Réhabilitation respiratoire

REHABILITATIONRESPIRATOIREMise à jour août 2010Dominique DELPLANQUE

Définitions• Programme multidisciplinaire de soins pour despatients souffrant d’un déficit respiratoire chroniquequi est personnalisé et dont l’objectif est d’optimiserles performances physiques et sociales etl’autonomie. (ATS, 1999)• Ensemble de soins personnalisés, dispensé au patientatteint d’une maladie respiratoire chronique, par uneéquipe transdisciplinaire. Elle a pour objectif deréduire les symptômes, d’optimiser les conditionsphysiques et psychosociales, de diminuer les coûtsde santé par une stabilisation des manifestationssystémiques de la maladie. (SPLF, 2005)

In esse siriproponeva ilmodello basedella casa egizia,cioè la capannadi fango e pagliaa piantaquadrata.Civiltà molto raffinata,elaborò un suoparticolare culto deimorti, basato sull’ideadellaREINCARNAZIONE.Per questo le primeforme architettoniche daloro create furono leMastabe.Al suo interno sipuò vedere unaLa scelta di questo tipo difalsa porta (simbolocostruzione non è casuale. del passaggio) cheLa mastaba è la casa delmorto; il punto di giunzionetra questo e l’altro regno.dava su un pozzoalla fine del quale èposta la camerafuneraria colsarcofago

Le handicap• Les déficiences (impairment) sont les pertes oudysfonctionnements des diverses parties du corps. Ellesrésultent en général d'une dune maladie (au sens large). Ceterme se rapproche de celui d'invalidité. L’obstruction desbronches par exemple chez le patient atteint de BPCO.• Les incapacités (disability) sont les difficultés ouincapacités de réaliser les actes élémentaires de la vie.Elles résultent en général d'une dune ou plusieurs déficiences.Chez le patient atteint de BPCO, la difficulté à l’effort liéeà la dyspnée est l’incapacité due à l’obstruction desbronches.• Les désavantages (handicap) désignent les difficultés ouimpossibilités que rencontre une personne à remplir lesrôles sociaux auxquels elle peut aspirer, ou que la sociétéattend d'elle. La claustration du patient atteint de BPCOest le désavantage psychosocial lié à son incapacité, ladyspnée d’effort.(SPLF, 2005)

Handicap et maladies chroniquesCIH-2 (OMS, 2000)DEFICIENCE(Fonction locale)SpirographieECGINCAPACITE(LIMITATION D’ACTIVITE)(Retentissement fonctionnel général)DyspnéeTests d’exerciceDESAVENTAGE PSYCHOSOCIAL(PARTICIPATION)(Retentissement psycho-social)Qualité deVie

A qui s'adresse la réhabilitationrespiratoire ?• La réhabilitation ti respiratoire i s'adresseà chaque patient présentant unhandicap secondaire à l'évolution de laBPCO, , quelque q soit le degré de ladéficience respiratoire.(SPLF, 2005)

A qui s'adresse la réhabilitation• Patients BPCOrespiratoire ?– Stade II, II, IV (Gold 2007)– En état stable ou au décours d’une exacerbation– Dyspnée, intolérance à l’exercice• Patients asthmatiques– Si déconditionnement diti t à l’effort• Patients atteints de mucoviscidose– Avec prise en compte des règles d’hygiène

La BPCO• Maladie chronique et lentement progressive,caractérisée fonctionnellement par unediminution non complètement réversible desdébits aériens (syndrome obstructif) (Similowski)• BPCO = maladie générale avec inflammationbronchique et systémique• Atteinte musculaire périphérique: inflammationsystémique (stress oxydatif), dénutrition,hypoxémie, sédentarité.

ExacerbationsBPCOLimitation débit expiratoireAir piégéDistension pulmonaireESSOUFFLEMENTDéconditionnementInactivitéQualité de vieDiminution des capacités d’exerciceRépercussions systémiques(perte musculaire, maladie cardiovasculaire, perte depoids, dépression, ostéoporose)

La BPCO• « La BPCO est une maladie générale àpoint de départ respiratoire. L’objetclinique d’un programme deréhabilitation respiratoire est la maladiegénérale, é en stabilisant la maladiepulmonaire »Préfaut, 2009

Objectifs• Diminuer les symptômes par unestabilisation des manifestationssystémiques de la maladie.• La dyspnée:– Part respiratoire jusqu’à 50%– Part musculaire jusqu’à 80%• L’effet réhabilitation ti sur la part musculaire(Préfaut)

Concept de maladie primaireet secondaireMaladie respiratoire chronique= Maladie primaireDyspnée(Part respiratoire)Déconditionnement+Myopathie périphériqueYoung, 1983Préfaut, 1995-2005SédentaritéAggravation Dyspnée(Part musculaire)

Physiologie à l’effortLa contraction musculaire:sources d’énergieL’ATP, énergie nécessaire à la contraction:ATP ADP + Pi + E (utilisée pour la contraction)Trois voies de synthèse de l’ATP:Voie métabolique anaérobie alactiqueVoie métabolique anaérobie lactiqueVoie métabolique aérobie

Physiologie à l’effortVoie oeanaérobie aéobeaactque alactiqueAu début exercice, réserve ATP faible.La poursuite de l’effort est réalisé par lerenouvellement de l’ATP à partir des réservesde créatine phosphateCP + ADP ATP + créatineS’effectue sans O 2 et sans augmentation notabled’acide lactiqueAvec le prolongement de l’exercice, processusanaérobie lactique et aérobie

Physiologie à l’effortVoie aérobieEn présence d’O2 , oxydation dans la mitochondriede substrats glucidiques (36 ATP) et lipidiques(130 ATP).Déchets: CO 2 et H 2 OCette voie se caractérise par son haut rendement,l’absence de production d’acide lactique maisnécessite un apport d’O 2 suffisant.

Physiologie à l’effortLes différentes fibres musculaires• Fibres de type I, à contraction lente ont unmétabolisme oxydatif (aérobie), contiennent unnombre élevé de mitochondries et decapillaires, riches en triglycérides.• Contraction lente qui débute immédiatement.Fib f ti bl lli ité d l• Fibres peu fatigables sollicitées dans lesexercices aérobies ou de longues durées.

Physiologie à l’effortLes différentes fibres musculairesFibres de type II, à contraction rapide ont unmétabolisme anaérobie, pauvreté relative enmitochondries, en capillaires et en enzymesoxydatifs, riche en glycogène.Contractions rapides et de forte intensitéi Fibres fatigables sollicitées dans des efforts brefset intenses.Fibres IIa et IIb

Physiologie à l’effortLes différentes fibres musculairesFibres IIa, fibres intermédiaires avec propriétésmétaboliques mixtes (oxydatives etglycolytiques) présentent une résistance plusélevée à la fatigueFibres IIb, fibres rapides pures, exclusivementanaérobies, présentent une faible résistance àla fatigue.

Myopathie périphérique dans laBPCO• Diminution de la masse musculaire et de laforce (33%)• Diminution de 20% des fibres I• Diminution de la capillarisation du nombre demitochondries.• Métabolisme aérobie moins efficace, diminutiondes capacités oxydativesGosker, Thorax, 2007

MyopathieNormalBPCOSurface 118,5 cm2Surface 79,6 cm2Bernard et al. AJRCCM1998;158:629-634

Myopathie périphérique dans laBPCOWhittom F, Jobin J, Simard PM, Leblanc P, Simard C, Bernard S, et al. Histochemical and morphologicalcharacteristics of the vastus lateralis muscle in patients with COPD. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 1467-74.

Espérance de vie et fonctionmusculaire80%30%Marquis et col., AJRCCM, 2002

Myopathie périphérique dans laBPCOSollicitation métabolisme anaérobie plusimportante avec production accrue d’acidelactique, induisant une acidose lactiqueL’acidose lactique est un puissant stimulant t dela ventilationMais le patient BPCO à des capacitésd’hyperventilation diminuée = dissociationneuro-mécanique Inadaptation tensionlongueurDyspnée

Myopathie

Myopathie périphérique dans laBPCOCauses invoquées de la myopathieLa sédentarité: peur de la dyspnée, membres inférieursplus atteintsL’inflammation: à point de départ pulmonaire, participe à laprotéolyse musculaireLa dénutrition: apprécié par l’IMC, liée à l’hypoxémie,l’inflammationLa corticothérapie systémique: myopathie cortisoniqueL’hypoxémie: corrélation inverse entre pourcentage fibres Iet niveau d’hypoxémieDes facteurs génétiques

Evaluation de la force musculaire• La force maximale volontaire isométrique duquadriceps est relativement simple à mesurer et doitêtre intégrée au bilan fonctionnel des patientsentrant dans un programme de réhabilitationrespiratoire.• En pratique, cette force, mesurée en conditionoisométrique, doit se faire chez un sujet assis, genoufléchi à 90°. Le segment jambier est alors relié à unejauge de contrainte mécanique (type « banc deKoch ») ou associée à une mesure digitalisée, voireavec un dynamomètre maintenu à la main parl’opérateur.•

Evaluation de la force musculaire• La mesure retenue est généralement la meilleure de3 mesures, reproductibles à 10% près, obtenue avecdes encouragements verbaux soutenus.•• IL existe des normes françaises récentes :Hogrel JY, Payan CA, Ollivier G. et col. Development of aFrench isometric strength normative database for adultsusing quantitative muscle testing. Arch. Phys. Med.Rehabil., 2007, oct;88 (10): 1289-97.

Evaluation endurance musculaire• Temps pendant lequel un sujet peut maintenir uneffort donné à un certain pourcentage de la forcemaximale.• Sur le plan physiologique, la mesure de l’endurancetraduit certainement mieux le profil oxydatif dumuscle étudié, ce qui est particulièrement importantdans la BPCO.

Evaluation endurance musculaire• 2 modalités de mesure de l’endurance quadricipitaleen pratique clinique, utilisant un simple banc demusculation (C. Préfaut).– Une mesure dynamique : réalisée à 30% de la FMV, 6contractions/min. La fatigue (qui arrête le test) est établiequand le mouvement n’est pas complet trois fois de suiteavec stimulation verbale. Il faut à nouveau mesurer la forcequi doit avoir diminué de 10% au moins.– Une mesure statique : réalisée à 60% de FMV tenue le pluslongtemps possible. Le temps est atteint t quand le patient t netient que 50% de FMV : on parle de « temps de fatigue »(souvent de 20 secondes chez les BPCO).

Evaluation endurance musculaire• Christian Préfaut rappelle que le tempsd’endurance est l’évaluation la plusdiscriminante de la fonction musculaire et del’espérance de vie chez les BPCO.[8èmes journées francophones Alvéole –Lyon Palais des[ j p ycongrès 12 et 13 mars 2010]

Altération de l'endurance et de laforce musculaire chez le BPCOVan’t Hul A Harlaar J Gosselink R Hollander P Postmus P Kwakkel G Quadriceps muscle endurance in patientsVan t Hul A, Harlaar J, Gosselink R, Hollander P, Postmus P, Kwakkel G. Quadriceps muscle endurance in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. Muscle Nerve 2004; 29: 267-74

Impact de la sédentarité• Un des facteurs principaux dedésadaptation à l’effort.• Limite inférieure: niveau d’activité physiquequotidien représentant une dépenseénergétique inférieure à 150 calories• Et si l’atteinte musculaire était à l’origine del’inactivité?• Sédentarité et maladie inflammatoiresystémique

Répartition des activitésphysiques quotidiennes chez leBPCO stablePitta F, Troosters s T, Spruit MA, Probst VS, Decramer e M, Gosselink R. Characteristics ac cs of physicalactivities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005 , 171:972-7

Evaluation de l’activité physique• « Ensemble des mouvements corporelsproduits par la mise en action des musclessquelettiques et entraînant une augmentationsubstantielle de la dépense énergétique audessus du métabolisme de repos ». [Caspersen etal. Public Health Rep 1985]• « Totalité des mouvements volontairesproduits par les muscles squelettiques aucours du fonctionement t quotidien ». [ Steele etal. J. Rehabil. Res. Dev. 2003]

Evaluation de l’activité physique• L'inactivité physique est actuellementconsidérée comme une conséquencede la dyspnée dans les maladiesrespiratoires chroniques et comme lacause principale de la désadaptationpériphérique.p

Evaluation de l’activité physique• Mesures déclaratives– Journal– Questionnaire• Mesures objectives– ObservationMéthodes de mesure– Calorimétrie directe ou indirecte– Enregistrement de la Fréquence cardiaque– Détecteurs de mouvements• Podomètre• Accéléromètre

Adaptation cardio-respiratoire respiratoire àl’effort• Lors d’un effort prolongé, nécessité d’unapport suffisant d’O 2 aux tissus musculaires• Puis extraction tissulaire: différence deconcentration en O 2 entre sang artériel et sangveineux• L’ajustement à un effort de l’appareil cardio-respiratoire se caractérise alors par la VO 2 ,résumé par l’équation de FickVO 2 = QC x d(a-v)O 2

Adaptation cardio-respiratoire respiratoire àl’effortVO 2 = VES x FC x (Ca-Cv)OC 2• S’adapter à un effort peut se faire en augmentant:– La V E pour enrichir le sang en O 2– Le VES– La FC• La VO 2 augmente proportionnellement pàl’augmentation de l’effort jusqu’à un maximum, laVO 2max• Donc l’effort est dépendant du débit cardiaque etdes possibilités d’extraction ti d’oxygène

Adaptation cardio-respiratoire respiratoire àl’effortÉpreuve d’effort cardio-respiratoirerespiratoire• Lors d’un exercice à charge constante,la V E augmente linéairement avec lapuissance.• Si la puissance continue à augmenter,Seuil depremière cassure sur la courbe de V E :dyspnéeSV1• SV1 est situé entre 50 et 60% de laVO 2 max• Augmentation des lactates, tamponnés Une 2 ème cassure apparaît lors depar les bicarbonates pour donner del’acide carbonique, induisant unestimulation de la ventilation.la poursuite de l’effort, située à 80,90% de la VO2max, due à uneacidose par accumulation delactates, le pouvoir tampon dubicarbonates devenant insuffisant

Épreuve d’effort cardio-respiratoire chez le patient BPCO• Permet d’estimer la tolérance à l’effort pourélaborer un programme de réentraînementpersonnalisé en déterminant:– La puissance et la fréquence cardiaque cible au seuilSV1, seuil de dyspnée. Ce niveau de chargepersonnalisé détermine l’intensité à laquelle lepatient sera réentraîné.– La SpO2, qui permet de déterminer une éventuelleoxygénothérapie.– La FC maximale atteinte au cours de l’épreuve qui nedevra pas être dépassé lors de la rééducation– L’absence de contre indications au réentraînement

Le test de marche de 6minutes• Corrélation entre la distance parcourue et laVO 2 max (Teramoto s., Ohga E., Eur Respir J 2000)• Le TDM6 consiste à mesurer la SpO 2 , l’intensitéde la dyspnée, la fréquence cardiaque et ladistance parcourue.• La fréquence cardiaque cible pour leréentraînement à l’exercice est déterminée àpartir de l’âge de la personne, de la FC deplateau (moyenne de la FC des 3 dernièresminutes du test) t) et de la distance parcourue.

Le test de marche de 6minutesIl est indispensable d’expliquer au patient les objectifset modalités pratiques du test. Il doit parcourir laplus grande distance possible en six minutes.Organisation du parcours• Débarrassé d’obstacles, plat et être suffisamment long pourréduire le nombre de demi-tours.• Le parcours doit être étalonné, marquage tous les 3 mètres.Matériel• Une chaise déplaçable• Un portable O2 à débit continu + Chariot + Lunettes O2• Un débitmètre• Un oxymètre porté par le patient• Une EVA

Le test de marche de 6minutes• Le patient est invité à marcher d’un bon pas entolérant des arrêts si cela lui semble indispensable.• Habituellement, t en France, pas d’encouragementverbal, il est indiqué au patient le temps restant àchaque minute (ton neutre) :«Il vous reste Xminutes ». Le patient peut utiliser une aide techniquehabituelle (canne, déambulateur,..).• Néanmoins, les recommandations de 2005 sur laréhabilitation respiratoire (Abdel-Kafi S) ont intégrés ettraduit les encouragements standardisés proposésdans les recommandations nord-américaines.

Le test de marche de 6minutesEncouragements standardisés au cours du test de marche de 6 minutes [Abdel-Kafi S etDeboeck G. Question 3.7 Le test de marche de 6 minutes en rehabilitation respiratoire. RevMal Respir 2005 ; 22:7S54-7S58].

Le test de marche de 6minutesComparaison de la distance parcourue aux valeurs « normales »établies par algorythmes: Formules de Troosters :Dthéo = 218 + (5.146T - 5.326A) - (1.806P + 51.316sex)Homme = 0 Femme = 1 SD=+/-56mDétermination de la FC au seuil :La moyenne de la fréquences cardiaques des 3 dernières mn dutest = FCplateau.D: distance parcourue:Fcseuil = (0,75 x Fcplateau) – (0,03 x D) – (0,32 x âge) + 64,4(Bonnet, Alvéole, 2000)

Autres tests• Le test navette• Le test d’escalier• Le step test de 3 minutes• Le step test de 6 minutes• Le test sur stepper de 6 minutes

Temps d'endurance• Sur une ergomètre, demander au patient un effortconstant à 80% de la puissance maximale atteinte aucours de son épreuve fonctionnelle d'exerciceinitiale.• Paramètre mesuré: durée qu'il est capable de tenir àce niveau d'effort.• Test utile en réhabilitation respiratoire: e plus sensible s equ'un test de puissance et réalisable en cabinet dekinésithérapie.[Van’t’Hul A, J Cardiopulm Rehab 2003 ]

La réhabilitation respiratoire:son contenu• Plusieurs composantes :- Réentraînement physique- Kinésithérapie- Éducation thérapeutique- Composante psychologique- Suivi nutritionnel- Composante sociale

La réhabilitation respiratoire:les intervenants• Des professionnels médicaux ou non:– pneumologue, omnipraticien, kinésithérapeute, diététicien,psychologue, éducateurs sportifs (STAPS), assistantesociale,ergothérapeute, infirmière, tabacologue.• Cette pratique transdisciplinaire nécessite uneformation spécifique dans le domaine de laréhabilitation respiratoire.• La coordination des soins dispensés par cesintervenants t est assurée par un groupe restreint t deprofessionnels de santé formés à la réhabilitation,généralement organisé autour d'un pneumologue.

La réhabilitation respiratoire:indications• L'efficacité de la réhabilitation respiratoirechez le patient atteint de BPCO est démontréeen terme d'amélioration de la qualité de vie, dela dyspnée et de la tolérance à l'efforteffort. (grade A)• La réhabilitation respiratoire a également unimpact positif sur les dépenses de santé enréduisant les exacerbations, les consultationsen urgence et la durée des hospitalisations.

La réhabilitation respiratoire:indications• Il est recommandé de proposer une réhabilitationtirespiratoire à tout patient atteint d'une BPCO etprésentant un handicap respiratoire évaluable. Elle estincontournable chez les patients t qui présententtmalgré une prise en charge optimale de leur maladie(sevrage tabagique, traitement médicamenteux,vaccinations) :– Une dyspnée ou une intolérance à l'exercice,– Une réduction de leurs activités sociales en rapport avecl'altération de leur état de santé• La réhabilitation respiratoire est indiquée chez lespatients en état stable ou au décours d'uneexacerbation ( grade A)(SPLF, 2005)

La réhabilitation respiratoire:contre indications• Il est recommandé de rechercher systématiquement les contreindications de l'entraînement à l'exercice avant de débuter uneréhabilitation (A)– Contre-indications cardiovasculaires à l'exerciceexercice.– Instabilité de l'état respiratoire (acidose respiratoire noncompensée)– Affection interférant t avec le processus de réhabilitationtirespiratoire (maladie neuromusculaire évolutive, maladiepsychiatrique)• Il est recommandé de rechercher h des contre-indications ti relatives(Avis d’experts)– Affection intercurrente évolutive– Manque persistant de motivation et d'observance du patient– Contre-indication relative liée à une affection intercurrenteévolutive(SPLF,2005)

La réhabilitation respiratoire:ÉvaluationDéficience fonctionnelleMoyens d’évaluationTrouble ventilatoire obstructif (TVO), perte - mesure du VEMS (sévérité du TVO)d’élasticité pulmonaire et troubles des échanges - mesure de la CRF (augmentée = distension)gazeux - mesure de la CI (diminuée = distension)- mesure de la DLCO (diminuée = emphysème)- PaO2, PaCO2, SpO2Trouble de la fonction musculaire :- respiratoirei -Pimax Pemax- membres inférieurs et supérieurs- force du quadriceps, handgripTrouble du status pondéralIMC, masse maigreIncapacité fonctionnelleDyspnéeQuestionnaires et échelles de dyspnée :limitation des capacités d’effort-test de marche 6 min.- test de la navette- test t d’enduranced- épreuve fonctionnelle à l’exercice (EFX)Handicap ou désavantageAdaptation à la vie socioprofessionnelleQuestionnaires de qualité de viegénériques et/ou spécifiques

Le réentraînement à l’exercice• Basé sur les principes p fondamentauxde l’entraînement physique• Organiser et planifier l’entraînement• Programme de 6 à 8 semaines

Le réentraînement à l’exercice• Le principe desurcharge, enfaisant varierl’intensité, ladurée, lafréquence, ladensité et levolume dustimulus physique5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45'Semaine 1 J1 Echa. NB NB APJ2 Echa. NB NB NB APJ3 Echa. NB NB NB NB APSemaine 2 J4 Echa. NB NB NB NB NB APJ5 Echa. NB NB NB NB NB NB APJ6 Echa. NB NB NB NB NB NB NB APSemaine 3 J7 Echa. NB NB NB NB NB NB +10% APJ8 Echa. NB NB NB NB NB +10% +10% AP+10% +10% +10%J9 Echa. NB NB NB NBAP+10% +10% +10% +10%Semaine 4 J10 Echa. NB NB NBAP+10% +10% +10% +10% +10%J11 Echa. NB NBAP+10% +10% +10% +10% +10% +10%J12 Echa. NBAPSemaine 5 J13 Echa. +10% +10% +10% +10% +10% +10% +10% APJ14 Echa. +10% +10% +10% +10% +10% +10% +20% APJ15 Echa. +10% +10% +10% +10% +10% +20% +20% APSemaine 6 J16 Echa. +10% +10% +10% +10% +20% +20% +20% APJ17 Echa. +10% +10% +10% +20% +20% +20% +20% APJ18 Echa. +10% +10% +20% +20% +20% +20% +20% APPi Principe i de surcharge en intensité itéet en durée sur 6semaines. D’après DEBIGARE R. Echa. : ÉchauffementNB : niveau de base AP : arrêt progressif

Le réentraînement à l’exercice• Le principe d’efficacité de la charge qui doitdépasser un seuil déterminé pour l’obtentiond’une amélioration de la capacité physique(dépendante du sujet et réajustable, progressive).• L’entraînement individualisé au niveau du seuild’adaptation ventilatoire, SV1 (corrélation entreSV1 et seuil de dyspnée)• La spécificité de l’entraînement avec unediversité ité d’exercices issus des activitésitéfonctionnelles (logique de rééducation)

Le réentraînement à l’exercice• L’alternance travail-repos / Quantité detravail– 2 séances hebdomadaires ne font qu’entretenirl’état physique– À partir de 3 séances, amélioration despossibilités physiques– Plus de 5 séances/semaines ou entraînementspluriquotidiens, on passe dans une logiqued’athlétisation avec des risques de fatigueexcessive dans un contexte t pathologique– Il est plus avantageux de s’entraîner 4 fois uneheure que 2 fois 2 heures

Protocoles de réentraînement• Entraînement en endurance– Entraînement de fond à puissanceconstante au seuil ventilatoire SV1, seuild’apparition de la dyspnée. La FC mesuréeà ce niveau sert de référence. Le principede surcharge conduit à augmenterl’intensité de l’exercice lorsque la FCdiminue (progrès))

Protocoles de réentraînementEntraînement en enduranceL’entraînement detype intervaltraining, SWEET,qui alterne despériodes de 4 minà SV1 et des picsde 1 min à laVO2max (oumaximumsupporté par lepatient)t)

Protocoles de réentraînement• Entraînement en endurance– Séances de 45 minutes– 3 à 5 fois par semaine– Surveillance FC (< à la FC max atteinte lorsde l’épreuve d’effort), PA, SpO2 (> 92%)– L’entraînement t en continu est souvent peuréalisable par le patient BPCO (difficulté àtenir un effort 30min). Préférer l’intervaltraining qui permet des durées pluslongues d’entraînement

Réentraînement à l’exercice• Objectifs: agir sur la maladiesecondaire, le déconditionnement– Augmenter la voie aérobie– Diminuer les acides lactiques– Diminuer l’hyperventilation induite– Diminuer la dyspnéeAugmenter les possibilités à l’effort

Le renforcement musculaire• L’électrothérapie excito-motrice est une méthodeclassique de renforcement des muscles faibles quiprésente un intérêt particulier dans la rééducation desBPCO sévères, atteints d’amyotrophie très importanteet particulièrement fatigable.• Un entraînement musculaire individualisé estpréconisé ce qui nécessite une évaluation de la forceet de l’endurance des muscles à rééduquer: membressupérieurs, membres inférieurs• le renforcement musculaire progressif est bien tolérépar les BPCO qui améliorent ainsi leurs possibilitésfonctionnelles de manière spécifique et significative.

Entraînement des musclesinspirateurs• Considérer l’ensemble des musclesinspirateurs dont la force est plus ou moinsnormale mais avec des contraintes dynamiquestrès augmentées.• Considérer le rapport Pi/Pimax, en sachant queplus l’écart se réduit, plus la gêne ventilatoireaugmente: la Pi de repos étant t proche de laPimax• Plus l’écart entre Pi repos et Pimax estimportant, plus il y a confort ventilatoire et doncdiminution de la dyspnée.

Entraînement des musclesinspirateurs• Objectif: augmenter la Pimax par unentraînement en force et en endurance• En pratique: Dispositif à valve permettant unentraînement uniquement sur le tempsinspiratoire i i (Threshold).h • Travail en continue ou en interval training :– De 30 à 50% de la Pimax– De 20 à 30 min par jour– De 6 semaines à 1 an• Nécessité de définir un protocole d’entraînement

gymnastique• Complément incontournable duréentraînement à l’exercice, dans le cadred’un dun programme de réhabilitationrespiratoire.• Au delà de l’endurance des membresinférieurs, certaines autres fonctionsimportantes dans la vie quotidienne doiventêtre sollicitées et réhabilitées : force desquatre membres, souplesse articulaire,fonction d’équilibration équilibration, coordinationmotrice.

Kinésithérapie respiratoire• Exercices de ventilation• Drainage bronchique• Éducation au drainage bronchique autonome• Maîtrise des aérosols doseurs, de la mesuredu Débit de Pointe• Techniques instrumentales

Éducation thérapeutiqueÉducation à la santé• Obtention ti de changements durables decomportement• Produire des changements au niveau desconnaissances, de la compréhension ou desfaçons de penser, déterminant deschangements d’attitudes ou de croyances,facilitant t l’acquisition iti de compétences,produisant des changements decomportements ou de modes de vie.• Pierre angulaire du maintien des acquis

Aide au sevrage tabagique• Accompagnement psychologique• Traitements pharmacologiques– Traitement nicotinique– Traitement non nicotinique• Prévenir les récidives

Soutien psychologique• Connaître le patient pour:– Repérer les mécanismes de défense– Comprendre quel sens à la maladie pour lepatient– Identifier ses repères temporels,linguistiques et sociaux• Accompagnement pour s’adapter à lamaladie– Retrouver des repères– Créer des alternatives– Revaloriser les activités existantes

Approche nutritionnelle• Objectifs:– Maintenir un poids favorable à une bonnesanté– Reconnaître la dénutrition et déterminer sescauses– Traiter ou prévenir la dénutrition– Soigner les effets secondaires de la maladieet des traitements– Aider au sevrage tabagique– Agir en synergie avec l’effort physique

Activités de vie journalière• Permettre au patient de rester le pluslongtemps possible autonome• Conserver une image de soi satisfaisante• Prévoir et préparer l’action• Utiliser l’O2 au débit d’effort• Adapter le rythme du patient à sonenvironnement (toilette, tt habillage, faireles courses,….)

Maintien des acquis• Si arrêt des activités physiques, perte desacquis au cours des mois qui suivent le stagede réhabilitation (8 à 12 mois)• Nécessité de maintenir ses activités auquotidien +++– Rôle de l’éducation: « pierre angulaire » du maintiendes acquis pour une modification du comportementface à l’effort– Autres propositions• « coaching personnalisé »• Mini-stages de réhabilitation• Velo appartement• Association de patients

Références– Recommandations de la société de pneumologie delangue française sur la réhabilitation du malade atteintde BPCO en France, Rev Mal Respir, 2010, 27, 522-48– American thoracic society. Pulmonary rehabilitation-1999. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999, 159, 1666-82– Similowski T., Muir JF., Derenne JP.: PhysiopathologieIn: Les bronchopathies chroniques obstructives. Paris,John Libbey Eurotext, 1999– Préfaut C. Concept de maladie primaire et de maladiesecondaire ou est-il possible d’améliorer la dyspnéed’effort? In: le réentraînement t à l’effort, sous la directionde Hérisson C., Préfaut C. et Notzki N., Paris, Masson,1995, pp17-21– Prefaut C, Ninot G, La réhabilitation du maladerespiratoire. Masson, Paris, 2009

• Références– Maltais F., Leblanc P., Jobin J., Casaburi R. Dysfonctionmusculaire périphérique dans la bronchopneumopathie chroniqueobstructive. Rev. Mal.Respir.2002, 19, 444-53– Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH et al. Meta-analysis of respiratoryrehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet,1996, 348, 1 115-9– Nici L, Donner C, Wouters T et al. ATS/ERS statement ofpulmonary réhabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 173, 1390-413– Abdel-Kafi S et Deboeck G. Question 3.7 Le test de marche de 6minutes en rehabilitation respiratoire. Rev Mal Respir 2005 ;22:7S54-7S58. 7S58– Van’t’Hul A, Gosselink R and Kwakkel G. Constant-load cycleendurance performance. Test-retest reliability and validity inpatients with copd. J Cardiopulm Rehab 2003 ;23 :143-150. 150

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