etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP
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Des affections telles que l'acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébral ou la fracture <strong>de</strong> lianche requièrent <strong><strong>de</strong>s</strong>interventions multiples, dont la coordination constitue une prestation en soi. Alors que lamultidisciplinarité est valorisée en &eu hospitalier, notamment par la création d'unités <strong>de</strong>réadaptation ou d'unités <strong>de</strong> soins spécialisées (cf. «stroke units))), sa place et en particulier leremboursement <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>prestations</strong> <strong>de</strong> coordination qu'elle nécessite paraît absente du «catalogue» prévupar la LAMal. Il est ainsi difficile <strong>de</strong> trouver un cadre au remboursement d'activités s'inscrivant dansun programme <strong>de</strong> prévention (par ex. programmes formels d'exercice physique) ou <strong>de</strong> réadaptationalors que le «catalogue» prévoit le remboursement d'activités ponctuelles (par ex. gymnastiquemédicale). Cette lacune pourrait compromettre le développement <strong>de</strong> formes <strong>de</strong> prise en chargemultidisciplinaire ambulatoire.Parmi les <strong>prestations</strong> ne figurant pas dans le «catalogue» suisse, <strong>de</strong>ux traceurs mettent enfin enévi<strong>de</strong>nce les ai<strong><strong>de</strong>s</strong> à domicile. Or le maintien d'un niveau acceptable d'hygène pour une personnehandicapée vivant à son domicile nécessite souvent que <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>prestations</strong> telles que la livraison <strong>de</strong> repaspréparés, l'entretien du linge et du ménage soient fournies.Le «catalogue» suisse résulte d'une option prise <strong>de</strong> reconnaître la compétence médicale pour ce qui atrait à <strong>l'assurance</strong>-<strong>maladie</strong>, en réservant au corps médical le droit presque exclusif <strong>de</strong> prescrire, etparfois <strong>de</strong> traiter, à charge <strong>de</strong> <strong>l'assurance</strong>. Sous cet angle, le «catalogue» suisse n'écarte réellementqu'une seule catégorie <strong>de</strong> <strong>prestations</strong> médicales en cas <strong>de</strong> <strong>maladie</strong>, celles effectuées par les mé<strong>de</strong>cins<strong>de</strong>ntistes.Pour le reste, on peut admettre que le contenu actuel du «catalogue» <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>prestations</strong> estsuffisant pour éviter le développement d'une mé<strong>de</strong>cine à <strong>de</strong>ux vitesses dans les champs <strong>de</strong> l'évaluationet du traitement <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>maladie</strong>s. Ce n'est en revanche pas le cas si l'on se réfère à la prévention dans lamesure où <strong><strong>de</strong>s</strong> personnes consommant peu <strong>de</strong> soins peuvent être amenées à renoncer à <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>prestations</strong>préventives non libérées <strong>de</strong> franchise. On peut craindre également le développement d'une mé<strong>de</strong>cine à<strong>de</strong>ux vitesses si l'exercice <strong>de</strong> certaines activités est limité aux mé<strong>de</strong>cins (du moins du point <strong>de</strong> vue duremboursement) et que le nombre <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins formés à ces activités est trop restreint; l'accès aux<strong>prestations</strong> <strong>de</strong> psychothérapie et <strong>de</strong> réadaptation ambulatoire pourrait être concerné.S'il est logique qu'un «catalogue» <strong>de</strong> base <strong>de</strong> <strong>l'assurance</strong>-<strong>maladie</strong> couvre prioritairement les traitementsmédicaux réputés efficaces dans le cadre <strong>de</strong> la <strong>maladie</strong>, les choix implicites ou explicites se situent au<strong>de</strong>là<strong>de</strong> ce champ. Deux questions sous-ten<strong>de</strong>nt la plupart <strong><strong>de</strong>s</strong> choix relatifs aux marges du «catalogue»<strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>prestations</strong>. La première est <strong>de</strong> savoir dans quelle mesure le «catalogue» <strong>de</strong> <strong>l'assurance</strong> obligatoiredoit inclure ou non <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>prestations</strong> efficaces «dans l'absolu», ou doit au contraire se hter à lacouverture <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>prestations</strong> reconnues comme efficaces en comparaison <strong>de</strong> l'évolution naturelle, d'unplacebo ou d'autres thérapies. La secon<strong>de</strong> question est <strong>de</strong> savoir dans quelle mesure le «catalogue» <strong>de</strong><strong>l'assurance</strong> obligatoire doit inclure ou non <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>prestations</strong> certainement efficaces, mais qui ne relèventpas <strong><strong>de</strong>s</strong> compétences <strong><strong>de</strong>s</strong> professions <strong>de</strong> la santé.Si le champ couvert par <strong>l'assurance</strong>-<strong>maladie</strong> doit dépasser celui d'une mé<strong>de</strong>cine fondée sur <strong><strong>de</strong>s</strong>principes scientifiques, le développement d'une mé<strong>de</strong>cine à <strong>de</strong>ux vitesses pourrait résulter <strong>de</strong>l'inclusion, dans le «catalogue», <strong>de</strong> <strong>prestations</strong> dont l'efficacité n'est pas prouvée, bien que leurdésirabllité soit gran<strong>de</strong>, et <strong>de</strong> l'exclusion simultanée <strong>de</strong> <strong>prestations</strong> efficaces mais dont la nature nerequiert pas les compétences particulières <strong><strong>de</strong>s</strong> professions soignantes. Un arbitrage relatif auxélargissements du «catalogue» paraît alors nécessaire car les rapports <strong>de</strong> force entre les différentsgroupes <strong>de</strong> population concernés par ces <strong>prestations</strong> sont souvent faussés; par exemple, lesconsommateurs <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cines parallèles et <strong>de</strong> <strong>prestations</strong> d'ai<strong>de</strong> à domicile ne se situent pas dans lesmêmes classes d'âge et leur capacité à exprimer leurs préférences est sans doute inégale. Il estsouhaitable que cet arbitrage résulte d'un examen soigneux <strong><strong>de</strong>s</strong> conséquences prévisibles durenoncement à la couverture <strong>de</strong> telles <strong>prestations</strong> sur la santé <strong>de</strong> la population.