Vitrage à haut rendement - Eandis

Signature du demandeur❏ Je déclare par la présente avoir fait installé du vitrage à haut rendement à l’adresse d’installation ci-dessous:Rue : N° : Bte:Code postal : Commune (entité):❏ Je déclare que le vitrage placé répond aux normes et exigences mentionnées dans les conditions de l’action etjoins une copie de la facture du vitrage à haut rendement mentionnant l’adresse d’installation, ainsi que l’attestation del’entrepreneur.J’accepte que le gestionnaire du réseau puisse transmettre les données relatives à cette demande de prime à la commune, àla province ou aux autorités flamandes dans le cadre de leur politique énergétique.Nom :Fonction :Date : / / Signature:ATTESTATION DE L’ENTREPRENEURNuméro de TVA: BE 0Société:9022025 Fr - v1 - Janvier 2012 - Editeur responsable: Luc Desomer, Communication et Public affairs Eandis - Brusselsesteenweg 199, 9090 Melle - Imprimé sur papier respectueux de l’environnementContact:❏ J’atteste par la présente avoir placé à l’adresse d’installation indiquée un vitrage à haut rendement (valeur U max. 1,1 W/m 2 K) enremplacement d’un simple vitrage, et/ou un vitrage à haut rendement (valeur U max. 0,8 W/m 2 K) en remplacement d’un simpleou double vitrage. Le vitrage n’a pas été placé dans une véranda.Le vitrage installé répond aux normes et exigences mentionnées dans les conditions de l’action.Caractéristiques du vitrage à haut rendement❏Remplacement de simple vitrage par un vitrage à haut rendement d’une valeur U de max. 1,1 W/m²KMarque Type Valeur-U Superficie (m²), , m²❏Remplacement de simple vitrage par un vitrage à haut rendement d’une valeur U de max. 0,8 W/m²KMarque Type Valeur-U Superficie (m²), , m²❏Remplacement de double vitrage par un vitrage à haut rendement d’une valeur U de max. 0,8 W/m²KMarque Type Valeur-U Superficie (m²), , m²Date : / / Signature + cachet de l’entrepreneur :4