etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

Des deux volets de l'analyse, il ressort que :1. Les prestations d'évaluation et de traitement faisant l'objet d'une recommandation positive dansla littérature médicale consultée sont à de rares exceptions près remboursées. Les prestationsdont la couverture pourrait être améliorée se situent généralement dans les domaines de laprévention, de la réadaptation et des suites de soins.2. Si le «catalogue» suisse couvre pratiquement l'ensemble des prestations fournies par lesmédecins, l'une des conltions posées pour le remboursement des prestations de la plupart desautres professions soignantes est leur prescription par le corps médical. Par ailleurs, certainesprestations couramment fournies par d'autres catégories professionnelles (notamment dans lechamp de la psychiatrie) ne sont remboursées que dans la mesure où elles sont effectuées par unmédecin. Le statut des autres professions soignantes est variable: les chiropraticiens et les sagesfemmesdisposent d'une certaines autonomie jusque dans la prescription. A l'opposé, lesprestations des neuropsychologues indépendants ne sont pas reconnues. Le degré d'autonomie,et de remboursement, des professions soignantes paramédicales est l'une des principalesdifférences relevées entre les «catalogues» des différents pays examinés. L'ouverture faite enAllemagne aux psychologues pour l'exercice de la psychothérapie résulte de la pression d'unedemande que le corps médical ne suffisait pas à assumer; dans un tel cas, la restriction duremboursement à une seule catégorie professionnelle peut en effet constituer une barrière àl'accès aux soins.3. La plupart des prestations exclues explicitement du «catalogue» suisse le sont souvent aussi dansles autres pays étudiés. Le «catalogue» suisse se caractérise cependant par l'absence decouverture dans deux domaines :- Bien que la santé des dents soit indispensable à la nutrition, et en conséquence au maintiende l'état de santé, les soins dentaires sont totalement écartés du «catalogue» suisse, àl'exception de ceux rendus nécessaires à la suite d'un accident et ceux résultant d'unemaladie. Aucun des autres pays étudiés ne considère que les soins dentaires résultent apriori d'une négligence et devraient en conséquence être exclus de leur «catalogue»;certains pays abordent au contraire la question de la responsablhté personnelle enencourageant les contrôles réguliers et en réduisant, en cas de prestations de soins, laquote-part des assurés pouvant en faire état.- Le «catalogue» suisse prévoit le remboursement des soins de base. En revanche, lesbesoins en matière d'aide à domicile ne sont pas couverts par l'assurance-maladie sociale.Certains pays ont introduit une assurance-dépendance permettant de prendre en charge lesbesoins liés à la dépendance fonctionnelle chronique.4. Une particularité de l'assurance-maladie en Suisse, par rapport à l'ensemble des autres paysconsidérés, est l'existence d'une franchise obligatoire s'appliquant aux prestations tantpréventives que curatives. Cette exigence, conçue comme mesure de maîtrise des coûts, paraîtentrer en contradiction avec son objectif dans deux circonstances :- lorsque l'on attend de la prestation préventive un bénéfice au moins autant pour lacommunauté en général que pour l'individu qui s'y soumet en particulier @ar ex.vaccination contre la rougeole);- lorsque la prestation préventive est caractérisée par un bénéfice supérieur à son coût.La soumission de telles prestations préventives à la franchise est contre-productive d'un point devue de société; elle peut aussi, et ceci s'applique à toutes les prestations de prévention, constituerune barrière financière d'autant plus dissuasive que le résultat de la prestation n'est pasimmédiatement mesurable (contrairement aux prestations d'ordre thérapeutique pour lesquelles lepatient peut rapidement observer l'effet du traitement sur son bien-être).