etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

prestations de l'assurance de base, ou des assurances complémentaires sont-elles nécessaires poursatisfaire ce besoin ?».Le but du projet réalisé par l'Unité des services de santé de l'Institut universitaire de médecine socialeet préventive de Lausanne est de vérifier si les prestations couvertes par l'assurance-maladie sociale (cf.section 1.3) répondent à l'un des trois objectifs centraux de la loi, à savoir l'accès à des soins de qualité.Parallèlement à ce projet, un mandat d'analyse juridique est confié à l'Institut du droit de la santé del'université de Neuchâtel (M. Dominique Sprumont).Deux approches complémentaires sont adoptées pour répondre à la question du caractère suffisant du«catalogue» suisse des prestations à charge de l'assurance-maladie sociale: d'une part, la comparaisondes «catalogues» des prestations remboursées en Suisse et à l'étranger (cf. chapitre 2) et, d'autre part,l'examen de la couverture par le «catalogue» des prestations de problèmes de santé utd~sés commetraceurs (cf. chapitre 3).Les limites respectives de ces deux approches sont relevées dans les sections méthodologiques (2.1 et3.1) du présent rapport. Il convient en outre de relever que l'analyse réalisée ici porte exclusivement surla notion de «catalogue» suffisant. D'autres propriétés des prestations ne sont pas abordées, tellesque leur caractère nécessaire ou approprié. En effet, ces notions se réfèrent à l'application deprestations dans des situations individuelles; en l'absence d'information contextuelle et individuelledétaillée il n'est pas possible de porter un jugement sur le caractère approprié (et souvent égalementsur le caractère efficace) des interventions médicales réalisées en faveur d'un patient donné. L'analysedu «catalogue» des prestations se limite en conséquence à vérifier, à un niveau global:dans quelle mesure certaines prestations couvertes dans d'autres pays pourraient n'avoir pasété prévues par le «catalogue» suisse, etsi le «catalogue» suisse couvre certaines prestations recommandées par la littérature médicalepour la prise en charge d'affections sélectionnées.Les limites du premier volet de l'analyse (comparaison internationale) sont fixées par la disponibhtérelative des «catalogues» des prestations d'autres pays, par leur degré de détail et de lisibihté, et par leurdiversité de forme et de contenu. Ces imites ne peuvent être dépassées que par la collaborationbénévole de partenaires dans les pays concernés, pour une comparaison nécessitant de leur part uninvestissement certain en temps.Dans le second volet de l'analyse (approche par traceurs), un nombre restreint de problèmes de santésont sélectionnés; en outre, il n'est pas envisageable d'étudier exhaustivement la multitude desinterventions applicables à chacun de ces problèmes de santé. Des choix doivent en conséquence êtreeffectués. L'approche par traceurs n'a pas pour vocation l'analyse de chacune des prestations contenuedans, ou peut-être négligée par, le «catalogue» des prestations; elle a essentiellement pour fonction demettre en évidence d'éventuels domaines de faiblesse de la couverture offerte par l'assurance-maladiesociale, sans prétendre à l'exhaustivité.1.3 LE «CATALOGUE» DES PRESTATIONS1.3.1 Composition actuelleLa loi précise, dans un «catalogue» intégré à l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins(OPAS), les prestations remboursées en Suisse par l'assurance-maladie sociale. Le terme de «catalogue»est trompeur et devrait être utrlisé avec précaution, car il pourrait faire croire en l'existence d'une listeexplicite et exhaustive des prestations couvertes par l'assurance de base, ce qui n'est vrai que pourcertaines catégories de prestations (voir tableau page 12).