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Formulaires pour les patientsRenseignements personnels sur les médicamentsPliez ce formulaire et gardez-le dans votre portefeuille.Comment l’utilisation du présent formulaire vous aide-t-elle? Il permet de diminuer la confusion et de gagner du temps. Il améliore la communication. Il améliore la sécurité sur le plan médical.• Ayez toujours le présent formulaire (ou une version mise à jour) avec vous.•Ayez toujours une liste de médicaments à jour lors de vos visites chez lemédecin et de vos analyses et interventions médicales.• Mettez votre liste à jour à mesure que vos médicaments changent.•Certains de vos médicaments pourraient avoir changé à votre sortie del’hôpital. Ces changements vous seront expliqués.Nom et numéro de téléphone de la pharmacie : ______________Votre nom : Adresse :Date de naissance :Téléphone :AllergiesDescription de la réactionDossier d’immunisationVeuillez cocher si vous avez reçu les vaccins suivants et indiquez la date, si possible.Vaccin : Date : Grippe Pneumonie Tétanos Hépatite24
Énumérez tous les médicaments d’ordonnance et en vente libre (sansordonnance, tels les vitamines, l’aspirine, le Tylenol ® ) et les herbes médicinales(tels le ginseng, le ginkgo biloba et l’herbe St-Jean) que vous prenezactuellement. Incluez les médicaments d’ordonnance que vous prenez aubesoin (comme la nitroglycérine, le Viagra ® ).Nom du médicament Dose Moment de la prise Raison25
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