etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

Des affections telles que l'accident vasculaire cérébral ou la fracture de lianche requièrent desinterventions multiples, dont la coordination constitue une prestation en soi. Alors que lamultidisciplinarité est valorisée en &eu hospitalier, notamment par la création d'unités deréadaptation ou d'unités de soins spécialisées (cf. «stroke units))), sa place et en particulier leremboursement des prestations de coordination qu'elle nécessite paraît absente du «catalogue» prévupar la LAMal. Il est ainsi difficile de trouver un cadre au remboursement d'activités s'inscrivant dansun programme de prévention (par ex. programmes formels d'exercice physique) ou de réadaptationalors que le «catalogue» prévoit le remboursement d'activités ponctuelles (par ex. gymnastiquemédicale). Cette lacune pourrait compromettre le développement de formes de prise en chargemultidisciplinaire ambulatoire.Parmi les prestations ne figurant pas dans le «catalogue» suisse, deux traceurs mettent enfin enévidence les aides à domicile. Or le maintien d'un niveau acceptable d'hygène pour une personnehandicapée vivant à son domicile nécessite souvent que des prestations telles que la livraison de repaspréparés, l'entretien du linge et du ménage soient fournies.Le «catalogue» suisse résulte d'une option prise de reconnaître la compétence médicale pour ce qui atrait à l'assurance-maladie, en réservant au corps médical le droit presque exclusif de prescrire, etparfois de traiter, à charge de l'assurance. Sous cet angle, le «catalogue» suisse n'écarte réellementqu'une seule catégorie de prestations médicales en cas de maladie, celles effectuées par les médecinsdentistes.Pour le reste, on peut admettre que le contenu actuel du «catalogue» des prestations estsuffisant pour éviter le développement d'une médecine à deux vitesses dans les champs de l'évaluationet du traitement des maladies. Ce n'est en revanche pas le cas si l'on se réfère à la prévention dans lamesure où des personnes consommant peu de soins peuvent être amenées à renoncer à des prestationspréventives non libérées de franchise. On peut craindre également le développement d'une médecine àdeux vitesses si l'exercice de certaines activités est limité aux médecins (du moins du point de vue duremboursement) et que le nombre de médecins formés à ces activités est trop restreint; l'accès auxprestations de psychothérapie et de réadaptation ambulatoire pourrait être concerné.S'il est logique qu'un «catalogue» de base de l'assurance-maladie couvre prioritairement les traitementsmédicaux réputés efficaces dans le cadre de la maladie, les choix implicites ou explicites se situent audelàde ce champ. Deux questions sous-tendent la plupart des choix relatifs aux marges du «catalogue»des prestations. La première est de savoir dans quelle mesure le «catalogue» de l'assurance obligatoiredoit inclure ou non des prestations efficaces «dans l'absolu», ou doit au contraire se hter à lacouverture des prestations reconnues comme efficaces en comparaison de l'évolution naturelle, d'unplacebo ou d'autres thérapies. La seconde question est de savoir dans quelle mesure le «catalogue» del'assurance obligatoire doit inclure ou non des prestations certainement efficaces, mais qui ne relèventpas des compétences des professions de la santé.Si le champ couvert par l'assurance-maladie doit dépasser celui d'une médecine fondée sur desprincipes scientifiques, le développement d'une médecine à deux vitesses pourrait résulter del'inclusion, dans le «catalogue», de prestations dont l'efficacité n'est pas prouvée, bien que leurdésirabllité soit grande, et de l'exclusion simultanée de prestations efficaces mais dont la nature nerequiert pas les compétences particulières des professions soignantes. Un arbitrage relatif auxélargissements du «catalogue» paraît alors nécessaire car les rapports de force entre les différentsgroupes de population concernés par ces prestations sont souvent faussés; par exemple, lesconsommateurs de médecines parallèles et de prestations d'aide à domicile ne se situent pas dans lesmêmes classes d'âge et leur capacité à exprimer leurs préférences est sans doute inégale. Il estsouhaitable que cet arbitrage résulte d'un examen soigneux des conséquences prévisibles durenoncement à la couverture de telles prestations sur la santé de la population.