etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

chers et donc recommandés uniquement en cas d'intolérance à l'aspirine. La ticlodipine, aux effetsindésirables plus importants, devrait céder sa place au clopidogrel.En prévention secondaire, l'efficacité d'un traitement antiplaquettaire est unanimement reconnue; lerisque d'ictus serait diminué d'environ 20%. Les divergences concernent le timing de son introductionet le dosage exact, toujours en raison du risque hémorragique. Les preuves sont bonnes pourrecommander son uulisation pendant 4 ans, moins pour la proposer à vie. Le dipyridamole, prescrit enplus de l'aspirine, semble avoir un effet additif sur la prévention de l'ictus, mais la mortalité resteinchangée pour un coût nettement supérieur. Bien qu'il ait la faveur de certains auteurs, d'autres nerecommandent le dipyridamole qu'en cas d'intolérance à l'aspirine, comme la ticlodipine et leclopidogrel. L'anticoagulation est recommandée en présence d'ictus cardio-embolique, mais elle estcontre-indiquée en cas d'ictus athérothrombotique. Là aussi, le timing optimal de l'introduction dutraitement reste indéterminé. En présence de FA, l'anticoagulation est encore plus efficace qu'enprévention primaire, avec 81°/o de diminution du risque.Prévention primaire : 4.- DiabèteMots-cle~:pas de recherche automatiséeLe diabète est un facteur de risque bien établi pour l'ictus, mais il joue probablement un rôle moinsimportant comme facteur de risque indépendant que dans la maladie coronarienne. Une référence luiattribue tout de même une mortalité 3 fois plus élevée.Le dépistage n'est pas recommandé pour la population générale. Par contre, le dépistage se justifiedans un sous-groupe de la population, soit trisannueliement chez les sujets âgés de plus de 45 ans sansfacteurs de risque associés, soit plus fréquemment chez ceux qui présentent des facteurs de risque. Unefois le diagnostic de diabète établi, tous les auteurs recommandent un suivi régulier au moyen del'hémoglobine glycosylée, de la glycémie pré- et postprandiale, d'une analyse des urines. La glycémiedevrait pouvoir être faite par le patient lui-même. D'autres examens sont proposés dans le cadre dubilan des autres facteurs de risque et de la recherche d'éventuelles complications: lipides etlipoprotéines plasmatiques, tests thyroïdiens, fonction rénale, tests hépatiques, mesure de la tensionartérielle, au besoin par Remler (mesure ambulatoire sur 24 heures). Le rôle de l'échographiecarotidienne chez le patient diabétique asymptomatique n'est pas encore clairement établi. Bien que ladiminution de complications macrovasculaires (comme l'ictus) n'ait pas été démontrée formeliement,un contrôle glycén&ue optimal est unanimemint recommandé. pour cela, l'accent est mis sur uneprise en charge multidisciplinaire, dirigée par le médecin de premier recours et incluant des diététiciens,un enseignement diabétique aux patients et un contrôle strict des autres facteurs de risque. A cet égard,la correction d'une dyslipidérnie revêt une importance particulière, de même que l'encouragement àune perte pondérale par programmes d'activité physique. Ceux-ci requièrent préalablement uneergométrie d'effort chez des patients âgés de plus de 35 ans.Prévention primaire : 5.- HyperlipidémieMots-clés:pas de recherche automatiséeL'hyperlipidémie est un facteur de risque bien établi pour la maladie coronarienne, et son traitementest efficace pour réduire l'incidence d'infarctus du myocarde. En revanche, ce n'est que récemmentque l'hyperlipidémie a été reconnue comme facteur de risque pour les maladies cérébro-vasculaires.Son dépistage de routine est recommandé chez tous les adultes, en tout cas jusqu'à 75 ans, voire audelà,à une fréquence dépendant du résultat du dosage initial et des autres facteurs de risque (au moinstous les 5 ans), au moyen du cholestérol total, du HDL, des LDL et des triglycérides. La référencesuisse ne recommande le dépistage qu'au moyen du cholestérol total seul, ne proposant les dosages cidessusque comme examens optionnels dans un deuxième temps, de même que les dosages de lalipoprotéine(a), du PAI-1, du fibrinogène et de l'homocystéine pour les cas limites. Le traitementrepose toujours sur les mesures diététiques, si nécessaire avec l'aide de diététiciens spécialisés, ainsi quesur les conseils en matière de perte pondérale et d'encouragement à l'exercice physique. Le traitementmédicamenteux est actuellement essentiellement composé des statines, bien que d'autres classesgardent leur uulité dans certaines indications: fibrates, résines, acide nicotinique. Sur la base des