Insuffisance respiratoire aiguë chez les patients d ... - ATuRea
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<strong>Insuffisance</strong> <strong>respiratoire</strong> aiguë <strong>chez</strong><strong>les</strong> <strong>patients</strong> d’oncohématologie.Dr Ben Ghezala HassenAHU Réanimation médicale.Urgences-RéanimationH.R.Zaghouan10/07/2013 1
Pourquoi?…‣ C’est une pathologie fréquente!• 1% en oncologie Vs 10-20% en cas d’hémopathies• 25% Allogreffe de moelle osseuse.‣ C’est une pathologie mortelle!• Mortalité de près de 50%.• Le pronostic en réanimation a été amélioré à deux niveaux:l’usage de la VNI, la stratégie non invasive pour limiter la VM(mini-diagnostic stratégie…).‣ Mortalité très élevée en absence de diagnostic étiologique…‣ Penser toujours à un problème infectieux+++10/07/2013 2
Plan• Généralités.• Pronostic des IRA en oncohématologie.• Diagnostic positif et étiologique.• « (Stratégie diagnostique) ».• Ventilation mécanique (VNI).10/07/2013 3
Plan• Généralités.• Pronostic des IRA en oncohématologie.• Diagnostic positif et étiologique.• « (Stratégie diagnostique) ».• Ventilation mécanique (VNI).10/07/2013 4
1975-1995………….10/07/2013 5
Ann Intern Med 1996.10/07/2013 6
NEJM200310/07/2013 7
Anti-CD20 et Lymphome B diffus:Fischer RI. NEJM 1993, Lancet 2006.10/07/2013 8
Myélome10/07/2013 9
SURVIE EN REANIMATION DES PATIENTS D’ONCO-HEMATOLOGIE10/07/2013 10
Pronostic VM des <strong>patients</strong> d’oncohématologie10/07/2013 11
10/07/2013 12
Pronostic des allogreffes en réanimation10/07/2013 13
Pronostic VM des allogreffes en réanimation10/07/2013 14
Généralités (1)• Les cancers solides et <strong>les</strong> hémopathies malignessont des causes fréquentes d’immunodépression.• Augmentation des admissions en réanimation deces <strong>patients</strong>.• Fin de l’époque: refus en réanimation de ces<strong>patients</strong>. Sélection.• 1 er motif de séjour en réanimation: l’insuffisance<strong>respiratoire</strong> aiguë.Azoulay et al. Medicine 2004Azoulay et al. CCM 2001Hilbert et al. NEJM 200110/07/2013 15
Quel<strong>les</strong> pathologies ?Quels motifs d’admission?• Fréquentes: LAL, LAM, LMNH• Moins fréquentes: LLC, LMH, MM, Sdmyélodysplasiques et myéloprolifératifs.• Contexte particulier allogreffe.• 1-Défaillance <strong>respiratoire</strong> aiguë (50%)• 2-Défaillance hémodynamique (25%)• 3-Défaillance rénale, neurologique,digestive.. SDMV…Azoulay et al. Medicine 200410/07/2013 16
‣Autonomie.Critères de sélection…E. Azoulay Rev Mal Resp 2008‣Etat général (performance status)(Karnofsky…).‣Réanimation d’attente/ Réanimationd’exception…10/07/2013 17
10/07/2013 18
10/07/2013 19
Généralités (2): Le problème: IRA-POHOncologie 5%Hématologie 10-20%Neutropénie 40%Greffés de moelleAllogreffe
Elie Azoulay SRLF 201310/07/2013 21
10-15/1000jours deneutropénie!
10/07/2013 23
Conclusion 1‣Amélioration du pronostic des <strong>patients</strong> en OH.(TTT, Défaillance d’organe, VNI….).‣Sélection et notion de réanimation d’attente.‣IRA= 1 ère cause d’admission en réanimationdes POH.‣Incidence variable (5-50%), mortalité de 50%.10/07/2013 24
Plan• Généralités.• Pronostic des IRA en oncohématologie.• Diagnostic positif et étiologique.• « (Stratégie diagnostique) ».• Ventilation mécanique (VNI).10/07/2013 25
Définition clinique de l’IRA en oncohématologie selon:• Clinique:‣Tachypnée.Azoulay et al. Rev Mal Respir 2008‣Mise en jeu des musc<strong>les</strong> <strong>respiratoire</strong>s accessoires,épuisement <strong>respiratoire</strong>.‣SaO2 AA < 90%.‣Nécessité d’O2 à fort débit ou de ventilationmécanique VI ou VNI.10/07/2013 26
Azoulay et al. Rev Mal Respir 2008Causes infectieuses+++10/07/2013 27
20% = 43/ 203 <strong>patients</strong> sansdiagnostic!10/07/2013 28
Azoulay et al. Medicine 2004.Stover Annals 1984 Masur JAMA 1985 Shelhamer Annals 1992 Pisani Mayo Clin Proc1992 Von Eiff, Eur J Hematol 1995 / Ann Hematol 1995 Hilbert CCM 2000 Hilbert NEJM2001Gruson CCM 200010/07/2013 29
10/07/2013 30
1 ère étape: éliminer l’OAPcardiogénique!‣C’est là où on a un meilleur pronostic!‣Le patient (ATCDS, prise d’anthracyclines)….‣Signes cliniques et radiologiques d’OAP….‣ETT, BNP si normal….10/07/2013 31
Stratégie diagnostique.E.Azoulay DURPI 2011Analyser le dossier………Réanimer le patient……..Formaliser le diagnostic…(pré-test…),faire le bon examen!10/07/2013 32
Causes probab<strong>les</strong> sur 100 IRA….« tous <strong>les</strong> malades ne peuvent pas avoir tous »E.Azoulay DURPI 2011Aspergillose invasive 10%Pneumocystose 10%Causes infectieuses+++Pneumonie bactérienne 75%Surcharge cardiaque -hyperperméabilité10-75%Hémopathies myéloïdes= neutropénie.Hémopathies lymphoïdes = ID profonde.Allogreffe Moelle= risque G-Hôte= aspergillaire et opportunistes…10/07/2013 33
1DIRECT APPROCHE D10/07/2013 34
10/07/2013 35
Chez le patient allogreffé!10/07/2013 36
2DIRECT APPROCHE I10/07/2013 37
Azoulay et al. Rev Mal Respir 200810/07/2013 38
10/07/2013 39
Schnell D. et al. ERJ 2012.10/07/2013 40
Vincent F., Rev Mal Resp 2013‣ Leucostase quantitative hyperleucocytaire.Chimiothérapie++++VNI.‣ Infiltration pulmonaire leucémique qualitative(blastes-endothélium). Secteurs lymphatiques etveineux, Paroi septa<strong>les</strong>..Dexaméthasone++++, chimiothérapie, VNI.‣ Lyse pulmonaire: dégât blastique alvéolaire diffus.Immédiatement après chimiothérapie.VI.10/07/2013 Leucémie aiguë, lymphome++++41
10/07/2013 42
3DIRECT APPROCHE R10/07/2013 43
la radiographie standard….• La radiographie standard très peu sensible,très peu spécifique!!10/07/2013 44
4DIRECT APPROCHE EExpérience clinique/Connaissance littérature...10/07/2013 45
« tous <strong>les</strong> malades peuvent avoir tous » Faux!E.Azoulay DURPI 2011AJRCCM 199510/07/2013 46
Anti-CD 52 et lymphoproliférationPas de pneumocystose!Fludarabine LLC= penser au pneumocystis!10/07/2013 47
Leucémie aiguë à tricholeucocytesPenser aux germesintracellulaires caraltérationmonocytesmacrophages!10/07/2013 48
5DIRECT APPROCHE CClinique…10/07/2013 49
Les anomalies auscultatoires sont rares etn’apportent pas un diagnostic étiologique dans l’IRA<strong>chez</strong> <strong>les</strong> POH. Signes extra-thoraciques fréquents (peau,articulations, système nerveux, aires ganglionnaires,tractus digestif)… (exemple: CMV-œsophage)… Les pneumopathies à pneumocystis Jiroveci :évolution subaiguë (2-3 sem) <strong>chez</strong> <strong>les</strong> VIH + et aiguë(qq heures) <strong>chez</strong> <strong>les</strong> POH.Azoulay et al. Medicine 2004Azoulay et al. Rev Mal Resp 2008.10/07/2013 50
5 tableaux cliniques de référence…10/07/2013 51
Fusariose….Azoulay E. SRLF 201310/07/2013 52
6DIRECT APPROCHE TScanner thoracique haute résolutionIl n’a jamais été évalué isolément!10/07/2013 53
Scanner injecté: NON! Pronostic rénal!10/07/2013 54
Infiltration pulmonaire leucémique!10/07/2013 55
Signe du Halo= infection fongique non spécifique!10/07/2013 56
Conclusion 2‣ Principale cause des IRA <strong>chez</strong> <strong>les</strong> POH:infectieuse!‣ Connaître la cause+++ car le pronostic endépend!‣ Eliminer l’OAP cardiogénique.‣ Direct APPROCHE permet de guider letraitement empirique et orienter <strong>les</strong>investigations complémentaires.10/07/2013 57
Plan• Généralités.• Pronostic des IRA en oncohématologie.• Diagnostic positif et étiologique.• « (Stratégie diagnostique) ».• Ventilation mécanique (VNI).10/07/2013 58
10/07/2013 59
Quels sont <strong>les</strong> stratégies?Invasive Semi-invasive Non invasiveBiopsiepulmonaireFibroscopie LBAHémoculturescrachatsCrachats induitsAspiration nasopharyngéeAg sanguins et urinairesEchocardiographieTDM thoracique haute10/07/2013 résolution!60
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Quelle stratégie? Invasive OU non invasive?• En dehors de la réanimation, fibro-LBA pierreangulaire du diagnostic (50%).• En réanimation, risque d’aggravation de l’état<strong>respiratoire</strong>….• En plus faible rendement diagnostique etthérapeutique….• Fibro-LBA en deuxième intention??10/07/2013 62
Quelle stratégie? Invasive OU non invasive?10/07/2013 63
Quelle stratégie? Invasive OU non invasive?10/07/2013 64
10/07/2013 65
10/07/2013 66
10/07/2013 67
Indications résiduel<strong>les</strong> LBA?‣ En première intention– Toxicité pulmonaire des médicaments (rare en réa)– Pneumocystose si diagnostic non invasif inaccessibleou infaisable– Malade ventilé?‣ Ensuite…– Avant une biopsie pulmonaire– Nouvelle nosologie– Diagnostic non-infectieux au cours deslymphoprolférations (non neutropénique).10/07/2013 68
LBA, protéinose alvéolaire…Biopsie – aspergillose invasive…10/07/2013 69
Conclusion 3The Minimax Study AJRCCM 2010‣In hematology and oncology <strong>patients</strong> withearly hypoxemic ARF, FO-BAL is safe whenperformed in the ICU.‣Noninvasive diagnostic tests provide thediagnosis in most of these <strong>patients</strong>.‣Because 18% of patient diagnoses are madeonly by FOB-BAL, this procedure should beadded to noninvasive tests if feasible earlyafter ICU admission.10/07/2013 70
Plan• Généralités.• Pronostic des IRA en oncohématologie.• Diagnostic positif et étiologique.• « (Stratégie diagnostique) ».• Ventilation mécanique (VNI).10/07/2013 71
Rationnel• Rationnel: des risques infectieux importants secondairesà une intubation endo trachéale du patientimmunodéprimé ont amené à proposer la VNI commetechnique curative permettant de diminuer le recours àl’intubation.• Chez <strong>les</strong> <strong>patients</strong> d’oncohématologie et neutropéniques:1-amélioration du pronostic.2-diminution des complications: infections, hémorragies <strong>chez</strong><strong>les</strong> thrombopéniques…Conti G. et al ICM 1998Azoulay et al. CCM 2001Antonelli et al. JAMA 200010/07/2013 72
Motifs de recours à la VMRespiratoire++++++• <strong>Insuffisance</strong> <strong>respiratoire</strong> aiguë hypoxémique (62-87%).• OAP cardiogénique (12-16%).• Hémorragie intra-alvéolaire (10-17%).Neurologique +Coma (20%).Convulsions (11-15%)Hémodynamique:Choc septique (30-60%)Conti et al. ICM 1998Hilbert et al. NEJM 2001Azoulay et al. CCM 200110/07/2013 73
Faisabilité: <strong>les</strong> premièresétudes…10/07/2013 74
1992: 2 abstracts ICM10/07/2013 75
Etude prospective clinique mono centrique 16 <strong>patients</strong>, Rome.10/07/2013 76
IMPACT SUR LE PRONOSTIC10/07/2013 77
90-98: 237 <strong>patients</strong> Saint Louis, rétrospective, CCM 2001Analyse uni variée de la mortalité à 30 jours10/07/2013 78
10/07/2013 79
1ére étude prospective randomiséecontrôlée.Patients mono défaillants…10/07/2013 80
10/07/2013 81
10/07/2013 82
Résultats de ces études‣ Si la VNI reste controversée en cas d’hypoxémie<strong>chez</strong> <strong>les</strong> <strong>patients</strong> non immunodéprimés, ellediminue clairement la mortalité <strong>chez</strong> <strong>les</strong> <strong>patients</strong>d’hématologie (Hilbert et al. NEJM 2001) et <strong>chez</strong> <strong>les</strong><strong>patients</strong> transplantés (Antonelli et al. JAMA 2000).‣ Ces études majeures ont inclus des <strong>patients</strong> monodéfaillants sans choc et sans trouble de laconscience.10/07/2013 83
Quels réglages particuliers decette VNI en hématologie lourde?10/07/2013 84
Réglage de la VNI (1)• En continu puis des séances très rapprochées…• Durée moyenne: 5 à 9 jours…• Masque facial le plus souvent…• Surveillance clinique très rapprochée…• Expertises des équipes soignantes…• Moins traumatique…• Pas de dispositifs invasifs associés: SG…Antonelli JAMA 2000 Hilbert NEJM 2001 Conti G. ICM 1998 Tognet E. ICM 199210/07/2013 85
Réglage de la VNI (2)• Conti G. ICM 1998: AI: 16+ 2 cmH2O, Peep: 5+0,3 cmH2O. FiO2 à 0,5.Continu puis 4-8h/ 24 heures.• Azoulay E. CCM 2001: Peep 3-7 cmH2O, FiO2 qspSpO2>95%, >4h/24h >24h.• Hilbert G. et al. NEJM 2001: Peep
COMPLICATIONS DE LA VNIPeu spécifiques…10/07/2013 87
10/07/2013 88
NEJM 200110/07/2013 89
Antonelli et al. JAMA 200010/07/2013 90
Les complications (au total)• Moins de complications mortel<strong>les</strong>.• Moins de pneumopathies nosocomia<strong>les</strong>.• Moins de sepsis sévères et de choc septique.• Moins de défaillance d’organe.10/07/2013 91
Jusqu’où? Quand intuber?10/07/2013 92
ETUDEMORTALITE SI ECHEC VNIConti ICM 1998 100%Azoulay CCM 2001Azoulay Medicine 200473 (early) Vs 93% (late)Hilbert NEJM 2001 90-100%Antonelli JAMA 2000 >90%10/07/2013 93
Jusqu’où?• Les critères d’intubation sont <strong>les</strong> mêmes…• Utilisation la plus précoce possible au coursd’épisodes débutants.• Peu ou pas d’atteinte extra-<strong>respiratoire</strong>: choc*.• Contre-indication formelle: troub<strong>les</strong> de laconscience**.*Aubier et al. ARRD 1982.**CC SRLF 2006.10/07/2013 94
200610/07/2013 95
10/07/2013 96
Azoulay et al. Medicine 2004ETUDE PROSPECTIVE OBSERVATIONNELLE SUR 5 ANS10/07/2013 97
« NIMV may have a deleterious impact by delaying10/07/2013 conventional MV in <strong>patients</strong> with ARDS»98
Conclusion (4)‣La VNI <strong>chez</strong> <strong>les</strong> POH a permis clairementd’améliorer le pronostic de ces <strong>patients</strong> en IRA.‣ Elle n’est pas dénuée de complications. Moinsde complications…‣La connaissance des contre-indications et lechoix du moment du recours à la ventilationinvasive est fondamental.10/07/2013 99
MERCI10/07/2013 100
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