etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

Le groupe de travail s'est heurté à deux lunitations méthodologiques majeures: celles de la littératured'une part, et celles de la méthode choisie d'autre part.A l'époque de la médecine fondée sur des preuves (((evidence-based medicine)) ou EBMW), on auraitpu espérer que la littérature scientifique disponible sur Internet permette aisément de trouver desrecommandations scientifiques de bonne qualité pour les confronter avec la prise en charge parl'assurance de base. Mais le caractère encore incomplet et inconsistant de l'EBM a été relevé445 etmême si Sackett a probablement sous-estimé la proportion de procédures médicales dont l'efficacitéest prouvée scientifiquement (10-20% des prestations effectuée^)^^, il faut reconnaître que lalittérature trouvée et retenue comporte des lacunes importantes aussi bien sur le plan de la quantitéque de la qualité des preuves sous-tendant les recommandations. Dans une prise de position récente,Steurer a illustré cette htation, liée à 1'EBM elle-même: "bien que, pour un nombre croissant deprestations, la littérature permette de déterminer leur caractère efficace, économique et approprié, ilfaut admettre l'existence d'autres facteurs intervenant dans la question du caractère raisonnable d'uneprestation: au niveau micro, la décision de fournir une prestation résulte de l'interaction entre lemédecin et le patient, alors qu'au niveau macro, ceci est une décision de société. L'EBM ne fournit queles bases de décision nécessairesM7". Des trois critères d'efficacité, d'économicité et d'adéquation d'uneprestation, c'est sans doute celui de l'efficacité qui est le mieux analysé par la littérature.En ce qui concerne la méthode de recherche choisie, il est important de souligner qu'elle ne prétendnullement être une méta-analyse ou une revue systématique de la littérature pour chaque sujet traité. Lebut est de réunir les prises de position de bonne qualité et/ou les plus documentées. Une revuesystématique représente en effet un exercice long et délicat, exigeant beaucoup de minutie etd'expertise448. En outre, on sait que Medline ne contient qu'environ un tiers des articles écrits dans lemonde sur un sujet donné. Certes, The Cochrane Library recrute des articles dans d'autres bases dedonnées, mais elle reste encore très fragmentaire dans la plupart des sujets traités. De plus, il est certainque des études peut-être pertinentes n'ont pas été retenues - soit parce qu'elles n'ont pas été trouvéespar la méthode de recherche choisie, soit parce qu'il n'y avait pas d'abstract disponible dans Medline -et que leur omission a quelque peu tronqué l'énoncé des recommandations finales.Le groupe de travail a fait le choix de ne retenir que les recommandations positives. Il n'a délibérémentpas répondu à la question de savoir si le «catalogue» de prestations contient des prestations nonrecommandées par la littérature. Le résultat de la recherche a donc tenté de mettre en évidence si le((catalogue)) contient ce qui est recommandé.A de rares exceptions près, les évaluations économiques des prestations n'ont pas été inclues; parconséquent, le présent rapport n'autorisera pas de jugement sur le caractère économique ou non du«catalogue» de prestations. Les études d'adéquation, comme celles uulisant la méthode RAND-UCLA,ont également été écartées, car elles sont actuellement encore trop peu nombreusesM9, et les guidelinesseules n'ont très souvent pas la qualité suffisante pour pouvoir juger de l'adéquation des prestations450.Le travail de recherche s'est volontairement h t é aux études d'efficacité; ce faisant, il faut finalementsignaler que nous avons choisi de retenir certaines guidelines malgré le fait que leurs auteurs les444Sackett DL. Evidence-based medicine. Sernin Perinatol 1997;21(1):3-5.445 Raise R. Evidence-based policy: rhetoric and reality. J Health Serv Res Policy 1998;3:251-3.Ellis J, Mulligan 1, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995;346:407-10.Steurer J. Evidence-based medicine: die Überprüfung der Wirksarnkeit bestehender Massnahmen. BMS1999;80(45):2670-1.Sidoti-Pinto C, Cornuz J. Protocole d'une revue systématique de la littérature: l'exemple des facteurs derisque de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Med et Hyg 1998;56:284-9.Junod A. Les coûts de la santé: des choix à faire, des valeurs à préserver. Med et Hyg 1998;56(2227):1996-2002.450Froehlich F. Endoscopies: Too Many and Not Enough. Endoscopy 1997;29:652-4.