etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

ConditionsUne littérature moyennement abondante s'accorde sur les deux recommandations suivantes:1. La pharmacothérapie ne devrait être prescrite que comme part d'un traitement global,multimodal;2. Une évaluation continue des effets et une supervision dans un cadre approprié sontindispensables.La combinaison de plusieurs médicaments anti-obésité est proscrite.DuréeLa littérature est peu abondante à ce sujet.Une référence conclut qu'aucune recommandation n'est possible et abandonne la décision à ladiscrétion du clinicien. Deux références recommandent l'arrêt du traitement si la perte de poids estabsente dans les 3-6 semaines ou insuffisante (moins de 5%) dans les 12 semaines. Pour l'une d'elles,une perte pondérale d'au moins 10% en 3 à 6 mois constitue une indication à poursuivre le traitement.A l'heure actuelle, aucune évaluation de traitements médicamenteux à long terme (plus de 1 ou 2années) n'est disponible.Choix du médicamentDeux médicaments sont actuellement considérés comme efficaces dans le traitement de l'obésité: ils'agit de la sibutramine et de l'orlistat, qui ont fait l'objet d'études contrôlées. Ils sont commercialisésen Suisse. La sibutramine est le seul médicament mentionné pour l'usage à long terme.L'indication de la fluoxétine dans le traitement de la bouhe est reconnue; elle peut égalementbénéficier au patient souffrant de dépression concomitante. La metformine est ude au patientsouffrant de diabète concomitant. L'usage d'hormones thyroïdiennes est interdit, sauf en casd'hypothyréose documentée. L'usage de la choriogonadotrophine ne paraît pas justifié.Il existe toute une panoplie d'autres substances u~lisées ou utdisables, sur lesquelles la littérature esttout à fait insuffisante pour conclure.Traitement : 9.- Traitement chirurgicalMots-clés: suppo& / surgery / BMI / diet / behavior therapyIndicationsLa littérature s'accorde sur le fait que l'indication concerne soit des sujets dont le BMI dépasse 40, soitdes sujets dont le BMI dépasse 35 avec comorbidités existantes ou haut risque de morbidité/mortalitéassociées à l'obésité, à la condition d'un échec préalable de traitements non chirurgicaux reconnus.Quelques variantes à ces recommandations de base concernent le temps depuis lequel le sujet vit avecles valeurs précitées de BMI, à savoir 3 ans au minimum pour une référence et 5 ans au minimum pourune autre. Une autre cite comme indication accessoire la présence d'affections métaboliques gravescomme un syndrome métabolique ou un syndrome des apnées du sommeil. D'autres conltions sontcitées comme une exclusion préalable des causes endocrines de l'obésité et une évaluation préalable parune équipe multidis ciplinaire.Contre-indicationsLe traitement chirurgical est contre-indiqué pour des sujets de moins de 18 ans ou de plus de 65 ans(60 ans selon une référence). La présence d'une dépression endogène (mais non réactive), d'alcoolismeou de troubles psychiatriques majeurs constituent une contre-indication également.A noter que le pronostic post-opératoire est mauvais pour les sujets atteints de binge eating ainsi quepour ceux dont le métabolisme est abaissé, pour deux références. La présence d'une hernie hiatale oud'une dysmotdité oesophagenne est prédictrice de réopération après laparoscopie banding.