etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

Catégories de prestations concernées par les conditions-traceursConditions-traceursA VC Fracture de Obésité Leucémie Grossesse etCatégorie de prestations ischémique hanche aiguë soins auxnouveau-nésa) Prévention:primaire + + + +secondaire + + + +b) Evaluation:consultation + + + +ambulatoirelaboratoire + + + +autres méthodes + + + +diagnostiquesc) Traitement:ambulatoirehospitalier + +d) Réadaptation + +e) Suite de soinssoins à domicile + +institutionnalisation + +Dans la théorie de l'évaluation de la qualité des soins, différents niveaux sont traditionnellementdécrits. Un premier niveau est l'évaluation des structures (hôpitaux, équipements, personnels, etc.)disponibles; un second niveau est l'évaluation des processus de soins et se réfère à l'excellence desactivités; le troisième niveau est l'évaluation des résultats obtenus (état de santé résultant des activitésde soins). En principe, des résultats de bonne qualité résultent d'activités adéquates, qui requièrentelles-mêmes un accès suffisant à des structures appropriées. Bien que des structures suffisantes negarantissent pas la conduite d'activités adéquates et l'obtention de bons résultats, l'accès aux servicesde santé apparaît comme une condition nécessaire à la qualité des soins. La méthode décrite parICessner et al. s'attache à évaluer des processus de soins, sur la base d'un examen de dossiers médicaux.La démarche adoptée ici s'en écarte pour évaluer, en amont des activités de soins, le «catalogue» desprestations qui peut être considéré comme un élément essentiellement structurel. En effet, ladisponibilité des services de santé se définit non seulement par leur existence réelle mais également parl'absence de barrière financière entravant l'accès en cas de maladie. Le «catalogue» suisse desprestations est l'instrument permettant en théorie d'abohr les barrières financières, et c'est précisémentcette fonction qui rend son contenu crucial pour éviter le développement d'une (médecine à deuxvitesses)). L'étude de son contenu est en conséquence une démarche d'évaluation de structure.A l'examen d'un échantillon de dossiers tel que décrit par Icessner se substitue ici, pour chaque traceur,une étude de la littérature médicale. Son but est de mettre en évidence une série de prestationsrelevant de la prévention, de l'évaluation, du traitement, de la réadaptation ou des suites de soins, dontla littérature s'accorde à reconnaître la valeur (au moins dans certaines circonstances) et qui de ce faitdevraient impérativement être couvertes par le «catalogue» des prestations à charge de l'assurancemaladiesociale.