Questionnaire pour l'accréditation des partenaires de ... - Swiss Life

RemarquesAnnexes (obligatoires) (souhaitées)× Mandat type/procurationCopie de l’attestation AVS× Copie de l’extrait du registre du(activité indépendante)commerceListe de contrats d’assurance collective× Feuille de données personellesgéréspropriétaire/gérantCertificat de qualité× Copie de l’autorisation pour laListe de frais de conseildistribution de fonds de placement Exemple d’analyse des besoins(si délivrée)Brochure de l’entreprise ou× Copie de l’attestation de l’organisme document similaired’autorégulation (si délivrée)Bulletin de versement (paiements)× Notice d'information pour la prise Autresde contact avec le clientSignatureJe certifie que les données contenues dans ce questionnaire sont correctes et j’autoriseSwiss Life, sur la base de ces données, à se procurer d’autres informations poursaisir et exploiter ces informations dans un système de traitement des données.Lieu et dateTimbre de la soicété/Signature

Feuille de donnéespersonnellesFeuille à photocopier pour chaque fonction, s.v.p.Données personnelles Nom PrénomFonctionDate de naissanceTéléphoneFaxRue, n°, case postaleAdresse de correspondance(si différentede la professionnelle)NPAE-MailNationalitéLocalitéMobileLangueD F I EFonction au sein Directeur de la société Personne de contactde l’entreprise Personne de contact pour le commissionnement:principale ass. individ.Assurance individuellePersonne de contact principale ass. coll. Assurance collectivePersonne de contact ass. individ.Produits de fonds de placementsPersonne de contact ass. coll.Personne de contact pour les produitsde fonds de placementsEntrée dans l’entrepriseDate d’entrée dans l’entrepriseEnregistrementOFAPEn votre qualité d'intermédiaire, vous êtes-vous inscrit auprès de l'Office fédéral desassurances privées (OFAP)?OuiNonN° de registre personnel Inscrit depuisFormation Formation professionnelle DiplômesprofessionnelleDepuis combien de temps travaillez-vous dans le domaine de l’assurance?

Diplômes Brevet Conseiller financier,Diplôme fédéral en assuranceexpert en conseil financierDipl. de conseiller en fonds (p.ex. IAF)autresExpert en caisses de pensionActivité actuelleDepuis quand travaillez-vous comme courtier?Fonction(s)Aviez-vous déjà travaillé chez un courtier auparavant?Oui. Lequel?NonDepuis quand êtes-vous indépendant ou au service du courtier qui vousemploie actuellement?Fonction(s)Lieu et dateSignature