etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP
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Prévention primaire : 11.- Endartérectomie et autre chirurgieMots-clés: endarterectomy / interdisnplinary orplwidisn$linary / carotzdEnviron 20% <strong><strong>de</strong>s</strong> ictus ischémiques sont associés à une sténose carotidienne, mais <strong><strong>de</strong>s</strong> emboliespeuvent aussi provenir d'autres artères précérébrales, notamment les branches <strong>de</strong> l'arc aortique et lesartères vertébrales. Le dépistage <strong>de</strong> masse n'est pas recommandé, tout au plus le dépistage est-il justifiédans certaines situations particulières.Le traitement chirugical par endartérectomie carotidienne s'est révélé plus efficace que le traitementmédical, même chez <strong><strong>de</strong>s</strong> patients octogénaires, pour autant que l'indication soit posée avec soin. Lebilan comprendra un certain nombre d'examens complémentaires (détadés dans le chapitreEvaluation) et l'opération <strong>de</strong>vra se faire dans un hôpital ayant suffisamment d'expertise. En effet, lebénéfice <strong>de</strong> l'intervention dépendra largement <strong>de</strong> critères angiographiques, notamment du <strong>de</strong>gré <strong><strong>de</strong>s</strong>ténose, et du taux moyen <strong>de</strong> complications dont sont grevées les interventions. Après les récentesgran<strong><strong>de</strong>s</strong> étu<strong><strong>de</strong>s</strong> américaines et européennes, on admet que l'endartérectomie peut aussi profiter auxpatients en prévention primaire, bien que certains auteurs relèvent que la faible dimution du risqueabsolu d'ictus ne justifie pas <strong>de</strong> prendre ce risque chez une personne asymptomatique.Le timing optmal <strong>de</strong> l'opération n'est pas bien défini. Si toutes les références s'accor<strong>de</strong>nt à la proposerdans les 6 mois suivant un AIT (acci<strong>de</strong>nt ischémique transitoire) ou un ictus mineur, certains auteurs larecomman<strong>de</strong>nt très tôt (après 2 semaines), voire même comme intervention d'urgence.L'endartérectomie peut se faire en anesthésie régionale, loco-régionale ou générale. Différentesvariantes techniques font encore l'objet d'étu<strong>de</strong>: endartérectomie par éversion, patching synthétique ouveineux, monitoring par potentiels évoqués et par électroencéphalogramme, etc. Outrel'endartérectomie classique, une nouvelle technique a récemment fait son apparition, mais il manqueencore d'étu<strong><strong>de</strong>s</strong> contrôlées évaluant son efficacité et ses risques: l'angioplastie avec ou sans stenting,pratiquable également dans les artères vertébrales et les branches <strong>de</strong> l'arc aortique. Les opérations <strong>de</strong>bypass extracrânien/intracrânien, plutôt rares, sont efficaces dans certains cas particuliers, <strong>de</strong> mêmeque les opérations <strong>de</strong> transposition et <strong>de</strong> décompression d'artères.Une héparinisation full-dose est recommandée pendant l'opération, suivie d'une dose plus faible. Untraitement anti-aggrégant (aspirine à faible dose) est recommandé pour le traitement conservateurd'une sténose précérébrale, mais aussi après - et pendant - l'intervention. L'ultrason doppler, bien qued'un ren<strong>de</strong>ment faible d'après une référence récente, reste néanmoins recommandé à intervallesréguliers pour contrôler le patient après l'opération, afin <strong>de</strong> dépister une resténose ou une sténosecontrolatérale (voir chapitre Evaluation).Prévention primaire : 12.- Syndrome <strong><strong>de</strong>s</strong> apnées du sommeilMots-clés: sleep apnea yndromeIl existe suffisamment <strong>de</strong> preuves pour affirmer que le syndrome <strong><strong>de</strong>s</strong> apnées nocturnes constitue unfacteur <strong>de</strong> risque pour l'ictus. L'augmentation du risque serait <strong>de</strong> 2 à 4 selon les auteurs. Des épiso<strong><strong>de</strong>s</strong>d'apnée nocturne peuvent d'ailleurs se voir également plus souvent chez un patient ayant subi unAVC. L'examen diagnostique <strong>de</strong> choix est la polysomnographie; l'oxymétrie n'est pas assez sensible etl'expérience manque encore pour recomman<strong>de</strong>r <strong><strong>de</strong>s</strong> appareils dont la complexité est intermédiaireentre l'oxymétrie et la polysomnographie et qui auraient l'avantage d'être moins coûteux que cette<strong>de</strong>rnière. Bien que certains experts ne soient pas d'accord, la plupart voient dans le traitement <strong>de</strong> cesyndrome une manière d'améliorer la qualité <strong>de</strong> vie, la morbidité et la mortalité (surtoutcardiovasculaire) <strong>de</strong> ces patients. Les mesures générales suivantes sont souvent proposées: pertepondérale, abstinence <strong>de</strong> médicaments sédatifs, <strong>de</strong> tabac et d'alcool, position autre que le décubitusdorsal pendant le sommeil. Si une référence ne leur accor<strong>de</strong> que peu d'efficacité, une autre prétendqu'une prise en charge multidisciplinaire entraîne <strong><strong>de</strong>s</strong> succès importants, il est vrai parfois grâce à lachirurgie. Le traitement <strong>de</strong> choix recommandé initialement est l'application d'un appareil à CPAP(continzlozlspositiue aiwqpresszlre) nasal pendant la nuit. Ce n'est qu'en cas d'échec ou d'intolérance <strong>de</strong> laCPAP qu'un appareil intrabuccal est proposé. La chirurgie est indiquée dans les rares cas d'anomaliesanatomiques, mais elle est aussi pratiquée comme alternative ou comme traitement complémentaire à