de la concentration du marqueur chez l’ensemble des femmes enceintes dontl’âge gestationnel est identique, et après élimination des grossesses caractérisées parune pathologie pouvant affecter les niveaux des marqueurs sériques. Selon le testétudié, une valeur anormale sera déterminée par une fraction (par exemple : 0,5)ou par des multiples (par exemple : 2,0) de la valeur médiane.Perte fœtale iatrogène :dans ce rapport, la perte fœtale iatrogène se réfère exclusivement à la perte d’unfœtus non atteint du syndrome de Down, et attribuable à des interventions destinéesà diagnostiquer cette anomalie.XIVLE DÉPISTAGE PRÉNATAL DU SYNDROME DE DOWN ET D’AUTRES ANEUPLOÏDIESAU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

Phénotype :manifestation apparente de la constitution d’un individu résultant de l’interaction entreson bagage génétique et son environnement.Risque :dans la présente étude, le risque est le rapport entre le nombre de grossesses avecet sans atteinte, exprimé sous la forme d’un ratio (par exemple, un risque de 1 : 20,soit 1 grossesse avec fœtus atteint pour 20 sans fœtus atteint) ou d’une proportion(par exemple, un risque égal à 1/21, soit 1 grossesse avec fœtus atteint pour21 grossesses).Risque élevé après dépistage :le risque estimé est égal ou supérieur au seuil de risque choisi. Dans le cas dudépistage du syndrome de Down, le seuil de risque généralement choisi se situeentre 1 : 250 et 1 : 385.Seuil de risque :valeur à partir de laquelle on considère, lors du dépistage, que le risque est faibleou élevé.Taux de détection :ce taux traduit la sensibilité du test, c’est-à-dire sa capacité de détecter les sujetsatteints. Il est étroitement relié au seuil de risque choisi et au taux de faux positifs,mais il est indépendant de la prévalence du syndrome de Down (voir l’annexe A).Taux de faux négatifs :la proportion des grossesses avec atteinte estimées à faible risque lors du dépistage.Taux de faux positifs :la proportion des grossesses sans atteinte estimées à risque élevé lors du dépistage.Ce taux est indépendant de la prévalence du syndrome de Down, et il est égal aucomplément de la spécificité (1 – spécificité) (voir l’annexe A).Taux de réussite :la capacité technique d’obtenir la mesure souhaitée; par exemple, la proportiondes sujets chez lesquels une mesure de la clarté nucale a pu être obtenue.Trisomie :présence de trois chromosomes homologues, plutôt que de deux.GLOSSAIREXV

LISTE DES ABRÉVIATIONSAFP : alpha-fœtoprotéineβ-hCG : fraction bêta de l’hormone gonadotrophine chorioniqueCN : clarté nucaleFISH : hybridation in situ fluorescente, ou fluorescent in situ hybridizationFMF : Fetal Medicine FoundationFN : faux négatifsFP : faux positifshCG : hormone gonadotrophine chorionique, ou human chorionic gonadotropinIC : intervalle de confianceIVG : interruption volontaire de la grossesseMACS : tri cellulaire magnétique, ou magnetic-activated cell sortingMM : multiple de la médianePAPP-A : protéine A plasmatique associée à la grossesse, ou pregnancy-associatedplasma protein APCR : amplification en chaîne par polymérase, ou polymerase chain reactionSD : syndrome de DownTA : échographie par voie transabdominaleTS : tests sériquesTV : échographie par voie transvaginaleuE3 : œstriol non conjuguéXVILE DÉPISTAGE PRÉNATAL DU SYNDROME DE DOWN ET D’AUTRES ANEUPLOÏDIESAU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE