etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

Traitement : 1.- Transfert rapide en ambulanceMots-clés: stroke unit$ / stroke team$ / heparinUne littérature abondante est entièrement concordante sur le fait que l'ictus constitue une urgencemédicale. Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour un acheminement aussi rapide que possibledu patient au lieu où il recevra les soins appropriés, pour l'efficacité desquels chaque minute compte.Traitement : 2.- Anticoagulation / AntiaggrégationMots-clés: heparin / stroke units / communication therapy /lJibrinogen or bype$brinogenaemiaNB: dans la littérature qui porte sur l'anticoagulation / antiaggrégation, il est souvent difficile de fairela distinction entre traitement aigu et prévention secondaire. Nous avons choisi de rassembler danscette synthèse uniquement les articles qui faisaient référence au traitement aigu.La littérature est partagée quant à l'indication à un traitement anti-coagulant, mais dans l'ensemble ellene soutient pas un tel traitement.Deux références seulement soutiennent l'uulisation d'héparine, l'une à certaines conditions précises;l'autre a montré que les patients traités ne présentaient pas plus d'hémorragie ni une mortalité plusélevée, mais présentaient une amélioration neurologique.Beaucoup d'autres sont d'un avis contraire: aucun traitement anticoagulant n'est recommandé, mêmepas en cas de fibrillation auriculaire; l'héparine n'est pas recommandée; l'incertitude règne quant à lavaleur de l'héparine comme quant à celle des héparines de bas poids moléculaire ou des héparinoïdes;l'héparine et les héparinoïdes ne sont pas recommandés; l'héparine est recommandée seulement si lerisque de récidive est très élevé; le traitement par un liéparinoïde n'aboutit à aucune amélioration àtrois mois.La seule thérapie anti-aggrégante reconnue est l'administration aussi rapide que possible d'aspirine;aucun autre médicament ne devrait être employé, sinon dans le cadre d'un essai clinique contrôlérandomisé. L'aspirine constitue la meilleure alternative lorsque la thrombolyse est contre-indiquée eten cas de fibrillation auriculaire. En cas d'intolérance à l'aspirine, on administrera du clopidogrel ou dumodzfied-release d@ymmdzmole. Lors d'utilisation d'aspirine et/ou clopidogrel, il convient de pesersoigneusement le rapport risque/bénéfice. Le rôle bénéfique des agents anti-aggrégants est établi selonune référence, alors qu'une autre concède à l'aspirine une efficacité minimale. Une étude a montré uneaugmentation de la mortalité précoce chez des patients recevant de l'aspirine et de la streptokinase, etl'admistration simultanée d'anticoagulants et de thrombolytiques est non recommandée par une autreréférence.Les agents défibrinogénants (comme l'ancrod) sont en cours d'évaluation.Une hypertension sévère constitue une contre-indication à l'anticoagulation.Traitement : 3.- ThrombolyseMots-clés: communication therapy / hqarin / inpatient rehabilitdtion / stroke units / pSsiotherap$ /nezlroprotective drngs / neurapycholI$ / stroke team$La littérature est abondante à ce sujet mais non univoque.Pour un certain nombre de références, la thrombolyse ne constitue pas un traitement reconnu: sonapplication est encore débattue, la littérature ne permet pas de déterminer quel agent pharmacologiqueest le meilleur, s'il vaut mieux administrer des doses faibles ou élevées, ni quelle voie d'administrationest la meilleure. D'autres sont carrément opposées à ce traitement: aucun agent n'a été prouvé êtreefficace, aucun agent n'est recommandé en dehors du cadre d'essais cliniques, l'usage thérapeutique à