etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

Les &tes posées à un catalogue de prestations pour des motifs économiques devraient être explicites.Le «catalogue» suisse résulte d'une option prise de reconnaître la compétence médicale pour ce qui atrait à l'assurance-maladie, en réservant au corps médical le droit presque exclusif de prescrire, etparfois de traiter, à charge de l'assurance. Sous cet angle, le «catalogue» suisse n'écarte réellementqu'une seule catégorie de prestations médicales en cas de maladie, celles effectuées par les médecinsdentistes.Pour le reste, on peut admettre que le contenu actuel du «catalogue» des prestations estsuffisant pour éviter le développement d'une médecine à deux vitesses dans les champs de l'évaluationet du traitement des malades. Ce n'est en revanche pas le cas si l'on se réfère à la prévention dans lamesure où des personnes consommant peu de soins peuvent être amenées à renoncer à des prestationspréventives non libérées de franchise. On peut craindre également le développement d'une médecine àdeux vitesses si l'exercice de certaines activités est limité aux médecins (du moins du point de vue duremboursement) et que le nombre de médecins formés à ces activités est trop restreint; l'accès auxprestations de psychothérapie et de réadaptation ambulatoire pourrait être concerné.S'il est logique qu'un catalogue de base de l'assurance-maladie couvre prioritairement les traitementsmédicaux réputés efficaces dans le cadre de la maladie, les choix implicites ou explicites se situent audelàde ce champ. Notre analyse montre qu'ils sont intervenus en particulier dans les domaines :- des prestations paramédicales non prescrites par des médecins (actuellement exclues du«catalogue», à l'exception des prestations des chiropraticiens et des sages-femmes);- des prestations de médecine complémentaire que leurs défenseurs refusent de soumettre à uneévaluation répondant aux principes scientifiques (actuellement inclues, sous réserve d'unedécision ultérieure qui devrait être fondée sur une évaluation);- des prestations d'aide à domicile qui, bien qu'elles ne soient pas des prestations de soins, sontcependant rendues nécessaires par une maladie ou un accident et sont indispensables aumaintien de l'état de santé (actuellement exclues);- des prestations de prévention, dont le bénéfice pour l'individu est incertain mais dont l'efficacitéest démontrée d'un point de vue de santé publique (actuellement inclues pour certaines d'entreelles, mais non libérées de franchise et de participation aux frais).Deux questions sous-tendent la plupart des choix relatifs aux marges du «catalogue» des prestations.La première est de savoir dans quelle mesure le «catalogue» de l'assurance obligatoire doit inclure ounon des prestations perçues comme efficaces «dans l'absolw), ou doit au contraire se hter à lacouverture des prestations reconnues comme efficaces en comparaison de l'évolution naturelle, d'unplacebo ou d'autres thérapies. C'est à cette question que devra en particulier se référer l'évaluation desmédecines parallèles. Si l'on accepte l'idée que ces pratiques n'ont pas à se soumettre aux critèreshabituels de l'évaluation scientifique, il convient de reconnaitre que de nombreuses interventions ontun effet positif sur la santé, dans l'absolu. Les massages, les psychothérapies en vue du développementpersonnel, les activités de loisir, la prise de vacances en font probablement partie sans qu'il ait jamaisété envisagé de les inclure parmi les prestations couvertes par l'assurance-maladie sociale.La seconde question est de savoir dans quelle mesure le «catalogue» de l'assurance obligatoire doitinclure ou non des prestations certainement efficaces, mais qui ne relèvent pas des compétences desprofessions de la santé. Si le champ couvert par l'assurance-maladie doit dépasser celui d'une médecinefondée sur des principes scientifiques, le développement d'une médecine à deux vitesses pourraitrésulter de l'inclusion, dans le «catalogue», de prestations de soins dont l'efficacité n'est pas prouvée,bien que leur désirabilité soit grande, et de l'exclusion simultanée de prestations efficaces mais dont lanature ne requiert pas les compétences particulières des professions soignantes. Un arbitrage relatif auxélargissements du «catalogue» paraît alors nécessaire car les rapports de force entre les différentsgroupes de population concernés par ces prestations sont souvent faussés; par exemple, lesconsommateurs de médecines parallèles et de prestations d'aide à domicile ne se situent pas dans lesmêmes classes d'âge et leur capacité à exprimer leurs préférences est sans doute inégale. Il estsouhaitable que cet arbitrage résulte d'un examen soigneux des conséquences prévisibles durenoncement à la couverture de telles prestations sur la santé de la population.