Effets de Saccharomyces boulardii dans le traitement et la ...

Journal de pédiatrie et de puériculture (2009) 22, 337—340ARTICLE ORIGINALEffets de Saccharomyces boulardii dans le traitementet la prévention des diarrhées de l’enfant §Effects of Saccharomyces boulardii in the treatment and the preventionof diarrhoea in childrenOlivier GouletService de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatriques, Hôpital Necker—Enfants-Malades,149 rue de Sèvres 75015 Paris ; Université Paris DescartesIntroductionLes gastro-entérites aiguës (GEA) sont des diarrhées aiguësinfectieuses fréquentes chez l’enfant. Les diarrhées induitespar les antibiotiques (DIAB) le sont également, surtout dansles pays où la prescription d’antibiotiques est fréquente, enFrance notamment. Il est généralement estimé qu’une DIABsurvient chez 5 à 35 % des patients recevant des antibiotiques,en particulier amoxicilline ou acide clavulanique [1,2].Un certain nombre de diarrhées chroniques ou « traînantes »sont aussi liées à des altérations de la flore intestinale. Nousaborderons successivement ces différents cadres d’utilisationde Saccharomyces boulardii (S. boulardii).Gastro-entérites aiguësLes GEA du nourrisson et de l’enfant sont une des causes lesplus fréquentes d’infection communautaire et restent unedes grandes causes de mortalité dans le monde. Le rotavirusen est souvent responsable, quelle que soit la zone géographique[3]. La vaccination vis-à-vis du rotavirus est en trainde modifier incidence et présentation des GEA, mais pasencore en France car la vaccination ne fait pas l’objet d’unerecommandation. La prise en charge des GEA du nourrissonet de l’enfant repose avant tout sur la correction et/ou la§ Article paru précédemment dans le hors-série « Saccharomycesboulardii » Arch Pediatr 2009; 16 (hors-série 1): 7—10.Adresse e-mail : olivier.goulet@nck.aphp.fr.prévention de la déshydratation par les solutés de réhydratationpar voie orale (SRO). Les recommandations dans cesens ont été encore confirmées récemment par l’ESPGHAN[4]. II est intéressant de noter que ces recommandationscomportent maintenant une longue partie sur l’utilisationdes médicaments dits « anti-diarrhéiques ». On peut soulignertrois raisons principales ayant amené les experts à cesrecommandations : la très forte demande des parentsd’obtenir rapidement la résolution de la diarrhée, la prescriptioninappropriée de thérapeutiques dont l’efficacitén’a jamais été démontrée, et enfin l’existence d’essaisrandomisés contrôlés et de méta-analyses concernant certainsmédicaments dits « anti-diarrhéiques » qui appartiennentà trois classes : les antisécréteurs (racécadotril), lesargiles (diosmectite), les probiotiques. Il y a maintenantpresque une dizaine d’années que des études randomiséeset des méta-analyses ont montré un effet des probiotiquessur la réduction du risque de survenue d’une diarrhée infectieuseet sur la diminution de sa sévérité évaluée en termesde durée de l’épisode. Dans la prévention des diarrhéesinfectieuses, plusieurs types d’études ont été conduites avecdifférentes souches de probiotiques, les unes chez desenfants hospitalisés, les autres chez des enfants vivants ala maison mais fréquentant la crèche [5,6]. Concernant letraitement de la GEA, plusieurs souches de probiotiques ontété utilisées au cours de différents essais cliniques : Lactobactillusrhamnosus GG, Lactobacillus reuteri, Bifidobacteriumbifidum, Streptococcus thermophilus et S. boulardii.Larécente méta-analyse d’Allen et al confirme la réduction dela durée moyenne des épisodes de diarrhée aiguë de30,5 heures (intervalle de confiance (IC) à 95 % : 18,5 à0987-7983/$ — see front matter # 2009 Publié par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.jpp.2009.08.002

338 O. GouletFigure 1 Saccharomyces boulardii : durée de la diarrhée [9].42,5) [7]. II est important de souligner qu’en sélectionnantles études selon le type de probiotiques utilisés, I’ESPGHANne recommande l’utilisation que de deux probiotiquesaujourd’hui considérés comme vraiment efficaces : Lactobacillusrhamnosus GG et S. boulardii [4].En ce qui concerne S. boulardii, la méta-analyse qui ainclu cinq essais randomisés et contrôlés, soit un total de619 enfants, a montré une réduction significative de la duréede la diarrhée comparée aux contrôles (réduction de 1,1 jours(IC 95 % : -1,3 à -0,8) [8]. Cette méta-analyse montreégalement que le risque de persistance de la diarrhée à 3,6 et 7 jours diminue significativement dans le groupe traitépar S. boulardii. Une méta-analyse encore plus récente,concernant uniquement S. boulardii, inclut 6 essais randomisésen double aveugle (756 enfants) [9]. Elle conclut à uneréduction significative de la durée de la diarrhée aiguë de22 heures (IC à 95 % : 18 - 26 heures) (Fig. 1). Les essais inclusdans cette meta-analyse ont été réalisés selon la mêmeméthodologie dans des pays très différents en Europe eten Turquie, au Pakistan, en Argentine ou en Birmanie, doncdans différents contextes microbiologiques ce qui donned’autant plus de valeur à l’effet observé [10—14]. Dansl’une de ces études le risque de prolongation au-delà de7 jours est significativement réduit [10].II apparaît donc clairement que S. boulardii, utilisé chezl’enfant simultanément à un SRO, pendant 5 jours à des dosesde 250 mg par jour chez l’enfant de moins de 1 an et de250 mg deux fois par jour chez les enfants plus âgés, réduit ladurée de la diarrhée et le risque de diarrhée prolongée [8—14].de 17,2 à 6,7 % (RR : 0,43, IC à 95 % : 0,23-0,78) (Fig. 2) [17].Pour dix sujets recevant le probiotique, moins de 1 d’entre euxprésentera une diarrhée. Plus récemment, une méta-analyseincluant six études pédiatriques randomisées contre placebo,incluant au total 766 enfants a montré une réduction du risquede DIAB de 28,5 à 11,9 % [15]. Ces données sont intéressantes àrapprocher de ce qui est observé chez l’adulte, chez lequel laDIAB est essentiellement due à un Clostridium difficile. Uneméta-analyse de 6 essais cliniques a permis de conclure que S.boulardii était efficace pour prévenir la colite à Clostridiumdifficile induite par les antibiotiques avec un risque relatif de0,59 (IC 95 % = 0,41-0,85) [18].Colopathies du nourrisson et du jeuneenfantUn nombre croissant d’enfants ayant reçu des cures uniquesou répétées d’antibiotiques, parfois puissants commel’acide clavulanique, en général pour des infections ORL,présentent une diarrhée « traînante ». Plus rarement, cettediarrhée est observée dans les suites d’une GEA banale quin’a pas, fort heureusement, donné lieu à une antibiothérapie.Ces situations entraînent beaucoup d’angoisse de lapart des parents ainsi qu’une forte, et légitime, demandemédicale, même si l’état nutritionnel n’est, en général,pas affecté. Dans ces situations de type colopathie, lesanalyses divergent beaucoup entre praticiens, avec desinvestigations parfois multiples, dont les résultats sonttoujours difficiles à interpréter, notamment lorsque l’onDiarrhée induite par les antibiotiquesComme nous l’avons rapporté dans l’histoire de S. boulardii,ce probiotique est utilisé depuis longtemps pour prévenir ladiarrhée induite par les antibiotiques (DIAB). Les résultats denombreux essais cliniques réalisés chez l’adulte ont faitl’objet de méta-analyses actuellement publiées. Des étudesont été réalisées spécifiquement chez l’enfant et permettentactuellement de faire des méta-analyses [15,16].Le médicament probiotique le plus étudié dans ce domaineest S. boulardii. Une méta-analyse récente basée sur cinqétudes randomisées contre placebo (1076 participants), amontré que ce médicament probiotique est efficace dans laprévention de la DIAB en permettant une réduction du risqueFigure 2 S. boulardii et prévention de la diarrhée associée auxantibiotiques [17].

Effets de Saccharomyces boulardii dans le traitement et la prévention des diarrhées de l’enfant 339fait l’hypothèse d’une allergie alimentaire. Le diagnosticd’intolérance au lactose est également, et improprement,souvent porté dans ces circonstances. L’intolérance aulactose vraie ne se présente pas comme une diarrhée chroniquemais comme une réponse aiguë à la prise de lactose.De fait, sa fréquente éviction ne résout pas le problème de ladiarrhée chronique et complique singulièrement l’alimentationde l’enfant, a fortiori siuneévictiond’allergènesaété entreprise. Les coprocultures, en réalité souvent inutiles,révèlent toujours des résultats difficiles à interpréter etparfois l’existence de staphylocoques ou de Candida.L’hypothèse d’une colopathie liée à un déséquilibre de laflore intestinale peut être raisonnablement envisagée sur labase des éléments suivants : l’existence, depuis plusieurs semaines, d’une diarrhéefaite de 3 à 6 selles par jour, non sanglantes, contenantparfois des débris alimentaires ; l’absence de signes généraux et de retentissementnutritionnel ; l’absence d’antécédents familiaux ou personnels d’allergiedocumentée ; la notion de prise unique ou multiple d’antibiotiquesayant précédé l’apparition des troubles ; l’observation par les parents d’une modification des selles,y compris dans le sens de l’amélioration, au cours ouau décours de la prise d’antibiotiques.L’échec patent de l’éviction du lactose et/ou d’allergènesalimentaires, signifie que l’hypothèse bactériennen’a pas été envisagée et que ces contraintes alimentairesont été inefficaces. Cet échec, a fortiori associé aux argumentsprécédemment cités, assied alors l’hypothèse d’undéséquilibre de la flore intestinale et doit faire discuter lerecours à un traitement par des probiotiques. Compte tenude l’effet démontré de Saccharomyces boulardii dans laprévention des DIAB, il est logique de le proposer dans cettesituation, analysée comme la conséquence d’une ou plusieursantibiothérapies [19]. De surcroît, une étude allemandetrès récente a démontré des modifications de laflore intestinale au cours de certaines formes de diarrhéeschroniques idiopathiques et la capacité de S. boulardii à lescorriger [20]. L’expérience clinique actuelle suggère un effettrès rapide, à condition d’utiliser des doses de S. boulardiiéquivalentes (250 mg par jour chez l’enfant de moins de 1 anet de 250 mg 2 fois par jour chez les enfants plus âgés). Alorsque l’expérience clinique est tout à fait convaincante, aucunprotocole n’est actuellement établi dans cette indication, etaucun essai clinique n’a été réalisé. Souhaitons que desessais randomisés apportent rapidement les preuves cliniquesde l’efficacité de S. boulardii dans cette indication pouréviter à ces enfants des investigations multiples, des régimescontraignants et inefficaces et/ou des traitements antimicrobiensintempestifs.Toutes ces observations indiquent clairement que S. boulardiiest efficace dans le traitement ou la prévention decertaines diarrhées. Les mécanismes par lesquels S. boulardii,agit sur les diarrhées infectieuses ou post-infectieuses,sont multiples et non totalement élucidés (Fig. 3). S. boulardiipourrait agir en compétition avec l’agent pathogène auniveau de sites d’adhésion en inhibant le pouvoir pathogènede certaines toxines, en modifiant le mucus intestinal, enFigure 3 Mécanisme d’action de Saccharomyces boulardii (S.boulardii) contre les infections par Clostridium difficile (C.difficile), Vibrio cholerae (V. cholerae) et EPEC.A:S. boulardii sécrète une protéase de 54 kDa qui lyse lestoxines A et B de C. difficile et leurs récepteurs ; S. boulardiistimule l’immunoglobuline A antitoxine A.B:S. boulardii produit une protéine de 120 kDa qui exerce uneffet sur la muqueuse intestinale et inhibe l’adénylate cyclase(AC) stimulée par la toxine cholérique (TC) et la sécrétion dechlorure ; S. boulardii se lie également à la TC qui est eliminéeavec la levure par un mécanisme péristaltique.C:S. boulardii agit sur la muqueuse intestinale en diminuant laphosphorylation protéique induite par une infection à EPEC.renforçant les systèmes de jonctions inter-enterocytaires ouencore et surtout en stimulant la réponse IgA sécrétoire visà-visd’agents pathogènes [20—23].Références[1] McFarland LV. 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