La prise en charge RU - Centre de planification du chru de lille
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EXERCICE MÉDICALD ossier FMCInterruption volontaire <strong>de</strong> grossesseMétho<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>teuseSophie Omnès, Joëlle Boccara, hôpital Saint-Antoine, 184, rue <strong>du</strong> Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris.L’interruption volontaire <strong>de</strong> grossesse (IVG), légale <strong>en</strong> France <strong>de</strong>puis 1975,reste un problème <strong>de</strong> santé publique, compte t<strong>en</strong>u <strong>du</strong> nombre <strong>de</strong> femmes concernéeschaque année. <strong>La</strong> loi <strong>du</strong> 4 juillet 2001 a été élaborée dans le souci <strong>de</strong> faciliter l’accèsà l’IVG ainsi que la prescription <strong>de</strong> contraceptifs. Environ 220 000 IVG sont pratiquéeschaque année, et ce taux est stable <strong>de</strong>puis 1990 [1].Malgré cette nouvelle loi, les pati<strong>en</strong>tes doiv<strong>en</strong>t toujours surmonter <strong>de</strong>s difficultés pourobt<strong>en</strong>ir un r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous <strong>de</strong> consultation et d’hospitalisation. Ces délais trop longs peuv<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>er certaines femmes à dépasser le délai légal et d’autres à subir une IVG tardive làoù elle aurait pu être précoce.Le décret <strong>de</strong> juillet 2004 permet maint<strong>en</strong>ant aux femmes d’avorter <strong>en</strong> <strong>de</strong>horsd’un établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> santé, afin d’essayer <strong>de</strong> ré<strong>du</strong>ire ces délais.Ce décret concerne les IVG précoces par métho<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>teuse.■ INDICATIONS DE L’IVG MÉDICAMENTEUSE– Réalisable au plus tard au 49 e jour d’aménorrhée.– Évaluation médico-psychosociale <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>tes éligibles pourcette procé<strong>du</strong>re.– Pati<strong>en</strong>te informée <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>tes techniques et ayant choisi lamétho<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>teuse.■ CONDITIONS PARTICULIÈRES POUR LES IVGHORS ÉTABLISSEMENT DE SANTÉLes conditions particulières pour les IVG sont définies par lescritères suivants :– Pour la pati<strong>en</strong>te :• délai <strong>de</strong> transport maximal <strong>en</strong>tre le domicile <strong>de</strong> la pati<strong>en</strong>te etle c<strong>en</strong>tre hospitalier référ<strong>en</strong>t d’une heure,• pati<strong>en</strong>te accompagnée par un proche à domicile,• pati<strong>en</strong>te informée <strong>de</strong> la con<strong>du</strong>ite à t<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> cas d’hémorragie,• pati<strong>en</strong>te majeure,• pati<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Rhésus positif ;– Pour le mé<strong>de</strong>cin : conv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong>tre le mé<strong>de</strong>cin et un établissem<strong>en</strong>t<strong>de</strong> santé publique ou privé.Le mé<strong>de</strong>cin doit apporter la justification d’une expéri<strong>en</strong>ce professionnelleadaptée, soit par une qualification universitaire <strong>en</strong>gynécologie médicale ou <strong>en</strong> gynécologie obstétrique, soit parune pratique régulière <strong>de</strong>s IVG médicam<strong>en</strong>teuses dans un établissem<strong>en</strong>t<strong>de</strong> santé. Cette pratique doit être attestée par le directeur<strong>de</strong> cet établissem<strong>en</strong>t sur justificatif prés<strong>en</strong>té par le responsablemédical.Cette conv<strong>en</strong>tion est établie pour une <strong>du</strong>rée <strong>de</strong> 1 an. Elle est r<strong>en</strong>ouveléechaque année par tacite recon<strong>du</strong>ction à la date anniversaire.<strong>La</strong> conv<strong>en</strong>tion peut être dénoncée à tout mom<strong>en</strong>t, par l’une oupar l’autre <strong>de</strong>s parties contractantes par une lettre motivée,<strong>en</strong>voyée par pli recommandé avec accusé <strong>de</strong> réception.Pour s’approvisionner <strong>en</strong> médicam<strong>en</strong>ts nécessaires à la réalisation<strong>de</strong> cette interruption volontaire <strong>de</strong> grossesse, le mé<strong>de</strong>cinpasse comman<strong>de</strong> à usage professionnel auprès d’une pharmacied’officine.■ CONDUITE À TENIRPremière consultation– Diagnostic et datation <strong>de</strong> la grossesse (échographie montrant laprés<strong>en</strong>ce d’un sac gestationnel intra-utérin avec mesure <strong>de</strong> l’embryon).L’échographie permet <strong>de</strong> confirmer que le délai légal estrespecté et qu’il ne s’agit pas d’une grossesse extra-utérine.– Explications <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>tes métho<strong>de</strong>s d’IVG et <strong>de</strong> leurs complications.– Information sur la contraception et la prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>s maladiessexuellem<strong>en</strong>t transmissibles.– Choix <strong>de</strong> la métho<strong>de</strong> et signature <strong>du</strong> certificat <strong>de</strong> premièreconsultation.– Prescription d’une carte <strong>de</strong> groupe sanguin si la pati<strong>en</strong>te n’<strong>en</strong>possè<strong>de</strong> pas.– Proposition <strong>de</strong> r<strong>en</strong>contrer une personne ayant satisfait à uneformation qualifiante <strong>en</strong> conseil conjugal (obligatoire pour lesmineures).– Explication <strong>du</strong> protocole (feuille avec dates <strong>de</strong> r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vousprévus) et <strong>de</strong>s mesures à pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> cas d’effets secondaires.– Remise d’un docum<strong>en</strong>t avec les coordonnées exactes <strong>de</strong> l’établissem<strong>en</strong>t<strong>de</strong> santé (adresse et téléphone), ainsi qu’une fiche <strong>de</strong>liaison cont<strong>en</strong>ant les élém<strong>en</strong>ts utiles <strong>du</strong> dossier médical (pour lesIVG à domicile).<strong>La</strong> Revue <strong>du</strong> Pratici<strong>en</strong> Gynécologie et Obstétrique - 15 janvier 2005 - n° 89 19
EXERCICE MÉDICALD ossier FMCDeuxième consultation :J8 (délai ré<strong>du</strong>it à 48 heures si urg<strong>en</strong>ce)– Confirmation <strong>du</strong> souhait d’IVG.– Signature <strong>du</strong> certificat <strong>de</strong> 2 e consultation.– Signature <strong>du</strong> cons<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> cas d’IVG ambulatoire.– Administration <strong>de</strong> mifépristone (Mifégyne) 200 mg selon lesrecommandations <strong>de</strong> l’Anaes ou 600 mg conformém<strong>en</strong>t à l’autorisation<strong>de</strong> mise sur le marché.Troisième consultation :48 heures après la <strong>prise</strong> <strong>de</strong> mifépristoneSi elle a lieu lors d’une hospitalisation <strong>de</strong> jour :– administration <strong>de</strong> misoprostol (Gymiso) : 400 µg <strong>en</strong> une <strong>prise</strong>par voie orale ;– prescription d’antalgiques ;– administration <strong>de</strong> γ-globulines anti-D si pati<strong>en</strong>te Rhésus négatif ;– prescription d’une contraception à débuter le soir même ;– prescription d’une échographie à réaliser 12 à 15 jours plustard pour vérifier la vacuité utérine.L’hémorragie, témoin <strong>de</strong> l’effet <strong>du</strong> traitem<strong>en</strong>t médical, survi<strong>en</strong>tdans les 4 heures qui suiv<strong>en</strong>t la <strong>prise</strong> <strong>de</strong> misoprostol.En cas d’IVG hors établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> santé :– <strong>prise</strong> <strong>du</strong> misoprostol lors d’une visite au cabinet (avec pati<strong>en</strong>teaccompagnée) ;– mêmes prescriptions que lors <strong>de</strong> l’hospitalisation.Quatrième consultation :14 à 21 jours après la <strong>prise</strong> <strong>de</strong> misoprostol– Vérification <strong>de</strong> la vacuité utérine : échographie.– Vérification <strong>de</strong> la <strong>prise</strong> correcte <strong>de</strong> la contraception et <strong>de</strong> satolérance.■ CONTRE-INDICATIONSDE LA MÉTHODE MÉDICAMENTEUSE– Pati<strong>en</strong>te ne pouvant se soumettre à la contrainte <strong>de</strong>s multiplesconsultations.– Pour la mifépristone : contre-indication si insuffisance surrénale,asthme sévère non équilibré par un traitem<strong>en</strong>t, allergieconnue à la mifépristone.– Grossesse non confirmée biologiquem<strong>en</strong>t ou par échographie,suspicion <strong>de</strong> grossesse extra-utérine. Déconseillée si insuffisancerénale ou hépatique, malnutrition.– Pour le misoprostol, bi<strong>en</strong> qu’aucun accid<strong>en</strong>t cardiovasculair<strong>en</strong>’ait été rapporté, il est <strong>de</strong>mandé d’évaluer le rapport bénéficerisque(par rapport à la métho<strong>de</strong> chirurgicale) pour les pati<strong>en</strong>tesfumant plus <strong>de</strong> 10 cigarettes par jour et âgées <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 35 ans.■ COMPLICATIONS– Risque <strong>de</strong> rét<strong>en</strong>tion partielle ou complète oscillant <strong>en</strong>tre 2,5 et6 % selon les étu<strong>de</strong>s [2, 3].– Risque infectieux faible, inférieur à celui <strong>de</strong> la métho<strong>de</strong> chirurgicale[4].– En rapport avec la <strong>prise</strong> <strong>de</strong> misoprostol : nausées, vomissem<strong>en</strong>ts,diarrhée.– Le risque <strong>de</strong> rupture utérine est exceptionnel : 1 cas rapportélors d’une IVG <strong>du</strong> 1 er trimestre sur un utérus cicatriciel.■ AVANTAGESDE LA MÉTHODE MÉDICAMENTEUSE– Évite les risques d’une anesthésie générale.– Moins <strong>de</strong> risque infectieux qu’avec la métho<strong>de</strong> chirurgicale.■ CAS DE L’IVGHORS ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ– Permet <strong>de</strong> répondre à la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong>s femmes malgré la pénurie<strong>de</strong> lits dans certaines régions.– Accès plus facile et plus rapi<strong>de</strong> à une <strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong>, donc plus<strong>de</strong> facilité à rester dans les délais <strong>de</strong> la métho<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>teuse.– Plus <strong>de</strong> confid<strong>en</strong>tialité, confort personnel.– Les forfaits pour l’IVG ont été réévalués par l’arrêté ministériel<strong>du</strong> 23 juillet 2004. Le forfait pour une interruption volontaire<strong>de</strong> grossesse par métho<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>teuse est <strong>de</strong>257,91 € ; il est <strong>de</strong> 191,74 € pour l’IVG hors établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>santé. Pour cette <strong>de</strong>rnière, le forfait compr<strong>en</strong>d les 4 consultationset le prix <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts nécessaires.■ CONCLUSION<strong>La</strong> possibilité <strong>de</strong> réaliser <strong>de</strong>s IVG <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors d’un établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>santé va peut être permettre aux femmes un accès plus facile auxconsultations. Le nombre d’IVG annuel, qui ne diminue pas malgré<strong>de</strong>s mesures comme la v<strong>en</strong>te sans ordonnance <strong>de</strong> la pilule <strong>du</strong>l<strong>en</strong><strong>de</strong>main, doit égalem<strong>en</strong>t nous faire réfléchir. Beaucoup <strong>de</strong> progrèssont <strong>en</strong>core à faire dans l’observance <strong>de</strong> la contraception. ■Référ<strong>en</strong>ces1. Vilain A, Mouquet MC. Les interruptions volontaires <strong>de</strong> grossesse<strong>en</strong> 2001. Étu<strong>de</strong>s et résultats. Paris : ministère <strong>de</strong> la Santé, <strong>de</strong> laFamille et <strong>de</strong>s Personnes handicapées. Direction <strong>de</strong> la recherche <strong>de</strong>sétu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’évaluation et <strong>de</strong>s statistiques, décembre 2003, 279.2. Ashok PW, P<strong>en</strong>ney GC, Flett GM, Templeton A. A effective regim<strong>en</strong>for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases.Hum Reprod 1998 ; 13 : 2962-5.3. Elul B, Ellerston C, Winikoff B, Loyaji K. Si<strong>de</strong> effects of mifepristone-misoprostolabortion versus surgical abortion. Data from atrial in China, Cuba and India. Contraception 1999 ; 59 : 107-14.4. Cameron ST, Glsier AF, Logan J et al. Impact of the intro<strong>du</strong>ctionof a new medical method on therapeutic abortions at the royal infirmaryof Edimburgh. Br J Obstet Gynaecol 1996 ; 103 : 1222-9.POUR EN SAVOIR PLUS– Décret n° 2002-796 <strong>du</strong> 3 mai 2002 fixant les conditions<strong>de</strong> réalisation <strong>de</strong>s interruptions volontaires<strong>de</strong> grossesse hors établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> santé et modifiantle décret n° 2000-1316 <strong>du</strong> 26 décembre 2000relatif aux pharmacies à usage intérieur.– JO n° 152 <strong>du</strong> 2 juillet 2004 page 12061 texte n° 27relatif aux conditions <strong>de</strong> réalisation <strong>de</strong>s interruptionsvolontaires <strong>de</strong> grossesse hors établissem<strong>en</strong>t<strong>de</strong> santé et modifiant le co<strong>de</strong> <strong>de</strong> santé publique.– JO n° 173 <strong>du</strong> 28 juillet 2004 page 13433 text<strong>en</strong>° 33 relatif aux forfaits affér<strong>en</strong>ts à l’interruptionvolontaire <strong>de</strong> grossesse.<strong>La</strong> Revue <strong>du</strong> Pratici<strong>en</strong> Gynécologie et Obstétrique - 15 janvier 2005 - n° 89 21
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