etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

intégration dans un même régime des services de santé et des services sociaux, etglissement déterminé d'une intervention directe des pouvoirs publics vers un régimede ((concurrence gérée)), aussi bien sur le marché de l'assurance-maladie que sur celuides soins;1991 : l'ensemble des soins et services considérés comme essentiels, soit 95% environ detous les soins et services, sont regroupés en une palette de prestations de base (basicinsurance package). Application d'un prix de référence pour les médicaments; si lefabricant pratique des prix plus élevés, le patient paie la différence dans les cas où detels médicaments ont été prescrits par le médecin;1992 : publication du rapport du Choices in Health Care Cornmittee (ou rapport Dunning),chargé d'examiner les moyens de limiter l'introduction de nouvelles technologiesmédicales et de gagner le soutien du public aux mesures destinées à résoudre lesproblèmes de rationnement. Ce rapport définit quatre critères de choix desprestations essentielles : leur capacité à permettre à des individus de fonctionnerdans la société, leur efficacité, leur caractère économique, et le fait qu'elles relèventou non de la responsabilité individuelle;1994 : sont retirés de la palette de prestations les médicaments homéopathiques, ceux de lamédecine anthroposophe et les médicaments ne faisant pas l'objet d'uneordonnance médicale (over-the-cozmter drugs).1998 : entrée en vigueur du Healtl~ Insurance Restructuring Act, visant en particulier àaméliorer la situation des personnes âgées de plus de 65 ans.2.2.5.3 Organisation actuelleLe gouvernement réglemente les tarifs des médecins, les budgets hospitaliers, l'uthsation de latechnologie médtcale et l'approvisionnement en lits d'hôpital. Les prestations sont réparties en troisgrandes catégories : les services de base (basic care) qui sont des activités de prévention, les services depremière ligne (prima? care) et les services hospitaliers (hospita] care), y compris les prestationsdispensées par des spécialistes. L'accès aux spécialistes n'est possible que sur avis du médecingénéraliste (choisi par le patient mais ayant établi un contrat avec la caisse-maladie de ce même patient,et chez qui le patient est inscrit) qui joue le rôle degatekeeper.Une quarantaine de caisses-maladie (Ziekenfanh), organisations privées à but non lucratif, couvrent lesservices de santé selon trois régimes d'assurance.Le premier régime concerne toutes les personnes ayant un revenu inférieur à un certain seuil oubénéficiant de la sécurité sociale; il leur garantit la couverture des traitements médicaux, deshospitalisations et des médicaments. Il existe tout un éventail de programmes d'assurance, dont le plusimportant est régi par le HM. Les médecins généralistes recoivent un paiement à la capitation pourcette catégorie de patients. Toutes les personnes ayant un revenu supérieur à ce même seuil sontobligées par la loi à contracter une assurance privée; les médecins généralistes sont rémunérés à l'acte(j%e;for-semices) pour cette autre catégorie de patients. Au 1.1 janvier 1998, 64% de la population étaitassurée par le régime réglementé par le HM, 31% avait une assurance privée (dont 14% bénéficiaitd'une couverture standard selon le HM), et 5% était assurée par le régime des fonctionnaü-es.Le deuxième régime, réglementé par le EMEA, couvre les soins à long terme et les soins dont le coûtest élevé, c'est-à-due les dépenses médicales dans les secteurs de la santé mentale (soins extrahospitaliers,hôpitaux psychiatriques et institutions pour handicapés mentaux), des soins à domicile etdes nursing homes, mais sous condition de participation financière des assurés. Il couvre tous lesrésidents néerlandais, quelle que soit leur nationalité, ainsi que tous les non-résidents soumis à impôt.Les spécialistes sont rémunérés à l'acte pour tous les patients.Le troisième régime couvre des prestations considérées comme moins nécessaires, comme les lunettes,une partie des soins dentaires, la médecine parallèle et l'hospitalisation dans une division autre quecommune. Il est offert uniquement par des assurances privées.