etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

semblable à celui du tabagisme et de l'hyperlipidémie comme facteur de risque cardiovasculaire. Il a enoutre été démontré que l'apport de certaines vitamines du groupe B (acide folique, vitamine B6,vitamine B12) pouvait duninuer significativement l'homocystéinémie. Toutefois, tout le mondes'accorde à due qu'il est prématuré de recommander un dépistage de l'hyperhom~c~stéinémie dans lapopulation générale, car le lien de causalité entre l'hyperhomocystéinérnie et l'ictus n'a pas étédémontré dans des études prospectives. Dans l'attente d'essais randomisés étudiant le rôled'interventions diététiques dans la prévention de l'ictus, les avis divergent: certains proposent le dosagede 17homocystéine dans certaines indications de prkvention primaire et secondaire et recommandentune substitution à partir de valeurs variables selon les auteurs; il peut s'avérer nécessaire de pratiquer ledosage de l'homocystéine après charge en méthionine en plus du dosage de l'homocystéine à jeûn.D'autres recommandent d'assurer un apport suffisant en vitamines, par l'alunentation ou parsupplémentation, sans doser l'homocystéine, car cette mesure est sûre et économique, et de toutefaçon bénéfique à d'autres points de vue. Cela implique toutefois de pratiquer des dosages de vitamineBI2 et d'acide folique. Plusieurs références américaines proposent un enrichissement de certainsalunents (céréales) en acide folique, afin d'agir à l'échelle de la santé publique. Finalement, certainesguidehes n'émettent aucune recommandation concernant l'homocystéine, considérant que lalittérature est encore insuffisante actuellement. Ce point est néanmoins contesté par une référence, quisouhaite urgemment des recommandations de santé publique préltminaires se basant sur des études deprévention secondaire, ainsi que sur le faible coût du traitement par rapport à celui de grandes étudesde prévention primaire.Prévention primaire : 9.- Thrombophilie et autres facteurs thrombogènesMots-clés: antithrombin III / antiphospholipid$ / protein C orprotein S /factor V /fibrinogen orh_pe@brinogenaemiaIl ne fait pas de doute que les anticorps antiphospholipides contribuent à la morbidité liée à l'ictus.Cependant, leur rôle exact n'a pas encore été clairement établi et toutes les références sont d'accordpour réserver cet examen à des situations cliniques particulières. Il en va de même pour les autresfacteurs hémostatiques ou thrombogènes (le fibrinogène, le facteur VII, le facteur X, le facteur de vonWillebrand, le PAI-1, le plasminogène, le déficit en protéine C ou en protéine S, la résistance à laprotéine C activée, l'antithrombine III, le t-PA et les d-hères). Tous ces examens sont prometteurs,mais le manque de preuves solides et leur coût élevé lunitent leur utilisation à large échelle. Pour laplupart, les examens de routine touchant à la crase sanguine sont les suivants: formule sanguinecomplète, TP, PTT. Les examens complémentaires possibles sont nombreux et complexes. Dans lecas d'anticorps antiphospholipides positifs, deux références recommandent de rechercher une originecardiaque (échocardiographie). Un auteur propose également d'étendre la recherche d'un étatd'hypercoagulabhté aux membres de la famille proche. Chez des patients jeunes (en préventionsecondaire et si la cause de l'ictus reste indéterminée), une référence propose un large éventaild'examens: crase complète, protéine C et S, antithrombine III, électrophorèse de l'hémoglobine,anticorps antiphospholipides, anticorps antinucléaires, anticorps anti-ADN double chaîne,VDRL/TPHA. Le traitement d'un syndrome antiphospholipide est constitué par l'anticoagulation oul'aspirine. Dans le cas d'un lupus associé, le cyclophosphamide peut être utile. Les examens à larecherche d'autres maladies thrombogènes (syndrome myéloprolifératif, cancers, maladies rénales ouhépatiques) n'ont pas été abordés ici.Prévention primaire : 10.- Hormonothérapie substitutiveMots-clés: hormone replacement tberapyLe rôle de l'hormonothérapie substitutive post-ménopausique dans l'ictus est controversé. Beaucoupd'auteurs lui attribuent un risque augmenté, alors que trois références notent au contraire uneduninution. Pour d'autres, l'hormonothérapie substitutive n'a aucune influence sur l'incidence del'ictus. Tous les auteurs insistent sur la nécessité d'études complémentaires de bonne qualité.