Déclaration pour l'impôt sur le revenu des collectivités et pour l'impôt ...

n° dossiermodèle 500 F année : 2011 page : 1/8Administration des contributions directeswww.impotsdirects.public.luDéclaration pour l'impôt sur le revenu des collectivités et pourl'impôt commercial de l'année 2011Ligne I. Indications générales1L’envoi de la présente formule est à considérer comme invitation au contribuable de présenter la déclaration d’impôt de l’année 2011.Celle-ci est à remettre au bureau d’imposition compétent le 31 mai 2012 au plus tard .La déclaration d’impôt est à présenter et à signer par le représentant légal. Les détails concernant le calcul des revenus nets sont à joindreà la déclaration. Sont à déclarer également les recettes qui selon l’appréciation du contribuable ne seraient pas passibles de l’impôt. Ladécision au sujet de l’imposabilité de ces revenus appartient à l’administration des contributions directes. Toute indication inexacte ouincomplète peut donner lieu à des sanctions.L’Administration peut moyennant fixation d’astreintes contraindre le contribuable au dépôt de la déclaration (paragraphe 202 A.O.). En casd’inobservation du délai de dépôt l’administration est en droit d’appliquer un supplément pouvant s’élever à 10% de la cote d’impôtdéfinitive (paragraphe 168 A.O.).Désignation de la société ou de la collectivité:2Administraton centrale à (adresse complète):3Siège statutaire à (adresse complète):4 Téléphone :5Représentant légal (prénom, nom, domicile):6 Téléphone :7Objet de l'entreprise:8Début de l'exercice d'exploitation: Clôture de l'exercice d'exploitation:9Désignation de la personne ou de la firme ayant collaboré à la rédaction de la déclaration:10Adresse complète: Téléphone :11Compte bancaire de la collectivité (code IBAN): SWIFT / BIC:Réservé à l'administrationBulletin normal 120 440 Non résident 2Cas 0 sans détail imposition X X 442Sans émission bulletin 127 447 Commune d'attributionSans émission bulletin et décompte 128 448Imposition définitiveImposition provisoireImposition1 2 = § 100,1 3 = § 100,2 2 3 rectificative004-000124-20110803-FR-

modèle 500 F année : 2011 page : 2/8Ligne II. Revenu imposableMontant 1)12 Bénéfice - perte suivant bilan commercial(compte non tenu du report de bénéfice de l'année précédente) 001013 Bénéfice- perte suivant bilan fiscal 002014 A ajouter les montants suivants pour autant qu'ils ont diminué ou ne sontpas compris au résultat du bilan.15 Amortissements inadmissibles ou excessifs pour usure ou pour diminution de substance 003016 Déductions pour dépréciation ou dotations aux provisions inadmissibles ou excessives 004017 Allocations aux réserves (suivant détail en annexe) 100018 Distributions cachées de bénéfice 101019 Dépenses faites en vue de remplir des obligations imposées par les statuts ou par lepacte social 102020 Rémunérations de toute nature allouées aux administrateurs, aux commissaires ou à despersonnes exerçant des fonctions analogues dans la mesure où ces rémunérations ne sontpas accordées en raison de la gestion journalière de la société ou de la collectivité ( ycompris les frais de séjour, frais de route et autres dépenses, pour autant qu'ils dépassent danschaque cas individuel les dépenses se rattachant à ces fonctions) 103021 Amendes au sens de l'art. 12, no 4 L.I.R. 104022 Retenue d'impôt de 15% sur les revenus de capitaux luxembourgeois (suivant détail en annexe) 105023 Retenue d'impôt étrangère imputable en vertu d'une convention contre les doublesimpositions ou en vertu de l'article 134 bis L.I.R. 106024 Avoir fiscal sur dividendes étrangers 107025 Retenue d'impôt sur les tantièmes 108026 Les impôts et taxes non déductibles27 a) Impôt sur le revenu des collectivités 109028 b) Retenue d'impôt sur les revenus de capitaux 110029____________________1) Parties réservées à l'administrationà reporter :

n° dossiermodèle 500 F année : 2011 page : 3/8Montant 1)Ligne Report :30 c) Impôt sur la fortune 111031 d) Impôt commercial 124032 e) Impôts étrangers non déductibles 113033 f) Intérêts de retard en rapport avec les impôts mentionnés sub a) - d) 114034 g) Autres impôts non déductibles à spécifier 114535 Résultat en perte réalisé par un établissement stable situé dans un pays avec lequel leLuxembourg a conclu une convention contre les doubles impositions (suivant détail en annexe) 115036 Perte réalisée sur biens étrangers dans un pays avec lequel le Luxembourg a conclu uneconvention contre les doubles impositions (suivant détail en annexe) 116037 Dépenses faites dans un but cultuel, charitable ou d'intérêt général, y compris les libéralitésau sens de l'article 109, alinéa 1 no 3 L.I.R. (voir également ligne 80 de la déclaration) 119038394041424370107010701070107010Sous-total à reporter : 150044 A déduire les produits suivants pour autant qu'ils ont augmenté le résultat du bilan:Montant45 Revenus exonérés de participations importantes (suivant détail en annexe) 161046 - Dépenses d'exploitation en connexion économique avec cesparticipations (suivant détail en annexe) - 16204748 Revenus exonérés en vertu de l'article 115 no 15a L.I.R. (suivantSous-total : -détail en annexe) 163049 - Dépenses d'exploitation en connexion avec ces revenus (suivantdétail en annexe) - 16355051Sous-total : -à reporter :

modèle 500 F année : 2011 page : 4/8Montant 1)Ligne Report :52 Rectification des amortissements- 167053 Restitution et annulation de provisions d'impôts et taxes non déductibles54 a) Impôt sur le revenu des collectivités55 b) Impôt sur les revenus de capitaux56 c) Impôt sur la fortune57 d) Impôt commercial58 e) Impôts et taxes divers non déductibles- 1690- 1700- 1710- 1800- 172059 Résultat en bénéfice réalisé par un établissement stable situé dans un pays avec lequel leLuxembourg a conclu une convention contre les doubles impositions (suivant détail en annexe) - 173060 Autres produits exonérés au Luxembourg en vertu d'une convention contre les doublesimpositions (suivant détail en annexe) - 174061 Autres déductions62 Evaluations non conformes à la loi (p. ex. évaluation supérieure au prix d'acquisition) - 175063 Exemptions pour entreprises et fabrications nouvelles (suivant détail en annexe)- 182064 Exonération ou déduction partielle en vertu de l'article 50bis L.I.R. des revenus dégagés parcertains droits de propriété intellectuelle - 183065666768- 7020- 7020- 7020Bénéfice à reporter à la page 6, ligne 105 5) : 190069total des pertes reportables de la société mère ou la société filiale afférentes à des exercicesantérieurs à la date d'admission du groupe au régime d'intégration fiscale :au début de l'exercice affectation de l'exercice à la fin de l'exercice70 Régime d'intégration fiscale (article 164bis L.I.R.)71 (lignes 72, 160-165 à remplir dans la déclaration de la société mère) :72 résultat(s) fiscal(aux) transféré(s) depuis la (des) filiale(s) 190473 (lignes 74, 160-167 à remplir dans la déclaration de la filiale) :74 résultat fiscal transféré de la filiale vers la société mère ou l'établissement stable indigène(après déduction des pertes ci-dessus)190575 Dépenses spéciales76 Libéralités 9) (détails à indiquer sur une annexe): report de l'année 200977 report de l'année 201078 libéralités de l'année 2011- 1912- 1911- 191079 Pertes d'exploitation reportables dans les conditions de l'article 114 L.I.R.80 _______ _______ _______81 20 ____ 20 ____ 20 ____ -82Revenu à soumettre à l'impôt :

Ligne83n° dossiermodèle 500 F année : 2011 page : 5/8III. Demande de réduction de l'impôt sur la fortune par constitution d'une réserve quinquennalespéciale (selon §8a de la loi concernant l'impôt sur la fortune)84 constitution / engagement de constitution d'une réserve quinquennale spéciale parMontant 1)85 a) affectation du bénéfice de l'année d'imposition 201186 b) affectation des réserves libres antérieurement constituées (seulement à défaut de bénéficesuffisant)87 c) montant affecté à la réserve (=a+b)d) (IFmontant de la réduction de l'impôt sur la fortune (1/5 de la réserve constituée) (le montant sub d)est limité à l'impôt sur le revenu des collectivités, majoré de la contribution au fonds pour l'emploi,1150)dû avant d'éventuelles imputations au titre de la même année d'imposition)88 IV. Montants à imputer sur la cote d'impôtMontant 1)89 Bonification d'impôt pour investissement audiovisuel (la demande, accompagnée del'original du certificat, est à présenter au bureau d'imposition compétent) 216090 Bonification d'impôt pour investissement en capital-risque (la demande, accompagnée del'original du certificat, est à présenter au bureau d'imposition compétent) 217091 Retenue d'impôt de 20 % sur les tantièmes (suivant détail en annexe) 219092 Retenue d'impôt de 15% sur les revenus de capitaux luxembourgeois (suivant détail en annexe) 220093 Retenue d'impôt étrangère imputable en vertu d'une convention contre les doublesimpositions (suivant détail en annexe) 221094 Retenue d'impôt étrangère imputable en vertu de l'article 134bis L.I.R. (suivant détail en annexe) 222095 Bonification d'impôt pour investissement reportable (suivant détail en annexe)96 Bonification d'impôt pour investissement (suivant détail modèle 800) 224097 Bonification d'impôt pour embauchage de chômeurs reportable (suivant détail en annexe)98 Bonification d'impôt pour embauchage de chômeurs (suivant détail modèle 805) 224599 Bonification d'impôt pour formation professionnelle continue reportable (suivant détailen annexe)100 Bonification d'impôt pour formation professionnelle continue (suivant détail modèle 810) 2247101 7030102 7030103 Supplément pour dépôt tardif % du montant total dû 2260

modèle 500 F année : 2011 page : 6/8Ligne104 V. Impôt commercialMontant 1)105 Bénéfice de l'exercice 2011 (2010/2011) établi d'après les prescriptions de la loi sur l'impôtsur le revenu des collectivitésoo10106 - Montant non soumis à l'impôt commercial communal (suivant détail en annexe) - oo20107 Sous-total :oo30108 A ajouter les montants suivants, déduits lors de l'établissement du bénéfice:109 Parts de bénéfice distribuées à des associés solidairement et indéfiniment responsablesd'une société en commandite par actions sur des apports non effectués sur le capital socialou à titre de rémunération (tantièmes) pour la géranceo230110 Quote-part dans les pertes de sociétés de personnes 0270111 Perte d'exploitation subie dans des établissements stables situés à l'étranger 0280112113 Total du bénéfice et des additions:70100400114 A déduire :115 Quote-part dans les bénéfices de sociétés de personnes et dividendes ou parts de bénéfice enraison d'une participation d'au moins 10 % dans une société de capitaux pleinement imposable - 0430116 Part du bénéfice d'exploitation se rapportant à des établissements stables situés à l'étranger - 0440117 Libéralités (détails à indiquer sur une annexe): report de l'année 2009 - 1466118 report de l'année 2010119 libéralités de l'année 2011120121122 Bénéfice d'exploitation :- 1465- 1460- 7020- 70200500123total des pertes reportables de la société mère ou la société filiale afférentes à des exercicesantérieurs à la date d'admission du groupe au régime d'intégration fiscale :au début de l'exercice affectation de l'exercice à la fin de l'exercice124 Régime d'intégration fiscale (article 164bis L.I.R.)125 (lignes 126, 160-165 à remplir dans la déclaration de la société mère) :126 résultat(s) fiscal(aux) transféré(s) depuis la (des) filiale(s) 0520127 (lignes 128, 160-167 à remplir dans la déclaration de la filiale) :128 résultat fiscal transféré de la filiale vers la société mère ou l'établissement stable indigène(après déduction des pertes ci-dessus)0525129 Pertes d'exploitation reportables:130 _______ _______ _______131 20 ____ 20 ____ 20 ____ -132 Bénéfice d'exploitation restant :o600133 Réduction de la base d'assiette o640Base d'assiette globale suivant fixation forfaitaireo990Supplément pour dépôt tardif % de la base d'assiette 1030

n° dossierLigne modèle 500 F année : 2011 page : 7/8134 VI. Documents et renseignements annexés135 bilan commercial et annexes136 compte de profits et pertes137 compte de marchandises138 détail des frais généraux139 détail des impôts passés par profits et pertes (débit et crédit)140 développement des comptes d'impôts (actif et passif)141 tableau des amortissements142 détail des comptes de régularisation (actif et passif)143 détail des débiteurs autres que les clients144 détail du portefeuille titres145 détail des créditeurs autres que les fournisseurs et détail des frais à payer et comptes analogues146 détail des provisions147 justification et mode de détermination des provisions (à l'exception des provisions pour impôts dont le détail est déjà fourni)148 rapport du conseil d'administration et du collège des commissaires149 rapport intégral du réviseur d'entreprises150 procès verbal de l'assemblée générale151 liste de présence des associés de l'assemblée générale152 bonification d'impôt pour investissement (modèle 800)153 bonification d'impôt en cas d'embauchage de chômeurs (modèle 805)154 bonification d'impôt pour investissement dans la formation professionnelle continue (modèle 810)155 Observations

Ligne modèle 500 F année : 2011 page : 8/8156 VII. Données diverses157 1. Pendant le ou les exercices d'exploitation à considérer pour la détermination du bénéfice d'exploitation, l'entreprise avait desétablissements stables dans plusieurs communes 4) oui non158 2. Indications concernant les associés (renseignements à fournir pour tous les propriétaires d'actions nominatives et auporteur représentant une participation d'au moins 10%)159Nom, adresse et no dossier des associés%ParticipationMontantRémunérationsbrutes 2)Distribution debénéficeAutres allocations etavantages 3)160 3. Indications en cas d'application d'intégration fiscale (article 164bis L.I.R.)161 Date de la demande auprès du bureau d'imposition 6)162 Nom(s) et numéro(s) dossier7)de la (des) filiale(s)8)de la société mère ou de l'établissement stable indigène163164165166 renseignements à fournir par la filiale (société à intégrer):167 total des libéralités à prendre en compte auprès de la société mère: 9)168 Nous affirmons que la présente déclaration est sincère et complète.169 , le170(signature du représentant légal)171 Les déclarations non signées sont considérées comme non avenues.2) Traitements, salaires et gratifications.3) Le détail desdites allocations est à fournir sur une annexe et il y a lieu de mentionner si les différents avantages sont compris sub.Rémunérations et sont soumis à la retenue d'impôt.4) Cocher la case utile.5) Bénéfice commercial au sens de l'article 10 numéro 1 er L.I.R. servant de base au calcul des cotisations des Chambres professionnelles.6) La demande est à adresser au bureau d'imposition compétent pour l'imposition de la société mère ou de l'établissement stable indigène.7) Case à cocher par la société mère ou l'établissement stable indigène.8) Case à cocher par la société filiale ou sous-filiale intégrée.9) Pendant la période de l'intégration fiscale, la détermination du montant des libéralités déductibles est à faire auprès de la société mère et aucune inscription auxlignes 76 à 78 et 117 à 119 n'est à faire dans la déclaration de la société filiale.