L'arthrose de la cheville et son traitement
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TRAITEMENT DE L’ARTHROSE DE LA CHEVILLE .V LEGRE, P LAFFORGUE, B PICLETCHU Conception Marseille 147 Bd Baille 13005 MARSEILLECongrès Sport <strong>et</strong> Appareil Locomoteur Journée <strong>de</strong> Bichat du 1 er Avril 2006L’arthrose <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> est peu fréquente, <strong>et</strong> généralement secondaire à <strong>de</strong>s traumatismes <strong>de</strong> typeentorse ou fracture <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>. Survenant souvent à un âge assez jeune, elle reste longtemps bientolérée, mais peut évoluer vers un enraidissement douloureux particulièrement invalidant chez <strong>de</strong>s suj<strong>et</strong>sactifs. Le choix du <strong>traitement</strong> ne se fera qu’après un bi<strong>la</strong>n clinique <strong>et</strong> paraclinique soigneux.Bi<strong>la</strong>n pré-thérapeutiqueIl est indispensable <strong>de</strong> bien i<strong>de</strong>ntifier <strong>la</strong> cause <strong>de</strong> <strong>la</strong> douleur. Même en présence d’une arthroseradiologique, il faudra s’assurer que <strong>la</strong> douleur ne provient pas <strong>de</strong> :- une atteinte tendineuse (tibial postérieur)- une compression nerveuse (tunnel tarsien)- une souffrance <strong>de</strong> <strong>la</strong> sous-talienne associée responsable <strong>de</strong>s symptômes (radios, testanesthésique)Rappelons aussi que <strong>la</strong> « <strong>cheville</strong> du sportif » (ostéophytose surtout antérieure, sans pincementarticu<strong>la</strong>ire) est habituellement bien tolérée.Un bi<strong>la</strong>n anatomique précis <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> perm<strong>et</strong>tra <strong>de</strong> connaître les possibilités thérapeutiques (Table1)- Radiographies en charge <strong>de</strong> face <strong>et</strong> <strong>de</strong> profil (avec cerc<strong>la</strong>ges) : <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> l’arthrose, recherche<strong>de</strong> défaut d’axe, <strong>de</strong> corps étrangers, analyse <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion sub-talienne <strong>et</strong> talo-navicu<strong>la</strong>ire,- Echographie à <strong>la</strong> recherche d’un épanchement talo-crural, ou sous-talien, avant d’indiquer uneinfiltration,- Scanner en cas <strong>de</strong> doute sur une atteinte associée sub-talienne ou médio-tarsienne- Arthro-scanner si arthrose localisée ou en cas <strong>de</strong> corps étrangers pour étudier leur possibilitéd’exérese arthroscopique.- IRM plus rarement pour dépister précocément une souffrance sub-talienne, <strong>et</strong> avoir un étatglobal <strong>de</strong> l’arrière-pied.Table 1 : bi<strong>la</strong>n pré-thérapeutiqueLe <strong>traitement</strong> médical.Peu d’étu<strong>de</strong>s portent <strong>de</strong> façon spécifique sur le suj<strong>et</strong>. Ce <strong>traitement</strong> médical est limité <strong>et</strong> se superpose au<strong>traitement</strong> <strong>de</strong>s autres localisations arthrosiques <strong>de</strong>s membres inférieurs, notamment <strong>la</strong> gonarthrose.1. La combinai<strong>son</strong> <strong>de</strong> recommandations générales, d’antalgiques, d’AINS en cures courtes,d’orthèses, est proposée dans un premier temps.
- La réduction d’une surcharge pondérale semble logique pour réduire les contraintes articu<strong>la</strong>ires.- L’économie articu<strong>la</strong>ire est recommandée, dans le contexte sportif <strong>et</strong> professionnel, en particulieren cas d’instabilité chronique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> ou <strong>de</strong> déviation statique axiale.- Les orthèses stabilisatrices <strong>de</strong> <strong>cheville</strong> <strong>son</strong>t indiquées dans les cas pré-cités, <strong>et</strong> le port <strong>de</strong>chaussures montantes semi-rigi<strong>de</strong>s est recommandé.- Les orthèses p<strong>la</strong>ntaires amortissantes <strong>et</strong> correctrices peuvent avoir un intérêt notamment en casd’arthrose compartimentale interne, d’équin (compensation hauteur du talon) ou <strong>de</strong> troublestatique du pied..- Les antiarthrosiques symptomatiques d’action lente AASAL (chondroîtine sulfate,diascereine, insaponifiables, glucosamine sulfate…) n’ont pas été évalués dans l’arthrosedouloureuse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>.2. Les infiltrations corti<strong>son</strong>iques.Elles n‘ont pas non plus été étudiées spécifiquement dans <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>, mais l’expérience montre qu’ellesapportent régulièrement un sou<strong>la</strong>gement dans les pério<strong>de</strong>s inf<strong>la</strong>mmatoires, en cas d’échec oud’intolérance aux AINS, notamment en cas d’hydarthrose chronique.La technique doit être rigoureuse, <strong>de</strong> préférence radio ou échoguidée, car les repères cliniques <strong>son</strong>tparfois aléatoires sur une <strong>cheville</strong> tuméfiée ou anciennement opérée.• Pour l’infiltration talo-crurale, <strong>la</strong> voie d’abord antéro-interne (en <strong>de</strong>dans du tendon du tibia<strong>la</strong>ntérieur, utilisée par les arthroscopistes) apparaît sûre, <strong>et</strong> ne comporte pas le risque vasculo-nerveux<strong>de</strong> <strong>la</strong> voie antérieure médiane. Le risque septique doit rester en mémoire, surtout dans les arthrosespost-fracturaires opérées.• L’arthrose sub-talienne, souvent associée, peut bénéficier d’une infiltration corti<strong>son</strong>ique radioguidéeavant d’envisager une arthrodèse. Par ailleurs, elle peut être couplée à un test anesthésique si l’onveut faire <strong>la</strong> part <strong>de</strong>s symptômes avec l’atteinte talo-crurale.3. La viscoinduction (injections intraarticu<strong>la</strong>ires d’aci<strong>de</strong> hyaluronique).Lorsque le <strong>traitement</strong> médical n’est pas suffisant <strong>et</strong> <strong>la</strong> chirurgie non indiquée ou prématurée, lesinjections intraarticu<strong>la</strong>ires d’aci<strong>de</strong> hyaluronique (AH) pourraient représenter une alternativ<strong>et</strong>hérapeutique.Ce n ‘est qu’en 2004 qu’ont été présentées les premières étu<strong>de</strong>s prospectives.• Nous avons effectué une étu<strong>de</strong> ouverte multicentrique, menée chez 18 patients atteints d’arthrose talo-cruralesymptomatique avec échec du <strong>traitement</strong> médical (1). Le protocole consistait à injecter une dose d’hy<strong>la</strong>ne GF-20 souscontrôle radioscopique après injection <strong>de</strong> contraste , avec possibilité d’une secon<strong>de</strong> <strong>et</strong> troisième injection à 2 semaines dintervalle en cas d’efficacité insuffisante. Les injections ont été dans l’ensemble bien tolérées, avec <strong>de</strong>s réactionsdouloureuses locales transitoires chez 22% <strong>de</strong>s patients (8% <strong>de</strong>s injections) ne nécessitant l’arrêt du <strong>traitement</strong> que dans1 cas. 66% <strong>de</strong>s patients ont eu une réduction <strong>de</strong> <strong>la</strong> douleur <strong>et</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> fonction d’au moins 20mm (p< 0,02) à 1 mois <strong>et</strong> à 6mois. La plupart <strong>de</strong>s patients avaient une arthrose sévère <strong>de</strong> gra<strong>de</strong> IV <strong>de</strong> Kellgren <strong>et</strong> Lawrence. Dans <strong>la</strong> majorité <strong>de</strong>s cas,3 injections ont été nécessaires.• Une étu<strong>de</strong> américaine, randomisée, a été menée chez 20 patients souffrant d’arthrose talo-crurale , comparant 5injections hebdomadaires <strong>de</strong> hyaluronane (Hyalgan®) chez les 10 patients du groupe traité à 5 injections p<strong>la</strong>cebo dansl’autre groupe (2). Le critère principal était l’échelle fonctionnelle AOS (Ankle Osteoarthritis Scale), évaluée sur 6mois. Dans le groupe traité, 55,6% <strong>de</strong>s patients ont eu une amélioration significative <strong>de</strong>s VAS, pour seulement 12,5%dans le groupe p<strong>la</strong>cebo. La tolérance s’est avérée bonne.
Les injections d’aci<strong>de</strong> hyaluronique semblent ainsi intéressantes dans l’arthrose talo-crurale, malgré le caractère évolué <strong>de</strong>sarthroses étudiées. Néanmoins, les étu<strong>de</strong>s restent peu nombreuses, portent sur <strong>de</strong> p<strong>et</strong>its effectifs <strong>et</strong> ont été publiées sous formed’abstract.A <strong>la</strong> lumière <strong>de</strong> ces étu<strong>de</strong>s <strong>et</strong> <strong>de</strong> notre expérience, nous propo<strong>son</strong>s un schéma directeur pour ce <strong>traitement</strong>.VISCOINDUCTION DANS L’ARTHROSE DE LA CHEVILLEIndication : arthrose talo-crurale, quelle que soit sa sévérité, isolée (arthrose sous-talienne non concernée)Contre-indications :Allergie à l’un <strong>de</strong>s constituants ou à l’io<strong>de</strong> (repérage arthrographique)Contexte septique, antécé<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> fracture ouverteTrouble <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>tionRéalisation technique :En salle <strong>de</strong> radiologiePonction articu<strong>la</strong>ire radioguidéeEvacuation d’un éventuel épanchementInjection <strong>de</strong> 1 à 2 ml <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste (vérification <strong>de</strong> <strong>la</strong> position articu<strong>la</strong>ire <strong>de</strong> l’aiguille)injection <strong>de</strong> l’ampoule d’aci<strong>de</strong> hyaluronique.Rythme <strong>de</strong>s injections : 3 injections à 2 semaines d’intervalleG<strong>la</strong>çage <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> après l’injection <strong>et</strong> prescription d’un repos <strong>de</strong> 24h post-injectionInformation écrite sur le risque <strong>de</strong> réaction inf<strong>la</strong>mmatoireLe <strong>traitement</strong> chirurgicalEn cas d’insuffisance du <strong>traitement</strong> médical, <strong>et</strong> si le handicap fonctionnel le justifie, une solutionchirurgicale peut être proposée, cependant plus délicate à <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> que pour les autres articu<strong>la</strong>tions.Dans les arthroses peu évoluées, ou comportant <strong>de</strong>s phénomènes mécaniques, un débri<strong>de</strong>ment articu<strong>la</strong>irepeut améliorer <strong>la</strong> situation, en supprimant par exemple les blocages liés à une « souris » articu<strong>la</strong>ire, ou <strong>la</strong>gène liée à un conflit ostéophytique.Dans les sta<strong>de</strong>s évolués d’arthrose, se discute l’option d’une arthrodèse talo-crurale ou d’uneprothèse totale <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> <strong>de</strong> troisième génération; L’arthrodèse comme <strong>la</strong> prothèse donnent <strong>de</strong> bonsrésultats fonctionnels, <strong>et</strong> un taux <strong>de</strong> satisfaction élevé du patient, mais <strong>de</strong>s restrictions ou inconvénientsrespectifs. Le tableau résume les caractéristiques <strong>et</strong> les indications <strong>de</strong> ces interventions (table 2)Le débri<strong>de</strong>ment articu<strong>la</strong>ire arthroscopique.L’arthroscopie <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> comporte 2 à 3 voies (antéro-interne, antéro-externe, postéro-externe). C<strong>et</strong>raitement perm<strong>et</strong> une « toil<strong>et</strong>te articu<strong>la</strong>ire » comportant divers gestes éventuellement associés, qui peuventêtre : une synovectomie, une arthrolyse , <strong>la</strong> résection d’ostéophytes conflictuels, <strong>de</strong> bri<strong>de</strong>s antéro-externes,l’ab<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> corps étrangers, <strong>la</strong> régu<strong>la</strong>risation <strong>de</strong> lésions carti<strong>la</strong>gineuses (3).L’efficacité <strong>de</strong> ces divers gestes est variable <strong>et</strong> n’a pas été évaluée <strong>de</strong> façon rigoureuse. L’eff<strong>et</strong> propre du<strong>la</strong>vage articu<strong>la</strong>ire inhérent à l’arthroscopie n’est pas connu. Une synovectomie initiale est réalisée en casd’hypertrophie ou <strong>de</strong> synovite congestive, à visée antalgique, <strong>et</strong> pour améliorer <strong>la</strong> vision endoarticu<strong>la</strong>ire. Encas d’adhérences post-traumatiques, une arthrolyse peut s’avérer nécessaire dans le même esprit. La
ésection d’ostéophytes tibio-taliens antérieurs responsables d’un conflit douloureux <strong>et</strong> d’une limitation <strong>de</strong><strong>la</strong> dorsiflexion est couronnée <strong>de</strong> succès dans près <strong>de</strong> 60% <strong>de</strong>s cas (3). Ces ostéophytes <strong>son</strong>t à différencier<strong>de</strong>s images simi<strong>la</strong>ires asymptomatiques rencontrées chez certains sportifs (footballers <strong>et</strong> danseurs: <strong>cheville</strong>du sportif), <strong>et</strong> qui ne nécessitent aucun geste. La résection <strong>de</strong> corps étrangers ostéo-carti<strong>la</strong>gineuxsymptomatiques est le geste arthroscopique le plus gratifiant, avec plus <strong>de</strong> 80% <strong>de</strong> bons résultats (4).L’abrasion ou les perforations <strong>de</strong> lésions carti<strong>la</strong>gineuses n’ont pas été étudiées isolément mais paraissentassociées à <strong>de</strong> mauvais résultats.En synthèse, les meilleurs résultats <strong>son</strong>t obtenus dans les arthroses peu évoluées, par un n<strong>et</strong>toyagearticu<strong>la</strong>ire comportant <strong>la</strong> résection d’ostéophytes conflictuels, <strong>et</strong> l’ab<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> corps étrangers.La distraction articu<strong>la</strong>ire <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> avec ou sans arthrolyse arthroscopique préa<strong>la</strong>ble a étéproposée pour <strong>de</strong>s arthroses évoluées candidates à l’arthrodèse. Le principe est <strong>de</strong> tenter <strong>de</strong> reconstituer uninterligne articu<strong>la</strong>ire talo-crural en écartant les surfaces (5mm) par un fixateur externe articulé, <strong>la</strong>issé enp<strong>la</strong>ce plus <strong>de</strong> 3 mois avec appui autorisé, <strong>et</strong> une mobilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> en flexion extension . Les résultats<strong>son</strong>t intéressants, pour les promoteurs <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te technique qui reste peu employée (5).Les ostéotomies <strong>de</strong> réaxation <strong>son</strong>t très rarement proposées dans le <strong>traitement</strong> d’une arthrose <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>,<strong>et</strong> posent <strong>de</strong>s problèmes techniques.. L’ostéotomie supramalléol<strong>la</strong>ire du tibia est idéalement réalisée en casd’atteinte articu<strong>la</strong>ire partielle, sur cal vicieux fracturaire, ou trouble statique axial. Elle semble plus utile sielle est réalisée précocément, mais aucune étu<strong>de</strong> ne l’évalue. Le meilleur moyen d’éviter le recours à cegeste est d’obtenir une réduction parfaite après toute fracture bi-malléo<strong>la</strong>ire.L’arthrodèseDepuis les progrès enregistrés par les prothèses, le recours à l’arthrodèse est moins <strong>la</strong>rge.• l’arthrodèse talo-crurale consiste en un blocage <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion par vis, après avoir avivé les surfacesarticu<strong>la</strong>ires, par voie chirurgicale ou arthroscopique plus récemment. La fixation se fait en positionneutre dans le p<strong>la</strong>n sagittal, en respectant un valgus physiologique <strong>de</strong> 5°. L’arthrodèse possè<strong>de</strong> <strong>de</strong>ssuites opératoires contraignantes (pas d’appui pendant 3 mois). Les avantages <strong>son</strong>t une stabilitéarticu<strong>la</strong>ire, <strong>et</strong> une bonne tolérance fonctionnelle, avec <strong>la</strong> possibilité <strong>de</strong> conserver un très bon niveaud’activité. Elle ne diminue l’efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> marche que <strong>de</strong> 10%. Elle est réalisable dans les casdifficiles (après infection, nécrose talienne, …). Un inconvénient <strong>de</strong> l’arthrodèse est <strong>de</strong> favoriser <strong>la</strong>dégradation <strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>tions voisines, sub-talienne <strong>et</strong> talo-navicu<strong>la</strong>ire, par une surcharge fonctionnelle,<strong>et</strong> donc une récidive douloureuse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> à moyen terme. L’analyse à 10 ans d’une séried’arthrodèses montre une arthrose radiologique sub-talienne chez 64% <strong>de</strong>s patients, <strong>et</strong> talo-navicu<strong>la</strong>iredans 18% <strong>de</strong>s cas (6). Cependant, 91% <strong>de</strong>s patients étaient satisfaits, <strong>et</strong> peu d’entre eux ont nécessitéune arthrodèse supplémentaire <strong>de</strong> l’arrière-pied. Surtout, il s’agit d’un blocage définitif <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>,parfois gênant pour <strong>la</strong> montée <strong>et</strong> <strong>de</strong>scente d’escaliers, <strong>et</strong> incompatible avec <strong>la</strong> pratique <strong>de</strong> certainssports.• L’arthrodèse sous-talienne consiste en un blocage <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion par vis ou agrafes. Elle perm<strong>et</strong>d’obtenir une indolence rapi<strong>de</strong>, mais supprime <strong>la</strong> prono-supination ce qui est fonctionnellement trèsgênant pour <strong>la</strong> marche en terrain irrégulier. Lorsqu’elle complète une arthrodèse talo-crurale, <strong>la</strong>limitation <strong>de</strong>vient beaucoup plus invalidante.La prothèse <strong>de</strong> <strong>cheville</strong> .
La prothèse totale talo-crurale connaît un essor récent, grâce aux nouvelles techniques qui ont amélioré lesrésultats fonctionnels (7). Elle perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> conserver les amplitu<strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>ires <strong>et</strong> donc, par rapport àl’arthrodèse, d’avoir un confort fonctionnel supérieur <strong>et</strong> <strong>de</strong> moins surcharger les articu<strong>la</strong>tions adjacentes, enparticulier <strong>la</strong> sous-talienne. Elle ne peut cependant être mise en p<strong>la</strong>ce que sur <strong>de</strong>s <strong>cheville</strong>s bien axées <strong>et</strong>peu <strong>la</strong>xes, <strong>et</strong> implique une limitation définitive d’activité du patient, contrairement à l’arthrodèse.Les prothèses actuelles, dites <strong>de</strong> troisième génération, comportent trois composants : une pièce tibiale p<strong>la</strong>ne<strong>et</strong> une pièce talienne convexe métalliques scellées ou non, séparées par un imp<strong>la</strong>nt en polyéthylène mobile.Ceci perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> respecter <strong>la</strong> mécanique articu<strong>la</strong>ire, donc <strong>de</strong> réduire les risques <strong>de</strong> <strong>de</strong>scellement,d’instabilité. La technique nécessite un opérateur entraîné pour éviter les malpositions. En post-opératoire,un appui partiel est nécessaire pendant 3 semaines, avec mobilisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> autorisée si l’état cutanéle perm<strong>et</strong>.Les résultats à 10 ans <strong>de</strong>s séries récentes donnent au moins 75% <strong>de</strong> bons résultats (3). La durée <strong>de</strong> vie <strong>de</strong>ces prothèses <strong>de</strong> troisième génération est encore peu documentée. Koefed <strong>et</strong> coll obtiennent un taux <strong>de</strong>prothèse en p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong> 75% à 14 ans (8). En cas <strong>de</strong> complication ou d’échec, une reprise prothétique estillusoire. Par contre, le recours à une arthrodèse reste possible , mais il est plus lourd qu’une arthrodèsed’emblée, car compliqué par un défect osseux nécessitant souvent <strong>de</strong>s greffons (8).La décision opératoire dépend <strong>de</strong> l’état <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’activité du patient, <strong>de</strong>s amplitu<strong>de</strong>s <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’anatomie <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>cheville</strong>, ainsi que <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion sub-talienne.Les meilleures indications prothétiques :- les arthroses post-traumatiques ou post–rhumatismales invalidantes- bien centrées dans les <strong>de</strong>ux p<strong>la</strong>ns- conservation d’une mobilité articu<strong>la</strong>ire satisfaisante- chez <strong>de</strong>s suj<strong>et</strong>s d’âge mur avec activité peu importante. Les patients jeunes avec niveau d’activitéélevée (sportifs, portant <strong>de</strong>s charges lour<strong>de</strong>s) semblent plus concernés par une arthrodèse, ayant plusd’échec <strong>de</strong>s prothèses (8).- L’atteinte sub-talienne est un argument pour préférer <strong>la</strong> prothèseLes contre-indications :- Patient jeune <strong>et</strong> sportif, activité professionnelle intense- rai<strong>de</strong>ur sévère <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> (peu <strong>de</strong> gain d’amplitu<strong>de</strong> avec <strong>la</strong> prothèse)- nécrose du talus (risque d’enfoncement <strong>de</strong> l’imp<strong>la</strong>nt talien)- défaut d’alignement non corrigeable par ostéotomie- séquelle d’infection , diabète mal contrôlé, artériopathie périphérique, neuropathie périphérique,faible potentiel <strong>de</strong> cicatrisationEn conclusion, L’arthrose <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>, si elle est rare <strong>et</strong> bien tolérée, peut <strong>de</strong>venir invalidante chez <strong>de</strong>ssuj<strong>et</strong>s souvent jeunes <strong>et</strong> actifs. Le <strong>traitement</strong> médical est indiqué initialement en l’absence <strong>de</strong> déviation axialeimposant une correction précoce. L’apport récent <strong>de</strong>s injections d’aci<strong>de</strong> hyaluronique é<strong>la</strong>rgit le champrestreint <strong>de</strong>s solutions médicales. La toil<strong>et</strong>te articu<strong>la</strong>ire arthroscopique peut avoir un intérêt en cas <strong>de</strong> blocagearticu<strong>la</strong>ire mécanique. Lorsque <strong>la</strong> gêne <strong>de</strong>vient importante, <strong>la</strong> discussion porte sur le choix d’une arthrodèseou d’une prothèse totale. Les indications respectives <strong>son</strong>t c<strong>la</strong>rifiées, <strong>et</strong> les progrès fournis par les prothèses <strong>de</strong>troisième génération donnent un espoir <strong>de</strong> conservation <strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilité articu<strong>la</strong>ire à long terme.
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Table 2: Comparai<strong>son</strong> entre arthrodèse talo-crurale <strong>et</strong> prothèse totaleARTHRODESEPROTHESE TOTALEProgrès techniques + (vis interne, voie arthroscopique) +++ (3 composants: 3 e génération)Avantages/inconvénients Stabilité, mais rai<strong>de</strong>urRisque d’arthrose sub-talienne ++Amplitu<strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>ires conservéesRisque <strong>de</strong> <strong>de</strong>scellement, d’enfoncementSuites opératoires Pas d’appui 3 mois Appui partiel immédiatindicationsPossible dans tous les casÉviter si atteinte sub-talienneIndications limitéesCheville bien axée, peu <strong>la</strong>xeBonne mobilité articu<strong>la</strong>ireÂge mûr, peu actifRésultat fonctionnelComparable à <strong>la</strong> prothèse sur douleurBon niveau d’activité (sportif)Atteinte sub-talienne associéeMoins <strong>de</strong> gêne / escaliersSé<strong>de</strong>ntarité nécessaire