etendue des prestations de l'assurance-maladie sociale - IUMSP

CatégorieMédecinsSuisseLa quasi totalité des actes et services médicaux est remboursée,après déduction de la franchise et de la quote-part de 10% (voircatégorie Participation aux frais), sur le principe de la confiance etne figure donc sur aucune liste. Certaines prestations rembourséessont toutefois explicitées (prévention, maternité, psychothérapie,analyses et médicaments : voir ci-dessous). D'autres,particulièrement controversées (160 env.), ont fait - et peuventfaire en tout temps - l'objet d'une étude approfondie en termesd'efficacité, d'économicité et d'adéquation par une commissionfédérale. La liste de ces prestations figure dans une ordonnanceaccompagnant la loi (voir annexe 1 de POPAS).LuxembourgRemboursement des actes et services médicaux" :- tous ceux figurant dans la nomenclature;- certains actes ne figurant pas dans la nomenclature et acceptéscas par cas, OM68, par le contrôle (~pc~69).~~~b~~~~~~~~~ des consu~tations et visites :- 95% (100% si consultation/visite hospitalières ou en rapportavec la maternité);- 80% pour la lè~e visite, mais la participation de l'assuré ne peutse répéter dans un délai de 28 j.Restrictions :- A(P)CM : max. 1 consultation/visite par 2411, sauf urgence;- A(P)CM : max. 2 consultations/visites par 7j;- A(P)CM : max. 12 consultations/visites par semestre, saufpatient hospitalisé ou en long séjour gériatrique;- sont exemptés des règles ci-dessus les renouvellementsd'ordonnance, les injections et pansements en série;- consultation longue (majorée) : max. lx/6 mois, saufneurologues et neuropsychiatres.67 P~V1cipe de la médication économiaue:- les prestations doivent correspondre au mieux à l'état de santé des assurés, ne peuvent dépasser l'utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricteéconomie compatible avec l'efficacité du traitement et être conformes aux données acquises par la science et à la déontologie médicale.- les prestations peuvent ne pas être prises en charge et il peut même y avoir des sanctions en cas des abus suivants:a) l'assuré bénéficie de prestations par un médecin qu'il a sciemment laissé dans l'ignorance de moyens de diagnostic et thérapeutiques mis en œuvrepar un autre médecin pour les mêmes troubles au cours des 3 mois précédents;b) l'assuré sollicite (sans APCTcT) plus de 2 médecins de la même spécialité en 6 mois;c) l'assuré sollicite (sans APCTcT) plus de 3 médecins de quelque spécialité que ce soit en 3 mois (exception faite pour les dentistes, radiologues,ophtalmologues et anesthésistes);d) l'assuré provoque la répétition de prestations en série en matière de physiothérapie, d'ergothérapie ou d'orthophonie en raison de l'interruptioninjustifiée d'un traitement autorisé.Ordonnance médicale.69 APCM: Autorisation Préalable du Conseil Médical requise. ACM: Autorisation du Conseil Médical requise.