etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

La hauteur du remboursement varie du simple au double du tarif appliqué dans le pays de résidence del'assuré : simple en France, en Allemagne et au Luxembourg108, double en Suisse et au Luxembourg109.2.2.7.23 Participation aux coûtsSeuls deux pays ont choisi une quote-part unique pour toutes les catégories de prestations110 : 10°/o enSuisse, 20% aux Pays-Bas. Le plafond annuel est de 600.- (300.- pour les mineurs) en Suisse, 140.- (70.-pour les défavorisés) aux Pays-Bas. La Suisse est en outre seule à demander chaque année uneparticipation aux frais supplémentaire correspondant au montant de la franchise fixée par legouvernement (230.- actuellement).Tous les autres pays fixent une participation aux frais variable, soit une quote-part allant de 5 à 80%selon la nature de la prestation, soit le montant dépassant un forfait convenu, soit une participationfixe par jour.2.2.7.24 Indemnité funéraireBien qu'il s'agisse d'une prestation en espèces, dont il n'est pas question ailleurs dans ce rapport, il estintéressant de relever que l'assurance-maladie offre cette prestation dans deux des six pays étudiés : leLuxembourg (1'500.-) et l'Allemagne (1'700.-). Au Luxembourg, la prestation est réduite à 750.- si ledécès touche un enfant âgé de moins de 6 ans et à 300.- s'il s'agit d'un mort-né.2.2.8 Comparaison internationale des prestations spécialesAprès avoir passé en revue les prestations générales, nous examinerons dans ce chapitre les prestationsdont l'efficacité, l'adéquation et l'économicité est (ou a été) controversée au point de figurer dans deslistes documentées. Ces prestations représentent sans doute une part non négligeable des dépenses del'assurance-maladie, soit par leur fréquence, soit par leur caractère particulièrement onéreux.2.2.8.1 Prestations controversées en SuisseEn Suisse, une liste de prestations controversées se trouve dans l'une des ordonnances d'application dela loi sur l'assurance-maladie. L'annexe 1 de l'OPAS énumère en effet quelque 160 prestations, que leConseil fédéral, sur préavis d'une commission de spécialistes (Commission fédérale des prestations), aexpressément désignées comme remboursées, remboursées à certaines conditions, ou nonremboursées par l'assurance sociale.La majorité des décisions de remboursement datent d'avant l'entrée en vigueur de la LAMal, puisque laCFP donne des préavis au Conseil fédéral depuis plus de trente ans. Cependant, le système descommissions étant actuellement maintenulll, les décisions de remboursement antérieures à 1996 fontpartie intégrante du ((catalogue)) de la nouvelle loi.Des experts ont été sollicités afin de nous fournir des renseignements sur la prise en charge, dans leurpays, des prestations figurant dans l'annexe 1 de 1'OPAS. Cependant, la comparaison s'est avérée plusdifficile que prévue. Il existe plusieurs raisons à ces difficultés :'O8Si les soins sont fournis dans un pays ayant un accord particulier avec le Luxembourg.'O9Si les soins sont fournis dans un pays n'ayant pas d'accord particulier avec le Luxembourg."O Sauf pour la maternité en Suisse; sauf pour la maternité, les consultations de généralistes et les soinsdentaires aux Pays-Bas.«Le principe actuel qui veut que le Conseil fédéral s'entoure de spécialistes pour déterminer, en détail, lecatalogue des prestations à la charge de l'assurance des soins est maintenu. [...] Ce système permet, en effet,au Conseil fédéral d'établir un catalogue à la fois adapté à l'évolution de la science médicale et satisfaisantaux exigences de prise en charge par l'assurance sociale. Il convient de le maintenir.)) Message du Conseilfédéral du 6.11.1991 concernant la révision de l'assurance-maladie. Feuille fédérale. 144. annbc. Vol. 1, p. 143.