etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

Prévention primaire : 2.- Cessation du tabagismeMots-clés :pas de recherche automatiséeLa cigarette joue un rôle étiologique important dans l'ictus, puisque le risque de subir un AVC seraitmultiplié par 1.5 pour les fumeurs. Deux références évoquent également le risque non négligeable lié àla pipe et au cigare, ainsi qu'au tabagisme passif. En prévention primaire, les mesures encourageant lacessation du tabagisme ont été prouvées comme étant efficaces pour réduire non seulement laprogression de l'athérosclérose carotidienne, mais aussi le risque d'ictus et la mortalité; la plupart desauteurs recommandent cette mesure également dans le domaine de la prévention secondaire, où sonefficacité est toutefois moins solidement établie. Deux études montrent que le risque lié au tabagismedevient identique à celui d'un non-fumeur après 2 à 5 ans d'abstinence déjà. Plusieurs référencesinsistent sur le fait que la cessation du tabagisme présente un rapport coût-efficacité favorable. Parmiles mesures proposées, on peut distinguer quatre catégories:a. Le counsehng, qui peut - et devrait - être effectué dans tous les cas et en parallèle par lemédecin et d'autres professionnels de la santé, selon les motivations et les capacités de chacun.Tous les auteurs relèvent que le suivi doit être serré, car, d'après une étude, le taux de succèsaugmente de 3 à 23% si le simple conseil initial est suivi de consultations à 1, 3 et 6 mois. Entout cas, le nombre minimal de consultations recommandé est de quatre.b. Un programme structuré de cessation du tabagisme, individuel ou en groupe, avec lignetéléphonique de secours, soutien social, psychologique et comportemental. Si l'efficacité d'un telprogramme n'est pas remise en cause, l'indication à référer le patient diffère quelque peu suivantla référence: dans tous les cas d'après certains, seulement en cas d'échec d'après d'autres.c. Une pharmacothérapie par substituts nicotiniques est efficace pour tous les auteurs, sous formede dispositif transdermique, de gomme à mâcher, de spray ou d'inhalateur. Leur usage estfortement recommandé, toujours en association avec les autres méthodes, et leurremboursement par l'assurance devrait être garanti. Certains auteurs réservent leur prescriptionaux cas de fumeurs avec rechutes, d'autres le proposent d'emblée. La clonidine serait efficace,mais grevée d'effets indésirables non négligeables, alors que la mecamylamine (un antagonistenicotinique), les anxiolytiques et les antidépresseurs ne sont pas recommandés. Parmi cesderniers, le bupropion serait cependant très prometteur et fait en conséquence exception. C'estle seul traitement non-nicotinique efficace reconnu aux Etats-Unis et il vient d'être enregistré enSuisse.d. Les mesures coordonnées à l'échelle de la santé publique destinées à prévenir le tabagisme ou àen encourager la cessation, comme le nouveau programme suisse Stop-Tab@c. Dans cedomaine, il existe trop peu de données pour pouvoir recommander des mesures efficaces.L'acupuncture et l'hypnose ne sont pas recommandées.Prévention primaire : 3.- Antiplaquettaires et anticoagulationEn prévention primaire, les preuves sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller laprescription d'aspirine à des patients asymptomatiques. En revanche, les cardiopathies emboligènesnécessitent une anticoagulation ou, en cas de contre-indication à une anticoagulation, uneantiaggrégation: parmi ces cardiopathies, la fibrillation auriculaire (FA) multiplie par six le risqued'ictus. Il existe cependant des sous-groupes de patients avec FA dont le risque est nettement plusfaible et qui ne devraient par conséquent pas recevoir de traitement anticoagulant, ni mêmeantiplaquettaire, comme les patients jeunes au profil de risque cardiovasculaire favorable. Bien que lesrecommandations divergent quant à la définition de ce profil de risque, tous les auteurs reconnaissentau traitement antithrombotique une efficacité importante, allant de 68% de diminution du risqued'ictus avec l'anticoagulation à 21% avec l'aspirine. Les points de divergence résultent du rapportrisque/bénéfice, qui doit être soigneusement évalué en fonction des facteurs de risque individuelsprédisposant à une hémorragie. L'efficacité des autres traitements antiplaquettaires est reconnue.Cependant, à efficacité égale, voire légèrement supérieure pour le clopidogrel, ils sont nettement plus