etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

1993 : première publication de ((références médicales opposables)) (recommandationscliniques de bonne pratique médicale, visant concrètement à interdüre les pratiquesjugées inappropriées). Introduction de dossiers médicaux personnels que le patientdoit présenter à chaque consultation médicale, dans le but d'assurer une meilleurecoordination des soins;1996 : le premier ministre Alain Juppé institue par décret un plan de régulation desdépenses, visant à étendre les mesures déjà en œuvre et en introduisant deuxnouvelles, à savoir l'établissement de réseaux de santé (où le généraliste joue le rôlede gatekeeper), et l'introduction de budgets prospectifs globaux pour le domaineambulatoire;1997 : le mouvement de protestation suscité par le plan Juppé culmine en mars avec unegrève nationale de 5 semaines des médecins. En mai, le gouvernement Juppé estremplacé par une majorité socialiste, avec Lionel Jospin comme premier ministre; lesréformes se poursuivent à un rythme ralenti. Création dans chacune des 23 régionsdu pays d'une Agence d'hospitalisation régionale, avec pour but de réduire lesinégalités régionales, et de fixer les prix hospitaliers sur la base de DRGs (diagnosisrelatedgrozlp);1998 : Martine Aubiy, ministre de l'emploi et de la solidarité, présente à l'Assembléenationale un projet de loi de financement de la sécurité sociale, visant àl'établissement d'une couverture universelle et à la maîtrise des coûts par diversmoyens;1999 : entrée en vigueur du droit de substitution pour les pharmaciens encourageant ledéveloppement des médicaments génériques.2.2.2.3 Organisation actuelleL'ensemble de la population est couvert (en principelO) par un système d'assurance-maladieobligatoire. Il existe une caisse-maladie principale et deux caisses accessoires. Le régime générald'assurance-maladie couvre 80% de la population, pour la plupart des personnes salariées. Il existe desrégnes particuliers pour les agriculteurs, les travailleurs indépendants, les fonctionnaires, lescheminots, les mineurs etc.Les patients s'acquittent directement de leurs factures et se font ensuite rembourser par leur caisse(système du tiers-garant). Le remboursement s'effectue après déduction de la participation. Le taux dela participation varie selon la prestation considérée. La plupart des assurés contractent une assurancecomplémentaire, qui couvre également la participation, auprès d'assureurs privés (compagniesd'assurance à but en général non lucratif). Il est à noter que le taux de paiement dürect par l'assuré estl'un des plus élevés d'Europe : 14% des coûts totaux de la santé en 1997.Les soins ambulatoires sont organisés selon les principes de la médecine libérale : libre choix dumédecin, liberté de prescription et de traitement, libre détermination des honoraires et paiement dtrectpar le patient.Le secteur hospitalier est divisé en secteur public (la majorité des lits) et secteur privé (hôpitaux à butslucratif et non lucratif).Les prix des médicaments sont soumis à deux régimes, l'un concernant les médicaments ambulatoiresremboursables, l'autre les médicaments ambulatoires non remboursables et les médicaments'OEn réalité, les problèmes d'accès aux soins sont réels pour une frange importante de la population: en1997, 20% de la population (10 millions de personnes) n'avaient pas d'assurance complémentaire quicouvre les participations (dont les taux sont élevés); de plus, il était estimé en 1999 que 700'000 personnesn'avaient pas accès au régime de base obligatoire et étaient couvertes par le biais de l'assurance personnelle,régime qui s'accompagne de lenteurs dans l'affiliation et de risques de rupture de droits; en 1999 toujours,il était estimé que 150'000 personnes environ ne bénéficiaient d'aucune couverture. La loi exclusion de1999 vise à assurer une couverture maladie universelle.