Sur le sol français, ELITECH FRANCE est le distributeur

SOMMAIREPartie1INTRODUCTION1.1 Service client……………………………………………………91.2 Informations importantes pour l’utilisateur……………………101.3 Description du système………………………………………...11 à 16Partie2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.1 Réalisation du test à la sueur………………………………….19 à 28Partie3INTERPRETATION DU TEST A LA SUEUR3.1 Unité de conductivité……………………………………….….....313.2 Moyenne automatique…………………………………………....333.3 Echelle de diagnostic……………………………………………..343.4 Taux initial de sueur……………………………………………...356

Partie4PROBLEMES TECHNIQUES ET MAINTENANCE4.1 Problèmes techniques……………………………………….…..394.2 Laver l’appareil…………………………………………………404.3 Remplacer la pile………………………………………………..414.4 Calibration et vérification des valeurs de contrôle……..……….42ANNEXE ASpécificité des instruments………………………………………….47ANNEXE BAccessoires, consommables et pièces détachées……………………51ANNEXE CInformations supplémentairesMucoviscidose : brève description de la maladie…………………..55Evolution des méthodes du test à la sueur………………………….56Développement du système d’analyse du testà la sueur néonatal Nanoduct…………….…………………………58ANNEXE DMenu de configuration de l’appareil………………………………..63ANNEXE EIontophorèse à la pilocarpine : Conditions et risques………………67INDEX…………………………………………………………………...717

PARTIE 1INTRODUCTION1.1 Service clientsMerci d’avoir fait l’acquisition du système d’analyse de la sueur néonatalNanoduct. Nous avons toutes les raisons de penser que ce système dediagnostic de test à la sueur pour les nouveaux-nés est le meilleurdisponible actuellement sur le marché. Nous sommes persuadés que vousserez satisfaits de notre produit.La société Wescor vous assure de chercher à améliorer chaque aspect dela théorie et de la pratique du test de la sueur. Wescor est un leader,reconnu dans le monde, dans le domaine du développement de systèmesinnovants pour le diagnostic de la mucoviscidose par un test de la sueur.Ce manuel contient des informations concernant la maintenance de base,les problèmes techniques et nos services. Wescor reste à notre dispositionpour nous aider à résoudre vos difficultés avec le fonctionnement oul’interprétation de votre système de test et d’analyse de la sueur néonatalNanoduct. Si vous ne réussissez pas à résoudre un problème à l’aide de cemanuel, veuillez nous contacter.Sur le sol français, ELITECH FRANCE est le distributeur agréé qui offreun service client et un service après-vente.TELEPHONE+ 33 (0)4 90 17 54 50FAX+ 33 (0)4 90 17 54 51ADRESSES POSTALESSiège social : Etablissement secondaire :305, Allées de Craponne 16 Zone industrielle13300 Salon-de-Provence 31800 Labarthe-InardFranceFrance10

PARTIE 1INTRODUCTION1.2 Informations importantes pour l’utilisateurCe manuel décrit la procédure complète pour le diagnostic en laboratoirede la mucoviscidose, particulièrement sur les nouveaux-nés ou ennéonatalogie, par mesure de la concentration en électrolytes de la sueur enutilisant des mesures de conductivité. La 1 ère partie donne une brèvedescription du système et de ses composants. La 2 ème partie décrit laprocédure de stimulation et de l’analyse de la sueur. De plus, desinstructions pour des problèmes techniques et la maintenance du systèmesont fournies dans la 4 ème partie. Enfin, une description détaillée dudéveloppement du système Nanoduct est présentée dans l’annexe C.APPLICATION ET CLASSIFICATIONAPPLICATIONLe système Nanoduct est destiné aux laboratoires et doit être utilisé par dupersonnel qualifié pour fournir un diagnostic de laboratoire pour lamucoviscidose.Toute personne utilisant le Nanoduct doit bien connaître lesprocédures et les précautions d’emploi détaillées dans ce manuelavant d’essayer un test de la sueur. Des instructions abrégées sontimprimées un peu partout sur le produit mais sont fourniesuniquement comme référence. Ne pas les utiliser comme un substitutaux informations complètes contenues dans ce manuel.CLASSIFICATIONCet équipement est classé au Type BF Medical Equipment, internallyPowered.SPECIFICITE POUR UN USAGE SECURISEUtiliser cet équipement d’une façon non définie par Wescor peut altérer laprotection de sécurité et peut conduire à des blessures. Ne pas utiliser enprésence d’anesthésique inflammable ou dans un endroit riche enoxygène.RELATION AVEC LES LIMITES ENVIRONNEMENTALESCet équipement est utilisable en toute sécurité entre 15 et 30°C, et avecune humidité relative maximum de 80%.EXPLICATION DES SYMBOLES PRESENTS SURL’EQUIPEMENTCet équipement de Type BF est conforme aux équipementsmédicaux de sécurité standard EN60601-1.11

PARTIE 1INTRODUCTION1.3 Description du système12

PARTIE 1INTRODUCTION1.3 Description du systèmeLe Nanoduct est un système complet, etintégré, stimulant et analysant la sueurpour le diagnostic de la mucoviscidose –tout en étant fixé sur le patient. Celui-ciréduit la possibilité d’erreur intrinsèque etpermet d’obtenir de nouvelles prisesd’échantillon sur des nouveaux-nés et deles analyser in situ.Le Nanoduct incorpore la méthodeclassique de stimulation de la sueur parune iontophorèse à la pilocarpine. Lapilocarpine pénètre dans la peau dupatient grâce au courant électrique générépar le stimulateur/analyseur Nanoduct. Lastimulation est suivie d’une analyse enflux continu utilisant un capteur unique.Les résultats apparaissent rapidement surle stimulateur/analyseur. Durant leprocessus, l’opérateur installe et ensuiteretire les différents composants quis’adaptent aux bracelets décrits cidessous.Voici un descriptif des différentscomposants du système du Nanoduct :13

PARTIE 1INTRODUCTION1.3 Description du systèmeBraceletsDeux supports en plastique sont placées sur le patientgrâce à des bracelets élastiques confortables et sûrs.Des électrodes et ensuite un capteur s’adaptent sur cesbracelets, tenus fermement, sur la peau du patient enles bloquant avec les rebords. Les bracelets possède uncode couleur, le rouge accepte l’anode (positif) puis lecapteur rouge ; le noir accepte la cathode (négatif).Electrodes de iontophorèseLes électrodes qui possèdent un code couleur, l’unerouge pour l’anode (positif) et l’autre noire pour lacathode (négatif), sont identiques, les deux ayant undisque en acier inoxydable. Ces électrodes sont reliéesau module stimulateur/analyseur via un simple câblequi inclut aussi une connexion pour relier le capteurséparé. Les deux électrodes possèdent des bordssaillants pour sécuriser les électrodes sur les anneauxdes bracelets. Les électrodes fournissent le courantprovenant du module à travers des disques de Pilogeldurant la iontophorèse. L’électrode noire (cathode) sertaussi à détecter le flux de sueur dans le capteur durantla phase d’analyse.Le câbleCe câble double-emploi inclut une électrode rougepour la iontophorèse (anode) et une électrode noirepour la iontophorèse (cathode) mais aussi uneconnexion pour le capteur de l’analyseur rouge. Lecâble se branche au module de stimulation et d’analyseà la prise du câble. L’électrode noire agit aussi commeune électrode de référence du taux de sueur pour lecircuit dans le module.14

PARTIE 1INTRODUCTION1.3 Description du systèmeDisques de pilogel pour la iontophorèseLes disques de Pilogel sont de petits disques (surfacede 2,5 cm 2 ) pour la iontophorèse qui sont placés dansl’électrode avant la iontophorèse. Ces disques sontconçus spécialement pour les nouveaux-nés, et ontune concentration de pilocarpine d’1,5%, pour unestimulation optimum de la glande sudoripare et pourréduire le temps de iontophorèse àapproximativement 2,5 minutes.Les disques de Pilogel contiennent suffisamment deglycérol pour fournir aux gels une protectionremarquable contre les effets indésirables d’unecongélation accidentelle. Les disques endommagéspar une congélation peuvent engendrer des brûlures.Voir l’annexe E pour plus d’informations.Les pilogels contiennent du citrate de trisodium, unexcellent tampon dans les taux acides de pH. Celui-ciréduit à 90% l’acidification du gel produite parl’anode durant la iontophorèse. A la cathode,l’augmentation de pilocarpine, qui constitue un bontampon à un pH basique modéré, réduit aussil’accumulation d’alcalin par la iontophorèse. Cesystème tampon empêche une possible brûlure de lapeau par le changement de pH du gel. Chacun de cesfacteurs contribue à la sécurité de la procédure. VoirAnnexe E pour de plus amples explicationsconcernant la iontophorèse de pilocarpine.CapteurCodé en rouge, le capteur possède 2 rebordsextérieurs (comme pour les électrodes) afin del’adapter au bracelet rouge. La base du capteur estune concavité peu profonde conduisant à son centrevers l’entrée d’un fin canal interne, passant par 2micro-électrodes analysantes, formant une cellule demicroconductivité.Les capteurs passent des contrôles de qualitéexigeants, avant d’être livrés à l’utilisateur. Pour êtreacceptés, les capteurs doivent être fortementreproductibles entre chaque analyse.15

PARTIE 1INTRODUCTION1.3 Description du systèmeMODULE DE STIMULATION ET D’ANALYSELa batterie du module électronique de stimulation etd’analyse contrôle le système Nanoduct. Le modulefonctionne avec 5 fonctions séparées :• Il fournit un courant contrôlé et chronométré pour unestimulation de la glande sudoripare pour la iontophorèse.• Il mesure la conductivité électrique de la sueur sécrétéedurant la phase d’analyse.• Il fait une moyenne automatique de la lecture de laconductivité au-delà d’une période définie de 5 minutes.• Il calcule automatiquement le taux initial de sueur.• Il fournit des informations sur l’écran d’affichage LCDen façade de l’appareil.CONTROLE ET CONNEXIONSPrise du capteurLe câble électrode/capteur se branche à la prise pourfournir du courant électrique afin de stimuler la glandesudoripare et pour recevoir les signaux des capteurs pourle module d’analyse pendant la phase d’analyse.ClavierON Ce bouton sert à la mise en marche du module. Celuicidoit être sur la position ON durant la iontophorèse etl’analyse.OFF Cette touche éteint le module.Note :Pour préserver la charge de la batterie, laisser le module éteintexcepté durant la réalisation d’un test, (après que la moyenne deconductivité soit réalisée et enregistrée). De plus, l’appareils’éteint automatiquement après 10 minutes et doit être mis enmarche de nouveau pour compléter le test ou restituer unrésultat.SELECT/ENTERUtiliser cette touche pour choisir les options, démarrer laiontophorèse et les phases d’analyse du test à la sueur. Unsignal d’alarme retentit si un événement incorrect se produit– tel que l’ouverture d’une électrode ou un défaut ducircuit. Un événement incorrect est visualisé et remis à zéroen appuyant sur ENTER. Le courant de la iontophorèsepeut être arrêté à tout moment en appuyant sur OFF.16

PARTIE 1INTRODUCTION1.3 Description du systèmeAFFICHAGEL’écran alphanumérique LCD affiche toutes lesfonctions et les résultats dès qu’ils se produisent,en incluant le statut de la iontophorèse et lesrésultats de l’analyse. L’utilisateur répond aumessage inscrit sur l’écran pour activer lesdifférentes fonctions. L’appareil émet une fois unbip court lorsque la iontophorèse est complète.L’appareil affiche les mesures de conductivité enmmol/l (équivalent NaCl) lors de l’analyse. Lalecture de la conductivité est calibrée en usinepour une solution standard NaCl à 31,5°C qui aété établie comme une température moyenneatteinte par la cellule de microconductivité ducapteur après 3 ou 4 minutes de mise en place surle bras du patient, calibrée pour une résistanceéquivalente. Si besoin, les lectures de l’affichagepeuvent être supprimées ainsi les lectures ne sontpas visibles.INDICATEUR DE CHARGE FAIBLESi la charge de la batterie atteint un niveauprédéfini inférieur au niveau nécessaire, lorsquel’appareil est en marche, l’indicateur de batteriefaible apparaît sur l’écran accompagné d’un signald’alarme. Lorsque cet indicateur retentit pour lapremière fois on peut normalement réaliser 1 ou 2tests avant que le niveau de la batterie soit vide. Sila batterie est trop faible pour réaliser un test, lemodule s’éteindra automatiquement et laiontophorèse ne pourra pas démarrer. Vous pouvezremettre une batterie pour continuer. Voir la partie4.3 pour plus d’information.Note :Le stimulateur/analyseur est chargé par une pile de 9volts, qui doit fournir un minimum de 150 tests avec unepile alcaline standard ou 300 tests avec une pile aulithium.17

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSEDE LA SUEUR18

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.1 Réalisation du test à la sueurATTENTION !Etant donné la possibilité faible d’incendie, nejamais tenter une iontophorèse sur un patientrecevant une thérapie respiratoire riche en oxygènedans un lieu fermé. Avec une approbationmédicale, retirer le patient de cet endroit durant laiontophorèse.1 Equipement à assembler et consommablesAssurez-vous que vous possédez tout à dispositionpour la procédure complète :• Module de stimulation et d’analyse de la sueur• 2 montres• 2 bracelets en plastique• 2 disques de Pilogel• 1 capteur• Un câble électrique pour brancher les électrodespour la iontophorèse ou le capteur, au module destimulation et d’analyse.Vous pourrez aussi avoir besoin d’eau désionisée,d’alcool, de coton ou de gaze et d’écouvillons encoton. Assurez-vous que la pile du module destimulation et d’analyse n’est pas déchargée, et queles disques de gel sont caoutchouteux, translucideset non fendus ou endommagés.2 Vérifier les électrodes, les branchements, etles câblesLaver les électrodes si nécessaire (voir Partie 4.2).Vérifier les fils de branchement et l’isolation pouréviter toute anomalie.SUITE DES INSTRUCTIONS PAGESUIVANTE.20

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.1 Réalisation du test à la sueur3 Laver les parcelles de peau choisiesChoisir l’emplacement de l’électrode positive (anode)pour une meilleure densité des glandes sudoripares.L’emplacement doit être bien éloigné du poignet où lemouvement des tendons ou des ligaments peutaffecter la stabilité des unités attachées. Chez lesnouveaux-nés, le meilleur endroit est la zone pulpeusede l’avant-bras, approximativement à mi chemin entrele poignet et le coude. L’emplacement de l’électrodenégative (cathode) n’est pas aussi délicat, placez-le à3 ou 6 centimètres de l’anode vers le poignet.ATTENTION !Ne jamais placer les électrodes sur la poitrine ou surles bras opposés. Bien que le courant du DC pour laiontophorèse est extrêmement bas, il y a un faiblerisque d’interférence avec le rythme cardiaque.Inspecter les zones choisies. La peau doit êtreexempte de coupure et de tout caractère anormal. Il nedoit y avoir aucune inflammation ou de signed’eczéma. Indépendamment de l’irritation de la plaie,il y a toujours la possibilité d’une contamination de lasueur par des exsudations séreuses.Pour minimiser l’impédance (résistance) électrique dela peau, retirer le plus de matière épithéliale morte, desubstances sales et graisseuses possibles en frottant lazone vigoureusement avec de l’alcool chirurgical,puis avec une forte quantité d’eau distillée oudésionisée. Enfin retirer l’excès d’eau distillée oudésionisée.4 Attacher les braceletsNote : Wescor fournit des bracelets élastiquesperforés de différentes tailles pour s’adapter auxenfants, aux adolescents et aux adultes.Suite des instructions page suivante.21

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.1 Réalisation du test à la sueurPour gagner du temps, préparer par avance le bracelet/montrepour l’adapter à plusieurs tailles de patient.Choisir l’anneau rouge et attacher un bracelet en plastique dela taille appropriée comme suit :a. Attacher le bracelet à un côté de la montre en l’insérant,par en bas, dans la fente de la montre, et le descendrepour former une petite boucle. Aligner 2 perforationsdans cette boucle et appliquer ensuite un ergot dans lestrous alignés (en pratique, la base de l’ergot plat doitrester contre la peau du patient).b. Enfiler l’extrémité du bracelet à travers la fente opposéepar en bas. Tenir cette boucle ouverte lorsque vouspassez le bras du patient à travers la boucle.c. Placez le bracelet précisément au dessus de la zone depeau propre choisie pour la stimulation de la sueur et letenir en bas lorsque vous tirez l’extrémité du braceletpar le bas autour du bras. Tirer le bracelet afin deresserrer, en l’ajustant légèrement et de le fixer àl’ergot.d. Saisir la montre et la lever brièvement au-dessus de lapeau pour égaliser la tension sur chaque partie dubracelet, le replacer ensuite sur la surface de la peau.Ajuster la tension du bracelet autant que nécessaire pourassurer un contact correct.NOTE : Attacher le bracelet fermement, mais éviter unresserrage trop important. Une fois appliqué correctement, lebracelet doit tenir la peau fermement afin de résistersuffisamment à des tentatives de déplacement pour changer saposition. Les zones de peau environnantes doivent bouger avecle bracelet lorsqu’il bouge.Suite des instructions page suivante.22

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.1 Réalisation du test à la sueure. Tirer la peau en arrière autour du bracelet pour retirerles plis en dessous.f. Positionner le bracelet négatif (noir) (sur le même bras)de la même manière.5 Insérer les pilogels dans les électrodesPlacer une goutte ou deux d’eau désionisée sur les surfacesdes électrodes en métal et mettre un gel sur chaque électrode.Presser légèrement et tourner pour assurer une absence d’air ethumidifier l’interface entre la plaque de l’électrode et le gel.6 Insérer chaque électrode à chaque montreAjuster l’électrode rouge positive (anode) à la montre avecl’anneau de fermeture rouge et ajuster l’électrode noirenégative (cathode) à la montre avec l’anneau de fermeturenoir.Suite des instructions page suivante.23

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.1 Réalisation du test à la sueura. Avant d’insérer les électrodes, placer une goutted’eau désionisée sur la peau dans chaquebracelet.b. Tourner l’anneau de fermeture de la montre pourl’aligner avec celui de la montre du dessous (laflèche indicatrice doit être sur la position 1 (voir àgauche). Insérer l’électrode/gel dans la montre.c. Presser doucement l’électrode contre la peau etmaintenir la pression lors de la rotation del’anneau de fermeture dans le sens inverse desaiguilles d’une montre jusqu’à ce que la flècheindicatrice soit alignée avec les trous du bracelet(Position 2 à gauche). Relâcher la pression surl’électrode et continuer à tourner doucementl’anneau de fermeture dans le sens inverse desaiguilles d’une montre jusqu’à ce quel’électrode soit fixée (position 3 à gauche).NOTE : Les fils des électrodes doivent être fixésfermement sur le bras du patient pour éviter deperturber le contact gel-peau durant la iontophorèse.Utiliser du ruban chirurgical pour fixer les filsfermement à la peau. Laisser du mou entre la zone de lafixation et les électrodes pour éviter toute tension avecl’ensemble.24

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.1 Réalisation du test à la sueur7 Commencer la iontophorèsea. Appuyer sur ON. Vérifier le niveau de la pile surl’écran. La flèche sur l’écran doit indiquer« Iontophorèse » dans le menu.b. Brancher le câble de l’électrode/capteur au modulede stimulation et d’analyse.c. Appuyer sur ENTER pour démarrer laiontophorèse. L’écran doit indiquer :AUGMENTATION COURANT. Une fois que lecourant a atteint un maximum de 0,5mA, l’écrandoit indiquer INTENSITE MAXIMUMCOURANT et ce niveau est maintenu durant 2minutes. Le courant baissera ensuite jusqu’à 0(indiqué par un bip court). L’écran doit indiquer :IONTOPHORESE CYCLE TERMINE.d. Appuyer sur ENTER pour retourner au menuprincipal.25

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.1 Réalisation du test à la sueur8 Retirer l’électrode rougeTout en faisant pression sur l’électrode rouge avec l’index,tourner l’anneau supérieur à approximativement 90° dans lesens des aiguilles d’une montre. Retirer ensuite l’électrode.PRECAUTION D’EMPLOINe pas bouger ou retirer le bracelet rouge. Il doit rester en placedurant l’analyse. De plus, laisser l’électrode négative (noire), le gel,le bracelet et le sparadrap en position pour permettre ladétermination d’un taux initial de sueur.9 Laver et sécher la peau de la zone de recueilUtiliser des écouvillons de coton et de l’eau désionisée pourlaver la zone de peau entièrement à l’intérieur de l’anneaucirculaire de la montre, poursuivre par des écouvillons propreset secs pour sécher totalement la zone. Sans attendre, insérer lecapteur (étape 10).26

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.2 Réalisation du test à la sueurNOTE : Si le capteur n’est pas inséré immédiatement,recommencer la procédure de lavage et de séchage justeavant de fixer le capteur.10 Brancher le capteur au connecteur rougeFaites attention d’éviter de toucher la surface de recueil,insérer le capteur entièrement dans le connecteur rouge, ainsiles deux broches des électrodes sont placées dans les prises(l’orientation n’est pas importante).11 Insérer le connecteur/capteur dans le bracelet positifInsérer l’ensemble dans la montre (anneau de fermeturerouge) comme décrit dans les étapes 6b et 6c, en faisantattention de ne pas déplacer le bracelet.Vérifiez que le module de stimulation et d’analyse soit surON.NOTE : Le fil du capteur doit être fixé fermement sur le brasdu patient. Assurez vous de laisser assez de mou au câble surle côté du capteur afin de le protéger d’une traction parinadvertance. Assurez-vous que le ruban ne gêne pas lecontact entre la peau et le capteur. Assurez-vous que le câblede l’électrode noire soit encore fixé fermement.27

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.1 Réalisation du test à la sueur12 Commencer le test de conductivité à la sueurJuste après avoir placé le capteur sur la montre, appuyer surENTER.L’appareil vous suggérera ensuite de choisir d’afficher leslectures durant le test ou de supprimer la lecture pour un rappelà un autre moment. Appuyer sur SELECT pour faire votrechoix et ensuite appuyer sur ENTER.13 Enregistrer les résultatsAvec le capteur en place, l’écran indique normalement lecontact de la sueur avec la première électrode en quelquesminutes. Après environ 2 à 6 minutes (tout chronométrage estapproximatif) l’affichage de la conductivité doit commencer àmontrer des données continues (si DISPLAY READING a étésélectionné). Simultanément, le taux de sueur initial eng/m 2 /min est affiché.Les données continues restent sur l’écran, et après 3 minutes,l’écran indique que la moyenne a commencé. La significationde la conductivité de la sueur est affichée après 5 autresminutes. Cette valeur est comparée avec les échelles deconductivité établies pour les enfants de moins de 16 ans(normal = 0 à 60 mmol/L ; douteux = 61 à 80 mmol/L etmucoviscidose = au-dessus de 80 mmol/L) pour un diagnosticd’évaluation, et cette signification devient le résultat du testenregistré. Un affichage final représentatif s’affiche à gauche.Voir Partie 3 pour une information complète.Une fois le test réalisé, l’écran l’indique et le module decontrôle émet trois bips courts.Appuyer sur ENTER pour retourner au menu principal.28

PARTIE 2STIMULATION ET ANALYSE DE LA SUEUR2.3 Réalisation du test à la sueur14 Retirer les bracelets et le capteur, et laver les électrodesDébrancher le capteur de la montre et mettre de côté lecapteur utilisé. Débrancher la prise du câble du module destimulation et d’analyse de la sueur et mettre le boutond’alimentation sur OFF.Retirer les bracelets du patient et laver doucement et sécherintégralement les zones de peau choisies pour le test.Laver et sécher les plaques des électrodes.15 Rappel de la lecture à l’écranSi vous sélectionnez SUPPRESS READING, ou si l’unitéde contrôle est sur OFF, la dernière lecture peut êtreréaffichée en sélectionnant RECALL READING dans lemenu de l’écran et appuyer sur ENTER.29

PARTIE 3INTERPRETATION DUTEST A LA SUEUR30

PARTIE 3INTERPRETATION DU TEST A LA SUEUR3.1 Unités de conductivitéLa conductivité électrique, qui est essentiellement une mesureélectrique, doit être mesurée en siemens/cm. Cependant, onutilise la conductivité pour mesurer indirectement laconcentration en électrolyte. Etant donné que lesprofessionnels médicaux sont plus habitués à des unitéschimiques standards (tel que mmol/L) pour la concentration,l’unité de mesure Siemens/cm n’a pas été utilisée pour lesvaleurs de conductivité dans la pratique de chimie clinique,pour éviter toute confusion. Wescor a retenu l’unité demesure mmol/L(équivalent NaCl) utilisée par d’autresinstruments de conductivité de la sueur par le passé.Malheureusement, cette unité a aussi provoqué une confusiondans certains secteurs.Par conséquent, il est important de définir et d’expliquer lasignification de cette expression. La valeur moyenne, affichéeélectroniquement et en continu, est exprimée en mmol/L(équivalent NaCl).Cela signifie que le prélèvement de sueur possède uneconductivité électrique équivalente à celle d’une solutionNaCl de concentration en mmol/L affichée (à la mêmetempérature). LES LECTURES DANS DE TELLESUNITES NE REPRESENTENT PAS LACONCENTRATION ACTUELLE DE SODIUM OU DECHLORE DANS LA SUEUR.Le niveau de conductivité électrique est une fonction de laconcentration molaire des molécules ionisées dans unesolution. Les prélèvements de sueur sont constitués desodium, potassium et d’une petite partie d’ammonium, quicomposent les cations. Les anions équilibrant ceux-ci sontmajoritairement du chlore, avec du lactate et du bicarbonate.Ainsi, la conductivité peut être considérée comme une mesuredes électrolytes totaux en mmol/L.Des essais cliniques ont amplement démontré que lesélectrolytes totaux de la sueur et du chlore de la sueur sontégalement des analyses efficaces dans le diagnostic de lamucoviscidose.32

PARTIE 3INTERPRETATION DU TEST A LA SUEUR3.1 Unités de conductivitéComme il y a d’autres ions que le sodium et le chlorecontribuant à la conductivité, la valeur en mmol/L (équivalentNaCl) d’un échantillon de sueur excédera toujours laconcentration molaire de sodium ou de chlore lors d’analysespécifique. L’échelle de diagnostic est, par conséquent,différente de celle établie pour le chlore.L’électrolyte sélectionné pour la référence de calibration serévèle être du chlorure de sodium mais il aurait pu contenird’autres sels. La nature chimique du calibrant de la solutionest sans conséquence car les échelles de référence de laconductivité de la sueur seront basées en comparaison avec lavaleur de calibration, et sera valide quelque soit l’électrolyteutilisé comme référence. Par exemple, si le nitrate de lithiuma été sélectionné comme référence salée, il peut avoir produitune différence possible mais également fiable et une échellede référence efficace. Les valeurs de conductivité pourraientensuite être exprimées en mmol/L (équivalent Li NO 3 ).Quoiqu’une telle option de calibration alternative ne soit pasrecommandée, elle aurait eu l’avantage que tant qu’aucunemention de présence de sodium ou de chlore n’est apparue,les résultats ne seraient pas considérés par méprise commereprésentatifs des niveaux actuels de sodium ou de chlore dela sueur.33

PARTIE 3INTERPRETATION DU TEST A LA SUEURMoyenne automatique3.2 Moyenne automatiqueL’observation des données, montrant la relation entrela conductivité de la sueur et le temps après avoir fixéle capteur, obtenue sur tous les sujets dans les testsd’origine du système, et montrée en moyenne dans lafigure 1, a permis la sélection de réglages optimauxpour le montage standard. Après un laps de tempsvariable (Période A, figure 1) durant lequel la sueur agraduellement rempli le canal du capteur, la sueuratteint la seconde électrode, de cette façon ferme lecircuit de la cellule de conductivité et produit unelecture de la conductivité à l’écran. Durant les 3prochaines minutes (Période B, figure 1), cettelecture normalement tombe nettement, et ensuiteconnaît un taux de baisse continu qui est maintenupar la suite.Le changement rapide initial a été désigné comme le« premier phénomène d’échantillon » et la raison dece phénomène n’est pas encore claire. Dans la phasede baisse continue de la conductivité, le taux moyende baisse est d’environ 15% après 10 minutes (durantune période de 10 à 20 minutes après la premièrelecture). La meilleure période de temps pour lamoyenne commence lorsque la chute initiale sestabilise, ce qui correspond à 3 minutes depuis lapremière lecture, ce qui évite ainsi le « premierphénomène d’échantillon». Cela se poursuit ensuitependant les 5 minutes suivantes (Période C, Fig. 1)durant lesquelles le taux de sueur est encore près dumaximum.Le module de stimulation et d’analyse est, parconséquent, programmé pour faire une évaluationmoyenne de la conductivité en notant le temps auquelle résultat est affiché, permettant un laps de temps de3 minutes et ensuite commençant la moyenne durantune période de 5 minutes, après laquelle la valeursignificative est affichée.34

PARTIE 3INTERPRETATION DU TEST A LA SUEUR3.3 Echelles de diagnosticNormal = 0 à 60 mmol/L*Douteux = 61 à 80 mmol/L*Mucoviscidose = au-dessus de80 mmol/L** équivalent NaClEn utilisant les données affichées dans la figure 1, quimontre le taux de sueur et la variation de conductivitéavec le temps après la stimulation, on a obtenu la valeurmoyenne Nanoduct (après la période C) (46 mmol/L).Elle peut être comparée avec la valeur (47 mmol/L) quipourrait être obtenue, théoriquement en utilisant leMacroduct sur une moyenne de sueur donnée, au-delàde 30 minutes qui est le temps de recueil standardutilisé dans les essais cliniques qui fournit des résultatsbasiques pour la sélection de l’échelle courammentétablie : normal, douteux, et mucoviscidose. Il est clairque les résultats du Nanoduct peuvent, en touteconfiance, être évalués en référence de ces échelles,pour enfants en dessous de 16 ans, normal 0 à 60mmol/L, douteux 61 à 80 mmol/L, et mucoviscidoseau dessus de 80 mmol/L (équivalent NaCl).Dans l’échelle des adultes non atteints demucoviscidose, l’échelle normale est fréquemmentétendue au niveau douteux, mais jamais suffisammentpour fournir un diagnostic faux positif.35

PARTIE 3INTERPRETATION DU TEST A LA SUEUR3.4 Taux initial de sueurUn avantage du dispositif unique sensitif à flux continudu système Nanoduct est qu’il permet le calcul du tauxinitial de sueur. Le volume du canal sensitif depuis lecontact de la première électrode au contact de laseconde est connu précisément. Après que le capteursoit attaché au bras, le temps nécessaire au remplissagede ce volume est mesuré par le module de stimulationet d’analyse.En appliquant un algorithme avec le temps completcomme l’unique variable, cela permet un affichage dutaux initial de sueur dans les unités conventionnellesacceptées : grammes par m 2 de surface de peau parminute. Cette donnée est disponible lorsque la premièrelecture est affichée sur l’enregistrement continu deconductivité.36

PARTIE 4PROBLEMES TECHNIQUES ETMAINTENANCE PREVENTIVE38

PARTIE 4PROBLEMES TECHNIQUES ET MAINTENANCE PREVENTIVE4.1 Problèmes techniquesSymptômeDéfaut de haute résistance durant la iontophorèseCause/SolutionHaute résistance de la peau ou résistance entrel’électrode et la peau.Vérifier les électrodes et lavez-les si nécessaire.Placer une goutte d’eau désionisée directement surla peau propre sous le disque de Pilogel.Assurez-vous que les électrodes sont sécurisées etfixées fermement au bras du patient.Défaut de circuit ouvert durant la iontophorèsePerte de l’électrode ou câble cassé.Assurez-vous que les deux électrodes sont bieninsérées dans les montres et que le câble est bienbranché au module.Défaut de surcharge de courant durant laiontophorèse.Module s’éteignant immédiatementDéfaut du moduleNe pas continuer à faire marcher ou à utiliser l’unitéde contrôle. Contacter J2L ELITECH pour plusd’instructions.Charge de la pile trop faible.Remplacer la pile.Affichage de pile faibleCharge de la pile faible.Remplacer la pile.L’écran reste éteint alors que le module est alluméBatterie H.S.Remplacer la pile.L’écran n’indique pas SWEAT TESTINGPas de sueur détectée.Vérifier la date d’expiration sur le Pilogel. Vérifierque les bracelets soient intacts et que le câble soitbien branché au module. Vérifier le câble.Le taux de sueur du patient peut être très bas.Attendre suffisamment de temps pour permettre à lasueur de couler.NOTE : cet appareil est conçu et testé avec les standards EN61326 pour la compatibilité électromagnétique deséquipements de laboratoire. Cependant, si vous soupçonnez une susceptibilité électromagnétique ou desinterférences, réorienter ou déplacer l’appareil pour corriger le problème.40

PARTIE 4PROBLEMES TECHNIQUES ET MAINTENANCE PREVENTIVE4.2 Laver l’appareilLorsque c’est nécessaire, les surfaces et les accessoires dumodule de stimulation de d’analyse doivent être nettoyés enutilisant un chiffon doux humecté avec du détergent léger ou10% de solution d’eau de javel.Les électrodes doivent être lavées en suivant chaque étape dela iontophorèse comme suit :1 Retirer tout gel restant sur les électrodes.2 Utiliser du coton ou un écouvillon humidifié avec de l’eaupurifiée pour laver complètement chaque électrode.3 Si l’électrode paraît sale après une période prolongéed’inactivité, ou ne vous paraît être lavée suivant l’étape 1 et2, utiliser une compresse de lavage pour tamponner la surfacede l’électrode.ATTENTION !Ne jamais utiliser d’abrasifs tel que de la paille de fer, lepapier de verre, ou de la toile Emery pour laver lesélectrodes. Ne jamais gratter avec des outils en métal. Si lasurface de l’électrode est griffée ou piquée elle ne pourrafonctionner comme expliqué et doit être remplacée.41

PARTIE 4PROBLEMES TECHNIQUES ET MAINTENANCE PREVENTIVE4.3 Remplacer la pile1 Retirer le châssis pour découvrir la pile à l’intérieur dusystème.2 Retirer la pile usagée3 Replacer une pile de 9V au lithium ou alcaline.4 Refixer le châssis.5 Jeter la pile usagée selon les instructions du fabricant et lesréglementations locales.NOTE : Si l’appareil doit être inutilisé pendant une longuepériode, retirer la pile. Les piles peuvent s’affaiblir etendommager les terminaux.42

PARTIE 4PROBLEMES TECHNIQUES ET MAINTENANCE PREVENTIVE4.4 Calibration et Vérification des valeurs de contrôleNOTE : Cet appareil utilise un point de calibrationextrêmement stable et simple. La plaque de calibration estfournie pour vérifier que l’instrument fonctionnecorrectement et pour permettre une recalibration si nécessaire.La plaque de calibration possède une valeur de calibration, 80mmol/L (équivalent NaCl) et trois valeurs de contrôle : 40,60, et 120 mmol/L (équivalent NaCl).Instructions :1 Choisir CHECK CONTROLS sur le menu d’affichage.2 Brancher le câble à l’appareil et brancher la connexion ducapteur à la plaque de calibration. L’appareil lira l’équivalentNaCl et vous donnera le choix pour calibrer à 80 mmol/Lvaleur équivalent NaCl. Après la calibration, l’affichage doitnormalement être à +/- 1 mmol/L équivalent NaCl de chaquevaleur de contrôle.Se référer à la page suivante pour suivre cette procédureen utilisant l’ affichage de l’écran.43

PARTIE 4PROBLEMES TECHNIQUES ET MAINTENANCE PREVENTIVE4.4 Calibration et Vérification des valeurs de contrôle1234567844

ANNEXE ASPECIFICITES46

ANNEXE ASPECIFICITESEcran………………………………………….. 128 X 64 points graphiques. Permet l’affichage de 8lignes de 16 caractères ou numéros, avec un supportmultilingue.Son……………………………………………. Signaux d’alarme et d’alerte.Clavier………………………………………… Touches ON, OFF, SELECT et ENTER.Branchement..………………………………… Connexion 5 broches à connecter à la prise simple dela cellule de stimulation et de conductivité.Electrique……………………………………..Contrôle de stimulation de la sueur…………..Analyse de la sueur…………………………… Conductivité avec un affichage en mmol/L (équivalentNaCl). Echelle de 0 à 200 mmol/L (équivalent NaCl).Erreur de 1% ou moins de 25 à 150 mmol/L(équivalent NaCl). Lecture du taux de sueur initial de 0à 20 g/m²/min. Point de calibration simple automatiquede 80 mmol/L (équivalent NaCl).Température d’opération……………………… 15 à 30°CTempérature de conservation et de transport…. 0 à 60°CUne pile de 9 Volts au lithium (une pile Alcaline peutêtre utilisée) : 100 milliwatts d’énergie utilisée durantl’opération. Etat solide normal, protection du circuit encas de surcharge de courant.Configuration du courant contrôlée pour l’utilisationdes disques Pilogel pour la iontophorèse avec descircuits multiples de sécurité en cas d’échec pourlimiter le courant. Le courant nominal est de 0,5 mApendant 2,5 minutes. Le courant de sécurité en casd’échec est limité à 5 mA.Réglementation……………………………….. Standards EN 61326 pour la compatibilité EMC.Standards IEC 60601 pour la sécurité. Fabriqué selonle système de qualité Wescor (ISO 9001). Possède lamarque CE comme un dispositif médical de classe IIa.Certifié par BSI 0086.Présentation…………………………………… Fourni dans une mallette de transport. Compartimentde stockage pour consommables. Poignet pour unefacilité de transport.Hauteur………………………………………... 16 cmLargeur………………………………………... 23 cmProfondeur…………………………………….. 33 cmPoids…………………………………………... Moins de 2,25 kg.48

ANNEXE BACCESSOIRES, CONSOMMABLESET PIECES DETACHEES50

ANNEXE BACCESSOIRES, CONSOMMABLES ET PIECES DETACHEESACCESSOIRESPlaque de calibration……………………….. AC081FOURNITURESKit Nanoduct pour 6 tests à la sueur……….. SS043Manuel de l’utilisateur du NanoductPIECES DETACHEESModule de contrôle PCB Modèle 3200.. Seulement service d’usineCâble électrode………………...Module affichage Modèle 3200…….….Support Electrode positive rouge et supportcellule d’analyse……………………………. 110654Support électrode négative noir …………… 110655Bracelet d’attache, petit, 1 de chaque……… 121419Bracelet d’attache, moyen, 1 de chaque……. 121420Bracelet d’attache, large, 1 de chaque………121421Anneau de fermeture, 1 de chaque…………. 11075152

ANNEXE CINFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES54

ANNEXE CINFORMATIONS SUPPLEMENTAIRESMucoviscidose : brève description de la maladieLa mucoviscidose est due à une des différentes« erreurs du métabolisme des nouveau-nés »qui sont le résultat d’aberrations dans lastructure du matériel génétique. Elle est classéecomme mortelle à cause des pronostics peufiables offerts aux malades. L’hérédité estrécessive, ainsi un enfant infecté doit hériterd’un gène défectueux de chacun de ses parentspour être homozygote. De tels parents doiventau final être porteurs (hétérozygotes). Ladistribution de l’anomalie génétique varieselon les races. Elle est associéemajoritairement aux Caucasiens chez qui il y aenviron 1 cas sur 1500-2000 naissances.Les symptômes de la maladie sont divers,cependant ils ne sont pas strictementspécifiques à la maladie et, par conséquent, lesmédecins ont des difficultés à distinguer lamucoviscidose des autres maladies infantilessur la base d’un diagnostic médical seul. Lescaractéristiques cliniques les plus sérieusessont les problèmes pulmonaires provenantd’exsudations anormalement visqueuses dansles poumons, une physiothérapie urgente estexigée ainsi qu’un traitement antibiotique pourcompenser les risques déjà présents depneumonies. Le pancréas est aussi atteint pardes sécrétions trop visqueuses qui réduisent saproduction d’enzymes digestives, ainsi l’enfantprésente des retards de croissance car lanourriture ingérée passe à travers le tubedigestive sans une action enzymatique normalenécessaire à l’absorption des aliments.Heureusement, le dernier problème estrelativement facile à corriger par l’ajout àl’alimentation d’extraits pancréatiquesd’animaux. On a utilisé le pancréas dans lenom de la maladie à cause de l’identification(en 1938) du caractère anormal du pancréasdurant l’observation post-mortem des enfantsdécédés présentant un ensemble de symptômesqui n’étaient pas encore associés avec desmaladies spécifiques. Il doit être noté ici queles personnes souffrantes de mucoviscidosepeuvent présenter des symptômes variés selonle degré de la maladie. Quelques-uns peuventêtre relativement moins touchés au niveau desvoies respiratoires, alors que d’autres peuventmontrer des problèmes pancréatiques plussérieux. Une caractéristique de l’hérédité estque les porteurs ne présentent pas dessymptômes de mucoviscidose.En 1953, il a été découvert que les enfantsaffectés par la maladie sont enclins à unehyponatrémie aiguë durant les fortes chaleurs.Les recherches sur les causes de la perte desodium ont montré que la sueur des enfantsatteints de mucoviscidose contient 3 à 4 foisplus de sel que chez les sujets sains. C’était lapremière hypothèse avancée d’un laboratoiretest concernant cette maladie. Le test à la sueurétait né, et reste à ce jour le principal testdiagnostic pour cette maladie. Ces dernièresannées, la découverte du gène de lamucoviscidose promet une nouvelle approchedu diagnostic en laboratoire. Les étudesintensives de ce gène ont révélé des centainesde mutations qui peuvent, ou non, induire dessymptômes typiques de la mucoviscidose.Il n’y a pas de doute que cette recherche mettraà jour, dans le futur, dans le profil biochimiquede l’individu, les effets des différentesaberrations génétiques. Cependant, le test de lasueur restera le test diagnostic en laboratoiredéfinitif pendant encore quelques temps.56

ANNEXE CINFORMATIONS SUPPLEMENTAIRESEvolution des méthodes du test à la sueurLe test de la sueur a traditionnellement conduità 3 étapes séparées – stimulation des glandessudoripares, recueil de leur sécrétion, etanalyse de la sueur. Dans les premiers temps,les procédures de stimulation impliquaient uneaugmentation de la température du corps entieret l’on plaçait ensuite le bras du patient dansun sac, ou, plus tard par une augmentation dela température suivie d’une collecte sur unezone délimitée de la peau grâce à un papierbuvard hermétiquement fermé. Ces deuxméthodes mettaient en danger les enfants et serévélaient insatisfaisantes. L’augmentation dela température fut évitée par l’utilisation de laiontophorèse à la pilocarpine pour stimuler lesglandes pour une sudation optimum. Ensuivant cette méthode, la sueur était recueilliedans un buvard taré et re-pesé, éluée etanalysée.La méthode est connue comme le test de lasueur Gibson et Cooke 1 ou le QPIT (TestQuantitatif Iontophorétique à la Pilocarpine).Cette procédure a perduré durant plusieursannées et est encore utilisée, particulièrementpar les centres de la mucoviscidose. Elle estchronophage et fastidieuse, nécessitantplusieurs manipulations durant lesquellesl’erreur humaine peut intervenir, et l’une desétapes particulièrement présente des difficultéstechniques qui engendrent dans la pratiquequelques degrés d’erreur, notamment lorsquela taille du prélèvement de sueur est très petite.Les laborantins des centres de mucoviscidose,qui sont spécialisés dans cette méthode, sontdoués de l’adresse requise pour maintenirraisonnablement des résultats précis, mais cen’est généralement pas le cas des cliniques etdes hôpitaux éloignés, où le test est seulementdemandé occasionnellement, conduisant à derisques élevés inacceptables de faux résultats.Alors que le transport iontophorétique de laPilocarpine dans les glandes est resté laméthode de stimulation à la sueur universelle àce jour, la recherche par une méthode simplede collecte et d’analyse a engendré ledéveloppement de procédures alternativesdurant la fin des années 60 et le début desannées 70. Parmi celles ci, il y avaitprincipalement les systèmes de collecte, quiutilisaient la conductivité électrique pourl’analyse, et le système d’électrode spécifiquechlore en contact direct sur la peau.Ces méthodes étaient très novatrices, plussimples dans la technique que la méthodeGibson et Cooke, et furent commercialiséesinitialement avec succès. Cependant, elleséchouèrent dans l’objectif d’éliminer les fauxrésultats. L’adoption de ces nouvellesméthodes sur une large échelle a exacerbé leproblème, provoquant une tempête de critiquesdans la littérature professionnelle, avec desdiscussions quant au retour au buvard d’originequi était maintenant considéré comme la« méthode de référence » 2, 3, 4 . En fait, lescentres de mucoviscidose des Etats-Unis,opérant sous accréditation de la fondation demucoviscidose, furent interdits d’utiliser uneméthode de test de la sueur autre que le QPIT.Ces tentatives prématurées de simplifier le testde la sueur ont échoué pour deuxraisons principales : (1) erreur intrinsèque à laméthode de recueil et par extension au contrôlede l’opérateur, ou (2) une extrême variabilitéde la technique de l’opérateur. L’électrodespécifique chlore en contact direct sur la peau,quoique offrant une simplicité inégalée, étaittrès prédisposée à la variabilité de l’adressemanuelle de l’opérateur, et donnait desrésultats médiocres dus majoritairement à degrandes difficultés rencontrées dans le contrôlede l’évaporation.57

ANNEXE CINFORMATIONS SUPPLEMENTAIRESEvolution des méthodes du test à la sueurLa méthode de recueil fut analysée parWebster 5 concernant une erreur potentielleintrinsèque. Ils ont trouvé que le phénomène deformation de condensation sur les paroisplastiques était la principale cause duproblème. Les mesures quantitatives du degréd’erreur auxquelles elles se produisent dans lescupules de recueil en plastique non chaufféesmontraient que l’erreur pouvait être évitée enutilisant une cupule de recueil en métal quiétait maintenue au-dessus de la température dela peau dans tout recueil de sueur. Ainsi, lacondensation fut empêchée et l’erreur adisparu.En 1978, Wescor a introduit le model 3500Webster Sweat Collection System 6 . Sonsystème unique, «de buvard de collection* »chauffé fonctionnant à température légèrementplus élevée que celle de la peau permettaitd’éliminer l’erreur de condensation qui étaitintrinsèque à tous les systèmes précédents decollecteur. C’était la première méthode« simplifiée » de collecte de sueur digne decomparaison avec la méthode de Gibson etCooke, et elle a joui d’un succès commercialconsidérable.Le modèle 3500 Webster a été une découvertesignificative dans l’effort de développer unsystème moderne de collecte de la sueur dignede remplacer la méthode de Gibson et Cooke.Cependant, bien que le réceptacle chauffantrésolve les problèmes les plus significatifs liésau recueil de la sueur, la récupération del’échantillon était toujours problématique.L’invention du Collecteur de SueurMacroduct®* fut la réponse apportée parWescor pour permettre un recueil réel de lasueur sans risque de contamination nid’évaporation de l’échantillon.Les objectifs définis dans son développementétaient de :1 Eliminer toutes les sources d’erreursde dosages dues aux contaminations del’échantillon de sueur rencontrées dans lesprécédentes méthodes de collecte.2 Assurer une très bonne exactitude durésultat en réduisant l’erreur de manipulation eten améliorant la standardisation du test.3 Augmenter la sécurité et le confort dupatient.4 Simplifier la tache de l’opérateur pourpermettre l’obtention des objectifs définis cidessus(1, 2 et 3).Durant le développement du systèmeMacroduct, l’équipe de chercheurs de Wescora fait une revue de détail de tous les aspects dutest de la sueur, dans le but de simplifier aumaximum la procédure. Les expérimentationsdans les laboratoires de recherches ont conduità une meilleure compréhension des paramètresrégissant la stimulation par iontophorèse. Ellesont ainsi permis le développement d’uninducteur de la sueur automatique etélectronique qui ne requiert pas de décisionsou de réglages de l’opérateur.Une revue de toutes les méthodes courantesdisponibles pour l’analyse de la sueur a étéfaite dans le but d’identifier la(les)procédure(s) la(les) plus appropriée(s) àutiliser avec la nouvelle méthode de collecteMacroduct.Avec l’introduction du Model 3600 duSystème de Collection de la Sueur Macroducten 1983, l’ensemble des objectifs a été atteint.Parmi les caractéristiques du systèmeMacroduct, l’innovation la plus importante estque le collecteur de sueur soit à usage unique.58

ANNEXE CINFORMATIONS SUPPLEMENTAIRESDéveloppement du système d’analyse du test à la sueur néonatal NanoductDepuis près de 20 ans de développement avecsuccès du Macroduct Sweat Check, oncommença à réaliser qu’un véritable test à lasueur néonatal était nécessaire. Celui-cipermettait d’éviter les erreurs de manipulationde l’échantillon de sueur, mais aussi fut conçuparticulièrement pour les nouveaux-nés durantles 2 premières semaines de leur vie.Dans l’intérêt d’une gestion efficace et rapidedes patients nouveaux-nés atteints de lamucoviscidose, il est préférable qu’undiagnostic de laboratoire définitif soit établi leplus rapidement possible, permettant la miseen place rapide de traitements médicauxappropriés, spécialement ceux corrigeant lamalnutrition due à une déficience pancréatiqueet celles protégeant l’enfant de problèmesrespiratoires. La fréquence d’une insuffisancede sueur ou d’absence de sueur enregistrée parles laboratoires fut peu significative chez detrès jeunes enfants. Ces dernières années ontmontré une accentuation croissante des tests dedépistage des nouveaux-nés, particulièrementde la combinaison d’analyses immunologiquesà la trypsine à des analyses génotypiques. Cesdeux analyses ont été très utiles, mais n’ont pasatteint le statut de procédure diagnosticdéfinitive comme le test des électrolytes dansla sueur.La raison de ces échecs du test à la sueur estbien comprise par les professionnels chargésde la performance du test à la sueur. La tailledes électrodes pour la iontophorèse et pour lerecueil est habituellement trop large etinappropriée pour une utilisation efficace surles bras extrêmement petits et frêles desnouveaux-nés. Plusieurs technologues hésitentà essayer cette technique intimidante à causede la possibilité de provoquer une brûlure, etaussi du risque de produire un résultat fauxdans le test du buvard, du fait de l’incapacitéde contrôler les erreurs d’évaporation et decondensation, particulièrement lors de lamanipulation d’un tout-petit et du traitementd’un échantillon de faible volume. LeMacroduct, qui emploie les électrodes les pluspetites et le recueil par toutes les méthodesutilisées depuis 1998, se révèle cependant peufréquemment de taille appropriée pour le testsur des nouveaux-nés. Il est évident que desessais pour inventer un test à la sueur pour lesnouveaux-nés doit avoir, comme conditionfondamentale, un équipement à des dimensionsminimes pour la iontophorèse et le recueil, cequi permettra une application efficace sur desbras extrêmement petits.Il est évident aussi que cette approche, faiteseule, pourrait simplement aggraver leproblème en limitant davantage le nombre deglandes sudoripares stimulées et de cette façonréduire le volume de sueur à 3-6 micro litres en15 minutes de recueil. Dans de tels cas, lesméthodes traditionnelles pour le recueild’échantillon, avec conservation dans unrécipient fermé, et prenant des aliquots pour unappareil d’analyse, pourraient clairement nepas être réalisables, car le potentiel d’erreurpourrait être très difficile, sinon impossible, àcontrôler.De telles limites pouvaient être atteintes siaucune manipulation n’intervenait entre lerecueil et l’analyse. Il faudrait permettre uneanalyse de la sueur à la « sortie » de la glandesudoripare. Ainsi, un canal permettrait untransfert de la sueur de la peau à une cellule deconductivité de manière anaérobique pour uneanalyse de concentration en électrolyte.59

ANNEXE CINFORMATIONS SUPPLEMENTAIRESDéveloppement du système d’analyse du test à la sueur néonatal NanoductLe département Recherche et Développementde Wescor a fourni des preuves sur lafaisabilité de cette approche, et les tests de lasueur utilisant un appareil prototypeillustraient la simplicité et la facilité à utilisercette méthode et la rapidité à laquelle desrésultats définitifs pouvaient être obtenus.En effet, le dispositif, appelé NANODUCT(système d’analyse de la sueur néonatale) 7 ,incorpore une cellule de conductivité quifournit, in situ, des lectures continues dès qu’ily a présence de sueur. Ce type de résultats n’aété obtenu avec aucune méthode à ce jour,faisant du NANODUCT un système unique.Toute autre méthode implique des analysesd’échantillon obtenu après une période derecueil complète. Cette sueur est non visible etn’est pas recueillie comme un échantillonvisible.Avec le développement de cette procédurenéonatale, l’opportunité amène elle-même àfaire des modifications nécessaires dans le butd’améliorer la sécurité et de raccourcir letemps de la iontophorèse, et de fournir des gelspour électrodes dotées d’une protection contreune congélation accidentelle.La méthode fut publiée dans : Annals ofClinical Biochemistry in 2000 8 . Alors que despréparatifs pour des essais cliniques n’étaientpas encore conclus, des laboratoires des Etats-Unis et de Grande-Bretagne ont rédigé desrapports favorables après l’avoir utilisé sur desnouveaux-nés et des enfants.60

ANNEXE CINFORMATIONS SUPPLEMENTAIRESBibliographie61

ANNEXE DUTILISATION DU MENUDE CONFIGURATION62

ANNEXE DUTILISATION DU MENU DE CONFIGURATIONLe menu de configuration vous permet de choisir lalangue utilisée à l’écran, de faire apparaître ou nonl’affichage des résultats, ou de démarrer le testautomatique de l’appareil.Accès au menu de configuration1 Pendant que vous maintenez appuyées les touchesSELECT et ENTER, appuyer sur la touche ON.L’écran affichera : SETUP MENU.Faire des sélections en appuyant sur ENTER lorsquele pointeur est en face de votre choix.Choisir EXIT pour retourner au menu principal.Utilisation de l’option de configurationL’option de configuration vous permet de changer la languede l’écran ou de faire apparaître ou non l’affichage desrésultats du test.1 Choisir Configure Menu dans le menu de configuration etappuyer sur ENTER.Suite des instructions page suivante.64

ANNEXE DUTILISATION DU MENU DE CONFIGURATION2 Pour faire apparaître ou non l’affichage des résultats du test durantl’analyse, sélectionner Display et appuyer sur ENTER.3 Pour changer la langue à l’écran, sélectionner Language.4 Pour sortir du menu Configure Menu sélectionner EXIT.Utilisation de l’option de test automatiqueLe test automatique permet de tester le débit du courant, la conductivité, et levoltage de la pile.Pour utiliser le test automatique, sélectionner Self Test dans le menu deconfiguration.PRECAUTION :Ne pas faire fonctionner le test automatique tant que le module est branché àun patient.65

ANNEXE EIONTOPHORESE A LA PILOCARPINE :CONDITIONS ET RISQUES66

ANNEXE EIONTOPHORESE A LA PILOCARPINE : CONDITIONS ET RISQUESComme toutes les procédures de test pour lediagnostic de la mucoviscidose depuis les débuts dutest de la sueur, la sueur doit être induite afin d’êtreanalysée.Dans les pratiques médicales modernes, les glandessudoripares d’une partie définie de la peau sontstimulées par une application locale de substancescholinergiques, notamment la pilocarpine. Cessubstances sont introduites dans les glandes pariontophorèse (dans le cas de la pilocarpine). Cesproduits agissent par mimétisme à l’action dustimulateur physiologique naturelle de la glande,l’acétylcholine, qui est libérée par la glande suivantdes signaux provenant du système nerveuxautonome. La procédure de la iontophorèse dépendde l’application d’un faible et bref courantélectrique sur la peau via les électrodes. L’anode,étant positive, conduit la pilocarpine chargéepositivement depuis le gel jusqu’aux glandes.Les procédures de qualité de Wescor définissentpour la pilocarpine qu’elle soit du nitrate depilocarpine et d’une pureté étant spécifiée par laPharmacopée des Etats-Unis (USP Grade). Laconcentration de la solution aqueuse de nitrate depilocarpine doit être suffisante pour stimuler unmaximum de glandes sudoripares dans une zonedéfinie. La concentration Wescor pour le Nanoductnécessite un niveau minimum d’1,5%. Lorsque lessels ioniques chargés positivement (agissant commedes rivaux au transport iontophorètique) sontabsents de la solution du produit, la condition doitêtre d’1% de pilocarpine. La littérature sur lapilocarpine ne montre aucune preuve de sensibilitéallergique à celle-ci.Wescor a mis en place des contrôlesspectrophotométriques permettant de vérifier laconcentration de pilocarpine contenue dans chaquegel fabriqué.Brûlure par iontophorèseDes brûlures mineures de la peau ont été un effetindésirable de la iontophorèse à la pilocarpinedepuis ses débuts. Une sensibilité inhabituelle à lapilocarpine a été parfois la cause de « brûlures »mais il n’y a pas de preuve avérée. L’opiniongénérale semble soutenir le fait que certains typesde dispositifs de stimulation sont enclins à causerdes brûlures, particulièrement lorsqu’elles sontassociées à des erreurs de procédures.De telles brûlures sont extrêmement rares avec lessystèmes de stimulation de la sueur Wescor. Ilsutilisent un contrôleur sophistiqué et un courantdélivré très faible (0,5 milliampères dans le systèmeNANODUCT). La pilocarpine est contenue dansdes gels uniques. Les gels sont composés desubstances protégeant le patient de dommagescutanés en empêchant une accumulation d’acide, enminimisant le risque de rupture de gel, et enréduisant substantiellement le temps de transport dela pilocarpine. Ces caractéristiques réduisentnettement, mais n’éliminent pas entièrement, lapossibilité de brûlures de la peau.68

ANNEXE EIONTOPHORESE A LA PILOCARPINE : CONDITIONS ET RISQUESLa plupart des individus présente un érythèmebénin (rougeur) à l’endroit de la stimulation de lapeau. Dans quelques cas, une ou plusieurs marquesressemblant à des cloques peuvent aussi se former.Celles-ci sont souvent prise de façon erronée pourdes brûlures, mais sont plus probablement desréactions temporaires au passage de courantélectrique. De telles cloques disparaissentinvariablement dans les 2 ou 3 heures, ne laissantaucuns effets secondaires.Basé sur des données actuelles et des évènementsenregistrés, le taux de brûlure apparente pour desutilisateurs des appareils Wescor est inférieur à 1sur 50 000. Ce taux faible est dû à la priorité deWescor sur des tests de procédures propres auNANODUCT associés à des dispositions desécurité dans la fabrication de dispositif quiminimisent le risque de blessure, même descloques sur la peau. Il est très peu probable que despatients souffrent de brûlures durant la phase destimulation du test à la sueur.Nous réalisons ces statistiques afin de répondre auxdemandes des parents d’un enfant qui est LE cassur 50 000. Cependant, l’expérience a montré quelorsque des brûlures se produisent, la blessure estmineure avec une petite voire aucune cicatrice.69

INDEX70

INDEXAccessoires 51Accumulation d’alcalin (pendantla iontophorèse) 14Acidification de l’anode 14Alimentation 47Bouton ON (voir clavier)Brûlé par la iontophorèse 67, 68Calibration 42, 43Capteur 14, 19, 24, 26, 27, 33Câble 26Connexion 13, 19, 26Prise 15Rebords 14Cellule de microconductivité(voir cellule de conductivité)Citrate de trisodium des pilogels14, 67ClavierENTER 15, 24, 27ON 15, 24OFF 15, 28SELECT 15, 27Condition de défaut 15Circuit 15, 39Electrode ouverte 15, 39Pile faible 15, 16, 39ConductivitéCellule 16Mesure 15, 16, 27, 31, 32, 33Moyenne automatique 15,27, 31Unité 16, 27, 31, 32Contrôle qualité 14CourantDC 12Indicateur de flux 24Défaut d’ouverture du circuit 39Disque Pilogel de iontophorèse13, 19, 22, 39, 67, 68Echelles de diagnostic 34Ecran 15, 16, 27Réglage de la langue 63, 64Suppression des lectures 16Ecran LCD (voir Ecran)Electrode(s)Anode (positif) 13, 20, 24Ensemble du câble 13, 19Cathode (négatif) 13, 20Code couleur 14Installation 22, 23Iontophorèse 13Lavage 40Rebords 13Référence 13Vérification 19Ensemble du câble 15, 19, 24Fibrose cystique (CF) 12, 51Fournitures 47Glycérol 14Haute résistance 20, 39Indicateur de batterie faible 16,24, 39Iontophorèse 12, 15, 19, 22, 24,63, 64Courant 12, 24, 67, 68Temps 24Iontophorèse de Pilocarpine (voirIontophorèse)Limites environnementales 10Menu de configuration 63Module de stimulation etd’analyse 12, 13, 15, 16, 19, 26,28Montre(s) 13, 19, 20, 28Anneaux 22, 23Bracelets 19, 20, 21Moyenne automatique 27, 31, 33Option de configuration 63, 64Option de test automatique 64PeauCondition 20, 67, 68Impédance électrique 20Pièces détachées 51PileFaible 16, 24, 39Remplacement 16, 41Pilocarpine 14, 67, 68Premier phénomène del’échantillon 33Prise de connexion du câble 15Problèmes techniques 39Rappel de lecture 28Rebords 23Rebords de fermeture 23Service clients 9Spécificités 47SueurAnalyse 12, 15, 16Chlore 32Contamination 20Flux 12Glandes 20Niveaux de sodium 32Résultats d’analyse 16Stimulation 15, 67Taux 13, 27, 39Test 27Suppression de la lecture 28Tampon (voir Citrate detrisodium)Tampon de citrate (voir Citratede trisodium)Taux initial de sueur 15, 27, 35Unités de mesure de laconductivité 16, 27, 31, 32Version 2.0 JO 14/12/0572