etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

L'assurance-maladie sociale couvre de plus les prestations en nature en cas de maternité. En casd'accident, elle remplit une fonction subsidiaire, i.e. elle peut prendre en charge des frais non couvertspar une assurance-accidents spécifique.Il s'agit d'une assurance individuelle. Les primes ne sont pas proportionnelles au revenu de l'assuré. Laloi sur l'assurance maladie s'applique exclusivement à une assurance dite de base dont les prestationssont définies selon une liste positive. L'assurance de base peut être élargie par une assurance ditecomplémentaire, régie quant à elle par le droit des assurances privées.Il existe une pluralité d'assureurs, caisses-maladie ou institutions d'assurance privées. Les caissesmaladiesont définies comme des personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif. Ellesgèrent principalement l'assurance-maladie sociale et sont reconnues par le Département fédéral del'intérieur (DFI). Les autres assureurs sont régis par la loi sur la surveillance des assurances &SA).Pour l'assurance-maladie sociale, ils doivent bénéficier d'une autorisation de pratiquer. Tous lesassureurs doivent pratiquer d'une manière totalement distincte les uns des autres et sans rechercher deprofit.Une institution commune assume les tâches obligatoirement partagées, comme les coûts afférents auxprestations légales en lieu et place des assureurs insolvables, ou d'autres tâches qui lui sont confiées parle Conseil fédéral.Les assureurs sont enfin contraints par la loi à gérer en commun et avec les cantons une institutiondont le but est d'encourager la prévention des maladies et la promotion de la santé.Plusieurs organismes sont chargés de la surveillance. Le Conseil fédéral vellle à l'application de la loi etédicte les dispositions à cet effet. Les cantons sont chargés du contrôle de l'affiliation de chaquepersonne. L'OFAS est chargé d'appliquer la loi et ses dispositions d'exécution à l'égard des assureurs.L'Office fédéral des assurances privées (OFAI?) surveille la pratique des assurances autres quel'assurance-maladie sociale, en particulier l'assurance complémentaire.Toute décision d'un assureur peut être attaquée dans les 30 jours. Cette procédure est gratuite. Letribunal des assurances compétent est le tribunal cantonal. La dernière instance de recours est leTribunal fédéral des assurances (TFA).2.2.1.4 FinancementIl existe trois sources de financement :1. la prime individuelle;2. la participation aux frais;3. les subsides des pouvoirs publics.Il s'agit d'un système de tiers-garant. Les ressources de l'assurance ne peuvent être affectées à d'autresfins @rincipe de mutualité) : toute recherche de profit de la part des caisses-maladie dans le cadre del'assurance-maladie sociale est donc interdite.PRIME INDIVIDUELLEChaque assureur fixe lui-même les primes nécessaires à couvrir ses dépenses. Les assurés auprès d'unmême assureur paient tous la même prime, indépendamment d'aucun paramètre (âge, sexe, revenu,etc.).Un échelonnement régional des primes est autorisé, pour lequel le lieu de domicile est déterminant. Ilne peut aller au-delà de trois niveaux par canton.Il existe plusieurs exceptions à cette règle. D'une part, l'assureur a le devoir de fixer des primes plusbasses pour les assurés de moins de 18 ans révolus, et il est autorisé à le faire pour les assurés de moinsde 25 ans révolus qui sont encore en formation; d'autre part, il existe des formes particulièresd'assurance pour laquelle les primes sont réduites : citons, parmi celles-ci, l'assurance de type HM0