etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

Prévention primaire : 11.- Endartérectomie et autre chirurgieMots-clés: endarterectomy / interdisnplinary orplwidisn$linary / carotzdEnviron 20% des ictus ischémiques sont associés à une sténose carotidienne, mais des emboliespeuvent aussi provenir d'autres artères précérébrales, notamment les branches de l'arc aortique et lesartères vertébrales. Le dépistage de masse n'est pas recommandé, tout au plus le dépistage est-il justifiédans certaines situations particulières.Le traitement chirugical par endartérectomie carotidienne s'est révélé plus efficace que le traitementmédical, même chez des patients octogénaires, pour autant que l'indication soit posée avec soin. Lebilan comprendra un certain nombre d'examens complémentaires (détadés dans le chapitreEvaluation) et l'opération devra se faire dans un hôpital ayant suffisamment d'expertise. En effet, lebénéfice de l'intervention dépendra largement de critères angiographiques, notamment du degré desténose, et du taux moyen de complications dont sont grevées les interventions. Après les récentesgrandes études américaines et européennes, on admet que l'endartérectomie peut aussi profiter auxpatients en prévention primaire, bien que certains auteurs relèvent que la faible dimution du risqueabsolu d'ictus ne justifie pas de prendre ce risque chez une personne asymptomatique.Le timing optmal de l'opération n'est pas bien défini. Si toutes les références s'accordent à la proposerdans les 6 mois suivant un AIT (accident ischémique transitoire) ou un ictus mineur, certains auteurs larecommandent très tôt (après 2 semaines), voire même comme intervention d'urgence.L'endartérectomie peut se faire en anesthésie régionale, loco-régionale ou générale. Différentesvariantes techniques font encore l'objet d'étude: endartérectomie par éversion, patching synthétique ouveineux, monitoring par potentiels évoqués et par électroencéphalogramme, etc. Outrel'endartérectomie classique, une nouvelle technique a récemment fait son apparition, mais il manqueencore d'études contrôlées évaluant son efficacité et ses risques: l'angioplastie avec ou sans stenting,pratiquable également dans les artères vertébrales et les branches de l'arc aortique. Les opérations debypass extracrânien/intracrânien, plutôt rares, sont efficaces dans certains cas particuliers, de mêmeque les opérations de transposition et de décompression d'artères.Une héparinisation full-dose est recommandée pendant l'opération, suivie d'une dose plus faible. Untraitement anti-aggrégant (aspirine à faible dose) est recommandé pour le traitement conservateurd'une sténose précérébrale, mais aussi après - et pendant - l'intervention. L'ultrason doppler, bien qued'un rendement faible d'après une référence récente, reste néanmoins recommandé à intervallesréguliers pour contrôler le patient après l'opération, afin de dépister une resténose ou une sténosecontrolatérale (voir chapitre Evaluation).Prévention primaire : 12.- Syndrome des apnées du sommeilMots-clés: sleep apnea yndromeIl existe suffisamment de preuves pour affirmer que le syndrome des apnées nocturnes constitue unfacteur de risque pour l'ictus. L'augmentation du risque serait de 2 à 4 selon les auteurs. Des épisodesd'apnée nocturne peuvent d'ailleurs se voir également plus souvent chez un patient ayant subi unAVC. L'examen diagnostique de choix est la polysomnographie; l'oxymétrie n'est pas assez sensible etl'expérience manque encore pour recommander des appareils dont la complexité est intermédiaireentre l'oxymétrie et la polysomnographie et qui auraient l'avantage d'être moins coûteux que cettedernière. Bien que certains experts ne soient pas d'accord, la plupart voient dans le traitement de cesyndrome une manière d'améliorer la qualité de vie, la morbidité et la mortalité (surtoutcardiovasculaire) de ces patients. Les mesures générales suivantes sont souvent proposées: pertepondérale, abstinence de médicaments sédatifs, de tabac et d'alcool, position autre que le décubitusdorsal pendant le sommeil. Si une référence ne leur accorde que peu d'efficacité, une autre prétendqu'une prise en charge multidisciplinaire entraîne des succès importants, il est vrai parfois grâce à lachirurgie. Le traitement de choix recommandé initialement est l'application d'un appareil à CPAP(continzlozlspositiue aiwqpresszlre) nasal pendant la nuit. Ce n'est qu'en cas d'échec ou d'intolérance de laCPAP qu'un appareil intrabuccal est proposé. La chirurgie est indiquée dans les rares cas d'anomaliesanatomiques, mais elle est aussi pratiquée comme alternative ou comme traitement complémentaire à