protocole dosages aminosides et vancomycine - Université Laval

LIGNES DIRECTRICES LORS DE LA PRESCRIPTIOND’AMINOSIDES ET DE VANCOMYCINEEN PÉDIATRIE AU CENTRE MERE-ENFANT DE QUÉBECPRÉAMBULE Lors de la prescription d’un aminoside ou de vancomycine, il est recommandéde mesurer la créatinine sérique avant le début du traitement puis aux 3jours. Ces lignes directrices concernent les enfants de 0-18 ans. Pour les enfants àl’unité néonatale, consulter le protocole spécifique de cette unité.POUR QUELS PATIENTS SUGGÈRE-T-ON UN DOSAGE D’AMINOSIDES OUDE VANCOMYCINE?Il n’est nécessaire de doser un aminoside ou la vancomycine que si la durée prévuede traitement est supérieure à 72h et ce pour les patients suivants : Enfant qui reçoit un autre médicament néphrotoxique (voir liste à la fin dudocument) Enfant atteint de fibrose kystique Enfant en oncologie pédiatrique qui reçoit ou non un traitement dechimiothérapie. Enfant à l’unité des soins intensifs Enfant chez qui la réponse clinique est insatisfaisante après au moins 48h detraitement. Enfant dont la fonction rénale est altérée (créatinine sérique pré-traitementélevée, rein unique, insuffisance rénale connue, etc.)AMINOSIDES (gentamicine, tobramycine)DOSES DE DÉPART RECOMMANDÉES ?⇒ En doses divisées : ≤ 6 mois : 2-2.5 mg/kg q 12 h 6 mois : 2-2.5 mg/kg q 8 h Enfant atteint de fibrose kystique : 2.5 mg/kg q6-8h⇒ En dose uniquotidienne : 5 mg/kg aux 24h La dose uniquotidienne ne devrait pas être utilisée en présence d’unefonction rénale altérée ou lorsque les aminosides sont utilisés pour leureffet synergique avec une β-lactamine.QUELLES SONT LES VITESSES D’ADMINISTRATION RECOMMANDÉES ? Dose de 5mg/kg donnée aux 24h : administrer en 60 min Toute autre dose : administrer chaque dose en 30 minCOMMENT DOSER LES AMINOSIDES ? Dose uniquotidienne: on doit faire premier dosage (pic) 30 min après la fin dela perfusion et un deuxième dosage 8h après le début de la perfusion. Onpeut faire ces dosages à partir de la deuxième dose ou sur une dosesubséquente.Exemple : si la dose est donnée à 9h et dure 1 heure. Vous devez faire un dosage à 10h30(soit 30 min après la fin de la perfusion) et un autre dosage à 17h (soit 8h après le début dela perfusion).Lorraine Béliveau, Luc Bergeron, Marie-Claude Brisson, Geneviève Laflamme, pharmaciensDr François Boucher, Dr Pierre Déry, pédiatres-infectiologuesNovembre 2003

AMINOSIDES (suite) Doses divisées : on doit faire un premier dosage (creux) juste avant la dose etun deuxième dosage (pic) 30 minutes après la fin de la perfusion. On peutfaire le dosage à partir de la troisième dose ou sur une dose subséquente.Exemple : si une dose est donnée à 9h et dure 30 minutes. Vous devez faire un dosage à8h55 (soit juste avant la dose) et un autre dosage à 10h00 (soit 30 min après la fin de laperfusion).VANCOMYCINEDOSES DE DÉPART RECOMMANDÉES ? 40-60mg/kg/jour en doses divisées q6-8hQUELLES SONT LES VITESSES D’ADMINISTRATION RECOMMANDÉES ? Toujours donner la vancomycine en au moins 60min. La durée de la perfusionpeut varier entre 60 à 120 min selon la tolérance de l’enfant.COMMENT DOSER LA VANCOMYCINE ?Peu importe la dose : Lors du premier dosage : on doit faire un premier dosage (creux) juste avant ladose et un deuxième dosage (pic) 30 min après la fin de la perfusion. On peutfaire ces dosages à partir de la troisième dose ou sur une dose subséquente.Exemple : si la dose est donnée à 9h et dure 1 heure. Vous devez faire premier dosage (creux)juste avant la dose et un deuxième dosage à 10h30 (soit 30 min après la fin de la perfusion). Pour les dosages subséquents : selon les indications du pharmacien. Dans laplupart des cas, un dosage au creux seulement sera nécessaire.Si un problème survient lors de la perfusion ou que le dosage est retardé,l’infirmière devra inscrire une note au dossier du patient indiquant les heures dudébut et de la fin de la perfusion ainsi que l’heure exacte du prélèvement sanguin.LISTE DES PRINCIPAUX MÉDICAMENTS NÉPHROTOXIQUES UTILISÉS ENPÉDIATRIE* Acyclovir Furosémide Amikacin Gentamicine Amphotéricine B (Fungizone et PentamidineAbelcet) Sirolimus Antinéoplasiques en général Tacrolimus Cyclosporine Vancomycine Foscarnet*Cette liste n’est pas exhaustive.Lorraine Béliveau, Luc Bergeron, Marie-Claude Brisson, Geneviève Laflamme, pharmaciensDr François Boucher, Dr Pierre Déry, pédiatres-infectiologuesNovembre 2003

RÉFÉRENCES Blaser J, König C, Simmen HP, Thurnheer U. Monitoring serum concentrationsfor once-daily netilmicin dosing regimens. J Antimicrob Ther. 1994 :33 :341-8 Barclay ML, Kirkpatrick CMJ, Begg EJ. Once daily aminoglycoside therapy. ClinPharmacokinet 1999 ;36(2) :89-98 Logsdon BA, Phelps SJ. Routine monitoring of gentamicin serumconcentrations in pediatric patients with normal renal function is unnecessary.Ann Pharmacother. 1997 ;31 :1514-8 Laflamme G, Duquet C, Di Paolo T, Béliveau L, Bergeron L. Surveillancethérapeutique de la gentamicine administrée en dose uniquotidienne avec unprélèvement sanguin 8 heures post-dose chez des enfants traités pour uneinfection urinaire au CHUL. Université Laval 2003. Miles MV, Li L, Lakkis H, Youngblood J, McGinnis P. Special considerations formonitoring vancomycin concentrations in pediatric patients. Ther Drug Monit.1997 Jun;19(3):265-70. Rodvold KA, Everett JA, Pryka RD, Kraus DM. Clin Pharmacokinet. 1997Jul;33(1):32-51. Pharmacokinetics and administration regimens ofvancomycin in neonates, infants and children. Freeman CD, Quintiliani R, Nightingale CH. Vancomycin therapeutic drugmonitoring: is it necessary? Ann Pharmacother. 1993 May;27(5):594-8.Lorraine Béliveau, Luc Bergeron, Marie-Claude Brisson, Geneviève Laflamme, pharmaciensDr François Boucher, Dr Pierre Déry, pédiatres-infectiologuesNovembre 2003