Annexe 1 - Linkages Project

De plus, le programme a touché un auditoire plus vaste à travers lescampagnes médiatiques, les supports IEC utilisés dans tout le pays, et lesformations dispensées aux ONG travaillant dans les zones hors des 23districts d'intervention. Cette collaboration a duré jusqu'en 2003, date dela clôture du projet bilatéral JSI (voir Annexe 3 pour la liste des districts)Phase III : Recentrage sur le niveau province. Vers la fin de2002,LINKAGES-AED a commencé à recentrer ses efforts duniveau district vers le niveau provincial à travers un paquetd'interventions relatives à l'allaitement maternel et aux AEN.Ce paquet d'interventions vient en appui :1) aux GAIN provinciaux composés d'entitésgouvernementales et d'ONG ;2) à la promotion des nouveaux modules d'autoapprentissage des AEN produits par Linkages-AEDà l'intention des agents de santé,3) aux mass media, en particulier la radio et latélévision,4) aux hôpitaux, dispensaires et lieux de travail amisdes bébés,5) à la formation initiale des agents médicaux etparamédicaux, notamment l'amélioration des stagestant au niveau des formations sanitaires que descommunautés, et6) à la formation des médecins libres en allaitementmaternel et en AEN.En début 2003, grâce à un cofinancement de Global Forum et de l'USAID,LINKAGES-AED a pu étendre ce «paquet provincial» à trois districts desprovinces côtières de Toliara et Mahajanga, atteignant ainsi une populationde 1,4 millions de personnes. Ce recentrage sur le niveau province s'estpoursuivi jusqu'en 2004.Après 2004, les appuis de LINKAGES-AED à Madagascar consisteront àrenforcer les acquis en matière d'allaitement maternel tout en intensifiantles activités relatives à l'alimentation de complément et l'alimentation del'enfant malade.Réagir à des interruptions inattendues desactivités du programme,octobre 2001 à août 2002LINKAGES-AED a été confronté à un arrêt assez long de ses activitéssur le terrain durant son intervention à Madagascar. En octobre 2001, leMinistère de la Santé a demandé le gel de toutes les subventions del'USAID pour les activités sur le terrain. De nombreuses activités ontété alors interrompues, notamment les activités communautairesappuyées par LINKAGES-AED et JSI dans le cadre de la phase II (voirci-dessus). Immédiatement après cette première interruption, le pays aconnu une crise politique suite aux élections présidentielles dedécembre 2001 qui a duré jusqu'en août 2002. Durant la crise, le pays aété paralysé et toutes les activités de développement ont étésuspendues, y compris celles de LINKAGES-AED et JSI. Les structureséconomiques et sociales du pays ont été fortement affectées par lesdivers événements qui se sont produits, notamment les blocuséconomiques et les barrages routiers qui ont empêché la circulation desdenrées alimentaires et des personnes. L'insécurité alimentaire étaitgénéralisée et les ménages étaient confrontés à des pénuries dansl'ensemble du pays. En réponse à ces nouveaux besoins, LINKAGES-AEDa élaboré un module de formation «AEN en temps de crise» et l'adistribué aux personnels des entités gouvernementales et aux ONG quitravaillaient sur les aspects nutritionnels de cette situation d'urgence.En août 2002, la crise a finalement pris fin. Cependant, avec la finimminente du projet bilatéral JSI (mai 2003), LINKAGES-AED acommencé à recentrer son programme du niveau district vers le niveauprovincial, comme mentionné dans la section sur la phase III.3

2. L'approche « Actions Essentielles en Nutrition »Sept actions essentielles en nutritionEn réponse aux graves problèmes de malnutrition auquel le pays estconfronté, le gouvernement malgache a adopté l'approche AEN. Le rôlede LINKAGES-AED dans ce domaine a été d'appuyer le Service deNutrition du Ministère de la Santé dans la mise au point de l'approche à tousles niveaux, allant des initiatives en matière de politiques au soutiencommunautaire aux mères et aux familles.L'approche AEN cherche à améliorer les comportements dans sept domaines clés :1) Promotion de pratiques optimales d'allaitement maternelpendant les six premiers mois de vie ;2) Promotion d'une alimentation complémentaire adéquate à partirdu sixième mois, en parallèle avec la poursuite de l'allaitementmaternel jusqu'à deux ans et au-delà ;3) Promotion de l'alimentation de l'enfant durant et après lamaladie;4) Lutte contre les carences en vitamine A (allaitement maternel,consommation d'aliments fortifiés ou riches en vitamine A,supplémentation de la mère et de l'enfant) ;5) Lutte contre l'anémie (supplémentation en fer pour la mère etl'enfant, lutte contre le paludisme, consommation d'alimentsfortifiés ou riches en fer) ;6) Lutte contre les troubles dus à la carence en iode par laconsommation de sel iodé par toute la famille;7) Promotion d'une meilleure nutrition de la femme (augmentationdes rations alimentaires durant la grossesse et l'allaitement,supplémentation en fer/acide folique, prévention et traitementdu paludisme, déparasitage durant la grossesse, supplémentationen vitamine A en post partum).AENbasées sur des comportements prouvés4

Dans l'approche AEN, les messages font la promotion de petites actionsfaisables que les ménages peuvent appliquer à des périodes spécifiques ducycle de vie afin d'améliorer la nutrition des enfants de moins de deux ans etdes femmes en âge de procréer. Ces messages ont été élaborés à partir desrésultats de recherches formatives menées dans les sites du programme. Cesétudes avaient pour but de garantir la pertinence des messages par rapportaux réalités locales qui affectent les pratiques nutritionnelles. Dans ledomaine de l'allaitement maternel par exemple, les comportements àpromouvoir étaient l'initiation de l'allaitement maternel dans l'heure qui suitla naissance, l'allaitement maternel exclusif pendant six mois, des prises desein fréquentes(jour et nuit au moins dix fois par jour pendant les sixpremiers mois), une position et une prise de sein correctes, et le vidage d'unsein avant de donner l'autre. Une liste des messages AEN dont LINKAGES afait la promotion figure en Annexe 4.Six points de contact : le cycle de vieDans l'approche AEN à Madagascar, la promotion de la nutrition estfaite durant des contacts qui dépassent le contexte traditionnel dusuivi de croissance et des activités de promotion de la nutrition. Apartir de la compréhension du cycle de vie, six points de contact ont étéidentifiés comme des occasions pour l'agent de santé d'interagir avec lesmères enceintes ou allaitantes et les mères d'enfants de moins de deux anset de les conseiller. Ces points de contact sont la grossesse, l'accouchementet le post partum, les visites postnatales et de planification familiale, lesséances de vaccination, le suivi de croissance et la consultation d'enfant sain,et les consultations d'enfant malade.En appui au travail des agents de santé, des agents communautaires font lapromotion des comportements AEN au cours de séances de sensibilisationdans les formations sanitaires, au cours de visites à domicile, lors decontacts informels avec leurs pairs et au cours des festivals communautaires.Les mass média locaux renforcent les messages des agents de santé et desvolontaires de la nutrition.Les AEN traduites en actionsaux contacts clés durant le cycle de vieGROSSESSE: Vaccin anti-tétanique,consultation prénatale, fer/acidefolique, déparasitage, antipaludique,nutrition, AME, signes de danger, PF,prévention des ISTs, accouchementsans risques, sel iodéPOSTNATAL ET PLANIFICATIONFAMILIALE: AME, alimentation, fer,acide folique, PF, prévention des ISTs,vaccinations de l’enfant.ENFANT SAIN ET SUIVI DECROISSANCE: suivi de croissance,évaluation et conseil sur alimentation,sel iodé, vérifier et complétervaccinations, vitamine A, déparasitage.ACCOUCHEMENT: accouchementsans risques, AME, Vitamine A,fer/acide folique, alimentation,FP, prévention ISTsVACCINATION: vaccinations,vitamine A, déparasitage,évaluation et traitement anémiechez l’enfant, PF, référence pourISTsENFANT MALADE: suivi decroissance, évaluation ettraitement PCIME, conseil suralimentation, évaluation ettraitement anémie, vérifier etcomplétervitamineA/vaccination /déparasitage5

Appui aux AEN à tous les niveauxL'approche AEN à Madagascar est basée sur un paquet de nutritionintégrée dont on fait la promotion du niveau national au niveaucommunautaire. Pour une bonne mise en œuvre des AEN, il étaitessentiel d'avoir un cadre politique approprié pour la nutrition. Ceci exigeaitun plaidoyer efficace en particulier auprès des planificateurs, des bailleurset des autres parties prenantes comme le personnel enseignant desuniversités, les organisations non gouvernementales et les mass média auniveau national. Il était également important d'harmoniser les approches desprogrammes de nutrition afin de parvenir à une cohérence des principauxmessages et supports IEC sur la nutrition. Le partenariat à tous les niveauxavec les groupes oeuvrant dans le domaine de la nutrition a permis àl'approche AEN d'atteindre un plus grand nombre de femmes et d'enfants.Le renforcement de capacités en matière d'AEN a également eu une grandeimportance pour le personnel des centres de santé de base aussi bien quecelui des hôpitaux de districts ou provinciaux. Enfin, il était tout aussiimportant de renforcer la capacité des leaders locaux et des membres de lacommunauté à mener un plaidoyer en faveur d'une meilleure nutrition ainsique d'offrir un soutien par les pairs aux mères et aux familles en vued'améliorer les pratiques d'alimentation des nourrissons et des jeunesenfants et d'appliquer les autres pratiques d'AEN.NATIONALRégionalDistrictApproches AEN:Changement de comportementà tous les niveauxPlanificateursBailleursUniversitésJournalistesEquipe district MinSanONGsAdministration hôpitalFormationSanitaireAgents de santé- public- privéCommunautés(Famille)Chefs communautairesGroupements fémininsexistants6

L'allaitement maternel, le point d'entréeCommunication pour un changement de comportementdans la promotion des AENA Madagascar, LINKAGES-AED a toujours utilisé l'allaitement maternelcomme point d'entrée pour le lancement de l'approche AEN à tous lesniveaux, allant du niveau national au niveau communautaire en passant par lesdistricts. Dans le programme conjoint de LINKAGES-AED et JSI,l'allaitement maternel représentait également le domaine d'intersection dela PCIME, de la santé de la reproduction, et des autres programmes denutrition et de santé. Il était en fait le facteur d'intégration de plusieursdomaines programmatiques. Par exemple, la méthode d'allaitement maternelet d'aménorrhée (MAMA) a été d'abord intégrée au volet allaitementmaternel des AEN et des formations de LINKAGES-AED puis aux formationssur la planification familiale de JSI. Cette expérience qui consistait àrecourir à l'allaitement maternel comme élément unifiant deux domainesprogrammatiques a connu un grand succès dans les 23 districtsd'intervention de LINKAGES-AED et JSILa communication pour un changement de comportement (CCC) a été unélément vital de la mise en œuvre des AEN à Madagascar. Lescomportements clés en matière de nutrition ont été promus sous forme depetites actions faisables par le biais de divers canaux de CCC, notamment lacommunication interpersonnelle basée sur les techniques de conselling et denégociation avec les mères et autres responsables des enfants, les activitésde mobilisation communautaire et les divers mass media. Les points suivantsont été particulièrement renforcés :• Promotion d'AEN faisables que les familles, après avoir reçu desmessages bien ciblés et concis, peuvent appliquer en vue d'obtenir lesrésultats attendus;• Prestation de services et promotion de messages appropriés auxdifférentes tranches d'âge dans le cadre des points de contact auniveau des formations sanitaires ou au niveau de la communauté;• Utilisation de médias appropriés (électronique, imprimé,communication interpersonnelle, événements particuliers,traditionnels) pour atteindre les différents publics;• Harmonisation des messages de nutrition avec les autres programmesde santé (PCIME, santé de la reproduction, sécurité alimentaire,aides d'urgence, etc.) et les autres secteurs tels que l'agriculture etl'éducation.Afin de garantir que les messages que les mère reçoivent sont corrects etcommuniqués de manière appropriée, LINKAGES-AED a formé lespartenaires sur le contenu technique de l'approche AEN et sur lescompétences de communication nécessaires.7

Dans la conception de son programme et de l'approche AEN,LINKAGES-AED est parti de l'hypothèse que les alliancesstratégiques avec des partenaires techniques et programmatiquespermettraient de se construire une vision commune, d'étendre le programmerapidement et de favoriser la pérennité des activités. De plus en travaillantavec une large gamme de partenaires, il serait possible d'assurer lacohérence des approches programmatiques en particulier pour les messageset les supports IEC/CCC. Ainsi, les partenariats et l'harmonisation qui en ontrésulté ont été importants dans l'obtention d'impacts à grande échelle.LINKAGES-AED a utilisé une approche dynamique et centrée sur la personneconnue sous le nom de Visualisation Intégrée aux Programmes Participatifs(VIPP) (voir Annexe 5 pour une description) dans la planification stratégiqueavec les partenaires. Elle a permis d'assurer l'appropriation par lespartenaires de l'ensemble du processus de conception et d'élaboration duprogramme.Chacun des partenaires de LINKAGES-AED avait ses spécificités en termesde compétences, de domaines d'intervention et de zones de couverture,comme décrit ci-après :3. Développer le partenariat pour agirAED et JSI. Par le biais de sa représentation à Madagascar ainsi que duBureau Mondial de la Santé et du Bureau Afrique, l'USAID a octroyé unfinancement à Academy for Educational Development pour l'amélioration dela nutrition des nourrissons et la survie de l'enfant à travers le projetLINKAGES-AED. La représentation à Madagascar a également financé JohnSnow, Inc. pour la mise en œuvre d'un projet de survie de l'enfant et desanté de la reproduction, le projet Jereo Salama Isika. De 1999 à 2003, lesdeux projets ont joint leurs efforts pour réaliser leurs objectifs etaugmenter la zone de couverture de leurs programmes. Cette alliance a donnélieu à une approche intégrée pour la formation, la mobilisationcommunautaire, l'harmonisation des messages et supports IEC ayant trait àla survie de l'enfant et à la nutrition. Par ailleurs, USAID/Madagascar a misen place un mécanisme innovant qui lui permettait de financer directementles équipes de management du MinSan au niveau district et province dans lazone d'intervention de LINKAGES-AED et JSI. Avec ce mécanisme, il y avaitune meilleure appropriation des activités et plus d'apports des autoritéssanitaires locales dans la planification, la mise en œuvre et l'évaluation decesactivités.Le Ministère de la Santé, Service de la Nutrition. Le Service de laNutrition, un service actif au sein du Ministère de la Santé, a joué un rôleessentiel de coordination et de communication dans le lancement del'approche AEN. L'équipe du service, un médecin et un petit groupe depersonnel d'appui, a invité les principales parties prenantes de la nutrition auniveau du gouvernement, des bailleurs et des universités à participer àl'élaboration de l'approche AEN dès ses débuts. Ce processus a permis queles entités oeuvrant sur le terrain et les agences bailleresses s'approprientl'approche et que les activités résultantes soient mises en œuvre selon desapproches, des messages et des protocoles harmonisés.Une équipe de deux techniciens, l'un employé par LINKAGES-AED et l'autrepar JSI, a été placée dans chacun des 23 districts. La plupart de ces agentssur le terrain étaient des médecins. Ils collaboraient avec les Equipes deManagement de District sous la supervision du Directeur Provincial de laSanté dans la mise en œuvre des activités de nutrition, de survie de l'enfantet de santé de la reproduction. Ils assistaient le personnel du MinSan auniveau district dans la formation et la supervision.8

Les techniciens de LINKAGES-AED ont mené des formations sur les AEN àl'intention des agents de santé et des volontaires de la nutrition tout enassurant la mobilisation, la coordination et la supervision des activités denutrition au niveau des formations sanitaires et au niveaude la communauté.Ils faisaient office d'interfaces entre les organisations communautaires etle MinSan en ce qui concerne les approches communautaires en matière denutrition. De leur côté, les techniciens de JSI dispensaient des formationset des appuis dans les domaines de la vaccination, de la santé de lareproduction et des aspects de la PCIME non liés à la nutrition.Une approche innovante pour le financement des activités desantéUSAID/Madagascar a lancé un système de financement décentralisé(PILS) à l'intention des équipes de gestion du MinSan dans 20 districtset deux services provinciaux, à savoir Antananarivo et Fianarantsoa.Les subventions provinciales étaient destinées à permettre desinterventions dans les districts sans subvention PILS.Ce mécanisme permettait une planification et une gestion de fondsdécentralisées. Une firme locale a été engagée pour aider les équipesdu MinSan à gérer les fonds selon le règlement de l'USAID. Dans cecadre, LINKAGES-AED et JSI étaient des agences techniques quidevaient les aider à planifier et mettre en œuvre des activités d'appuià la nutrition, la survie de l'enfant et la santé de la reproduction.De 1999 à 2001, plus de 2,3 millions de USD ont été alloués, soit unemoyenne de 94 000USD par district et 245 000USD par province.Associations communautaires et ONG. La grande majorité des activitéscommunautaires relatives aux AEN ont été mises en œuvre par desorganisations au sein des communautés. LINKAGES-AED leur a prêté uneassistance technique à court terme et leur a fourni des appuis en matière deformation ainsi que des supports IEC. Par ailleurs, LINKAGES-AED a fourniune assistance aux ONG mettant en œuvre des programmes entrant dans lecadre du Titre II de l'USAID et/ou recevant des subventions directes del'USAID.Communauté des bailleurs. Parmi les partenaires techniques deLINKAGES-AED figurent d'autres projets financés par l'USAID (MOST,Measure Communication, Health and Environment), PSI, UNICEF, OMS, et laBanque mondiale. Un mémorandum d'entente entre l'USAID et l'UNICEFsigné en début 1997 traçait les grandes lignes du plan de travail pourl'UNICEF et les projets de nutrition de l'USAID, LINKAGES-AED ycompris.La communauté des bailleurs de fonds a activement pris part aux efforts enmatière de politiques nationales et ont pris en charge une partie des coûts deformation, d'atelier, de communication médiatique, de traduction, et dedissémination des documents. Ces partenaires ont appuyé l'approche AEN dediverses manières, dont :• approvisionnement en capsules de vitamine A - UNICEF• assistance technique et appui financier pour le programme de luttecontre les troubles dus à la carence en iode - UNICEF• élaboration de supports IEC sur la supplémentation en vitamine A etsuivi des activités de supplémentation - Projet MOST• approvisionnement en carnets de santé - JSI, UNICEF etLINKAGES-AED• promotion de l'alimentation de l'enfant malade dans le cadre de aPCIME - JSI• promotion de l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant et de lanutrition de la femme - LINKAGES-AED9

MINISTERAN’NY FAHASALAMANASY NY FANDRINDRANA NY FIAINAM-PIANAKAVIANA10

4. Elaboration d'une stratégie de nutritionà travers le Groupe d'Actions Intersectoriel pour la Nutrition (GAIN)Créer une masse critique d'acteurs en matière de nutrition.Dans le cadre du plaidoyer pour la nutrition au niveaunational et la mise en place d'un environnementfavorable aux actions de lutte contre la malnutrition, ilfallait créer une masse critique d'acteurs engagés parrapport à la nutrition. A Madagascar, cette massecritique est représentée par le Groupe d'ActionsIntersectoriel pour la Nutrition (GAIN) qui a étéformé vers la fin 1997 pour servir de point focal pourl'élaboration de politiques et de stratégies de nutritionpour l'ensemble du pays, et pour la coordinationintersectorielle. Les bailleurs de fonds, en particulierl'USAID et l'UNICEF, ont joué un rôle essentiel dansla mise en place du GAIN et dès le début ont fourni depetits financements pour couvrir les coûts des réunionsordinaires et des ateliers.Objectifs du GAIN :1) Elaborer et harmoniser les actions denutrition2) Faciliter les échanges d'informationsentre partenaires3) Favoriser l'intégration de nouvellesconnaissances programmatiques etscientifiques dans les activités denutrition sur le terrain4) Favoriser le retour des enseignementstirés des activités sur le terrain vers lesplanificateurs aux niveaux supérieursEn vue de décentraliser le processus de coordinationde la nutrition, le GAIN a commencé à sedécentraliser avec la mise en place de GAINrégionaux. Cette décentralisation devrait recréer ledynamisme du GAIN national à un niveau plus prochedu point d'exécution des activités sur le terrain. En2004, en plus du GAIN national, des GAINopérationnels ont été créés dans quatre des sixprovinces (Fianarantsoa, Toliara, Mahajanga,Toamasina) et une région du pays (Antsirabe).Réalisations du GAINLe GAIN est une organisation informelle qui continue à fonctionner et à allerde l'avant et dont le moteur est l'enthousiasme de ses membres et non desstatuts. Si l'ensemble du GAIN se réunit tous les trimestres, un certainnombre de groupes de travail tiennent des réunions mensuelles pour discuterde sujets de nutrition et réaliser certaines tâches identifiées par l'ensembledu GAIN. Les réunions sont convoquées par le Directeur de la MédecinePréventive au sein du MinSan et sont présidées par le Directeur du Servicede la Nutrition. A ce jour, plus de 75 personnes représentant 50 entitésrelevant du gouvernement, des universités, des ONG locales et des bailleursde fonds sont membres du GAIN. Pour que les réunions soient pleinementparticipatives et intéressantes, la Visualisation Intégrée aux ProgrammesParticipatifs a été utilisée pour les faciliter (voir Annexe 5).Les principaux produits du GAIN depuis sa création en 1997 sont :• la version préliminaire de la Politique Nationale de Nutrition (2003-2004)• la mise à jour du plan d'action découlant de la Politique Nationale deNutrition (2002-2004)• des formations régulières en AEN à l'intention des membres du GAIN(2001-2004)• la standardisation du protocole de suivi et évaluation pour lespartenaires de la nutrition au sein du GAIN (2001-2004)11

• l'élaboration de la stratégie AEN pour le secteur santé en vue de lapromotion d'actions clés en matière de nutrition chez la femme etl'enfant durant les contacts critiques avec le système de prestationde services de santé (octobre 2000)• l'identification et la standardisation des messages clés que tous lesmembres du GAIN allaient utiliser dans leurs programmes denutrition (mars 2000)• l'appui à l'élaboration d'une stratégie mass media pour la promotiondu changement de comportement en matière de nutrition (2000-2004)Jusqu’en 2004...GAIN National- 21 réunions du GAIN ont été organisées avec une participation totalde 816 personnes (jusqu’en juin 2004)- 12 ateliers/formations ont été organisés avec un total de 338participantsGAIN régionaux- 26 réunions avec 542 participants- 12 formations avec 143 participants• la production d'outils IEC à utiliser sur le terrain pour la promotionde la nutrition de la mère et de l'enfant, y compris des cartesconseils, le carnet de santé de la femme, et les fiches techniquesAEN pour les agents de santé (décembre 1998)• l'élaboration d'une stratégie d'appui sur le terrain à l'initiativeHôpital Ami des Bébés (juin 1999)• l'adoption de la présentation Profiles, un outil de plaidoyerélectronique qui estime les conséquences de la malnutrition sur lasanté, l'éducation et l'économie (juillet, octobre 1999-2004)• l'élaboration de protocoles pour la vitamine A, le fer et l'iode suivied'accord sur ces protocoles (à partir de décembre 1998)• la formation des journalistes sur la promotion de l'allaitementmaternel et des AEN (1998-2000).Enseignements tirésLe concept du GAIN a été diffusé au niveau international à travers desprésentations dans des conférences, des visites d'étude par desresponsables de la nutrition d'autres pays et par les publications deLINKAGES sur Madagascar au niveau mondial. C'est un concept qui estspécifique à Madagascar, a prouvé son efficacité et mérite de ce faitd'être reproduit dans d'autres endroits. En octobre 2000, LINKAGES-AED a voulu évaluer l'utilité de cette organisation de collaboration àtravers des entretiens avec les membres. En général, les membresenquêtés ont estimé que le GAIN était un mécanisme de coordination et detravail en réseau très utile et ont apprécié ses réalisations. En termesd'impact général du GAIN sur le terrain, les membres ont documenté deschangements importants en matière de comportements de nutrition auniveau communautaire suite à des interventions dont la qualité a étérenforcée par les formations et les mises à jour à techniques dont ilsavaient bénéficié dans le cadre du GAIN.12

5. Analyse des politiques de nutrition et plaidoyeren faveur de la nutrition avec ProfilesLINKAGES-AED a pris conscience qu'il était important de créer unenvironnement favorable à la nutrition au niveau national, notamment dans lecercle des décideurs politiques et des planificateurs ainsi qu'au sein de lacommunauté des bailleurs. A cette fin, il était nécessaire de mener unplaidoyer sur l'importance de la nutrition pour le développement humain etnational. De plus, il était important de partager une même vision des causesdes problèmes de nutrition et de leurs solutions parce qu'un tel consensusdevait faciliter la planification de stratégies communes et d'approchesharmonisées et devait aboutir à une meilleure coordination et une plus grandesynergie des interventions.Au centre de l'approche de plaidoyer utilisée par LINKAGES-AED pourparvenir à cet objectif se trouvait Profiles, un processus d'analyse despolitiques de nutrition et de communication qui exploite les donnéesépidémiologiques internationales pour quantifier les conséquencesfonctionnelles de la malnutrition en termes de santé, de développementintellectuel et d'économie. LINKAGES-AED a travaillé avec le projetMeasure Communication pour former des professionnels du gouvernement,des ONG et des bailleurs sur Profiles. Pendant un atelier de deux semaines,les participants ont exploité les données nationales et internationales pourestimer les conséquences de la malnutrition sur une période de dix ans (2000à 2010) dans trois secteurs clés du développement à Madagascar : la santé,l'éducation et la croissance économique. Ils ont collecté, étudié et analysédes données nutritionnelles nationales et régionales et ont préparé desprésentations de plaidoyer sur les conséquences de la malnutrition àl'intention de divers auditoires. Au total, quatre présentations Profilesmontées dans PowerPoint® sont disponibles : un pour le niveau national, unpour la province d'Antananarivo, un pour la province de Fianarantsoa et undernier axé sur les avantages de l'allaitement maternel.13

Profiles : Estimations des conséquencesde la malnutrition à MadagascarConséquences sur la survie : l'analyse Profiles montre que 14 pour centdes décès infantiles à Madagascar sont attribuables à des pratiquesd'allaitement maternel sous-optimales. Ceci veut dire que si les pratiquesd'allaitement maternel ne s'améliorent pas 114 000 nourrissons malgachesmourront entre 2000 et 2010. Ce chiffre représente le quadruple dunombre de nourrissons à Antananarivo actuellement. L'analyse Profilesrévèle également que 54 pour cent des décès d'enfants sont attribuables àla malnutrition protéino-énergétique, ce qui en fait la principale cause demortalité des enfants à Madagascar.A ce jour, les présentations Profilessous format PowerPoint ·• ont été effectuées auprès de plus de 1 400 membres del'Assemblée Nationale, du gouvernement, de professionnels de lasanté, de journalistes et de partenaires dans les ONG,• sont disponibles sous forme de cassettes vidéo pour faciliterl'utilisation par les partenaires à des fins de plaidoyer et deformation. Plus de 60 cassettes vidéo ont été distribuées à traversle pays.Conséquences sur l'éducation : les effets négatifs de l'anémieferriprive sur le développement cognitif sont particulièrement délétèreschez les nourrissons et les jeunes enfants. A Madagascar, 67% des enfantsd'âge scolaire sont anémiés.Conséquences sur le développement économique : Le coût des perteséconomiques liées aux carences nutritionnelles d'ici en 2010 s'élève à : ·• 440 millions USD à cause des pratiques d'allaitement maternelsous-optimales• 55 millions USD à cause de la carence en iode• 255 millions USD à cause du retard de croissance• 120 millions USD à cause de l'anémie ferripriveCeci représente une perte totale de 870 millions USD. Il faut noter queseuls quatre problèmes de nutrition ont été pris en compte dans cetteanalyse.14

6. Mise en œuvre des AENà travers la communication pour un changement de comportementLa stratégie de changement de comportement centrée sur la communautéde LINKAGES-AED visait à améliorer la nutrition des nourrissons, desjeunes enfants et des femmes par l'adoption de nouvelles pratiques oul'amélioration des pratiques existantes. L'objectif général était de créer denouvelles normes sociales en ce qui concerne la nutrition. LINKAGES-AED autilisé divers canaux de communication - communication interpersonnelle,mobilisation communautaire, et mass média - pour promouvoir des pratiquesaméliorées en matière d'allaitement maternel et d'alimentation decomplément. Le groupe cible primaire, à savoir les mères et les responsablesd'enfants, a pu recevoir de manière répétitive des messages cohérents àtravers divers canaux grâce à l'harmonisation des messages du niveaunational au niveau communautaire et leur diffusion selon la technique de lasaturation. Les canaux de communication utilisés dans la stratégiecommunautaire de LINKAGES-AED et JSI sont :La communication interpersonnelle. Les visites à domicile, le consellingdans les formations sanitaires et les contacts informels sont autantd'occasions pour les agents de santé et les volontaires communautaires denégocier avec les mères l'essai de nouvelles pratiques d'alimentation et deles soutenir dans leurs efforts pour adopter et maintenir ces pratiques.Les discussions de groupe. Les groupements féminins et autresgroupements communautaires offrent un cadre pour la promotion depratiques d'allaitement maternel optimales et le soutien à de telles pratiques.Les membres se soutiennent mutuellement par rapport à leurs décisions enmatière d'alimentation et cherchent ensemble des solutions à leursproblèmes communs.Exposés sur la santé. Les agents de promotion de la santé, y compris lesmembres des groupements féminins, partagent des informations avec lesmères qui visitent les formations sanitaires.Evénements sociaux. Les événements sociaux comme le théâtre de villageet les festivals sont des occasions pour célébrer les réalisations, partagerdes informations et lancer de nouvelles activités.Eléments de la communication pour un changement decomportementLe processus de communication pour un changement de comportement adoptépar LINKAGES-AED dans son programme conjoint avec JSI et d'autrespartenaires sur le terrain est décrit ci-après.15

Identification des auditoires cibles primaires et élaboration demessages et de supports• Les mères et les responsables d'enfants constituaient l'auditoirecible primaire (les autres membres de la famille, les membres de lacommunauté et les agents de santé représentaient un auditoiresecondaire)• Conception des stratégies de communication et des messages sur labase des résultats de recherche formative en vue d'identifier lesobstacles qui empêchent les mères d'avoir des pratiquesd'allaitement maternel optimales (Note : BASICS I avait mené larecherche formative et avait élaboré les supports IEC, ce qui apermis à LINKAGES-AED de passer directement à la mise en œuvresur le terrain)• Recentrage sur 2 ou 3 messages prioritaires faisant la promotion depetites actions faisables en vue de produire de véritableschangements.Lancement du programme dans 23 districtsAu niveau district : sensibiliser les officiels etsélectionner les ONG etcommunautés (demi-journée)Formation des agents de santé, des volontaires communautaires etdes membres de groupements féminins• Formations orientées sur les compétences pendant 2 ou 3 jours dansle cadre d'un cycle de trois modules de formation espacées de 4 à 6mois• Les formations mettaient l'accent sur les compétences de consellinget de négociation pour aider les mères à améliorer l'alimentation desnourrissons.Groupes cibles de la formation• Volontaires communautaires en tant que liens essentiels avec lesformations sanitaires• Membres des groupements féminins (volontaires de la nutrition)formées sur l'allaitement maternel et les AEN.• Agents de santé dans les centres de santé de base et les hôpitaux dedistrict• Pères et grands-mères• Animateurs radioAu niveau communautaire :avec l'aide du personnel de santédistrict, engager la participation desleaders communautaires (demi-journée)• JournalistesNégocier de meilleurs comportements avec les mèresLa technique de négociation constitue la base de la promotion despratiques optimales d'alimentation du nourrisson. Elle consiste àidentifier les domaines où les pratiques sont sous-optimales, à identifierles ressources disponibles au foyer, à discuter avec la mère de ce quifaisable et à amener la mère à accepter d'essayer la pratique meilleurequ'elle estime être faisable. Ce procédé remplace l'approche plusconventionnelle du simple conseil.16

Canaux pour atteindre les auditoires cibles avec les messages clés• Communication interpersonnelle : agent de santé à la mère, et mère àmère• Mobilisation communautaire : sketch, théâtre, conselling de groupe• Festivals de village pour célébrer les réalisations• Mass média : radios locales et supports imprimésOutils IEC pour les promoteursOutils de promotion des messages clés utilisés par les prestatairesde services de santé(voir Annexe 6 pour la liste des supports IEC imprimés utilisés parLINKAGES-AED)• Gazety - un bulletin d'information à bas coût rédigé en malagasy àl'intention des volontaires communautaires et des agents de santésur des thèmes comme l'allaitement maternel, la MAMA,l'alimentation de complément, l'expression et la conservation du laitmaternel, les solutions aux problèmes d'allaitement maternel• Cartes conseils sur les pratiques clés des AEN (allaitement maternel,alimentation de complément, alimentation de l'enfant malade…)• Fiches techniques sur les AEN à utiliser par les prestataires deservices de santé dans les six points de contact avec les mères• Carnets de santé de l'enfant et de la femme17

7. Utiliser les mass media pour la promotion des AENUne vedette de la chanson pour promouvoir l'allaitementmaternel et la nutrition.LINKAGES-AED a articulé sa stratégie mass media autour d'une chanteusemalgache célèbre connue sous le nom de Poopy qui a accepté d'écrire etd'interpréter des chansons sur l'alimentation du nourrisson et de l'enfant etla nutrition de la femme. L'idée de faire jouer ce rôle à Poopy avait surgi desfaits qu'elle était une jeune mère avec un nouveau-né et qu'elle s'étaitengagée à donner le sein à son enfant et à encourager les mères à en faire demême avec leurs bébés. Image de la femme malgache idéale - mariée et ayantdeux enfants, Poopy constituait un rôle model parfait à promouvoir. Elle étaitprête à aider les femmes et les enfants dans le pays en donnant vie auxmessages de nutrition à travers les chansons et la musique. L'idée étaitd'amener les femmes à se dire : « Si Poopy donne le sein, pourquoi pas moi ?». Les concerts, les cassettes et les CD de Poopy sont très populaires dans lepays. Ceci garantissait une large couverture et devait permettre d'atteindrede nouvelles mères, de jeunes femmes et des adolescentes, toutes despublics cibles importants. De 2000 à 2004 plus de 250 000 personnes ontassisté aux concerts de Poopy, 50 au total. En plus de la promotion desmessages par les chansons, Poopy prend le temps de parler des messages cléssur l'allaitement maternel et la nutrition durant ses concerts. Sur scène, degrandes banderoles faisant la promotion de ces messages servaient de fond àson groupe.Poopy a également participé à d'autres manifestations spéciales de plaidoyerpour la nutrition de la femme et de l'enfant. Elle a tenu de nombreusesconférences de presse et est apparue dans bon nombre d'émissionstélévisées. Elles a été souvent l'invitée d'honneur de festivalscommunautaires sur la nutrition et s'est trouvée maintes fois au centre desgrandes activités dans le cadre de la Semaine Mondiale de l'AllaitementMaternel.1« Preuve d’amour en malgache »18

Après la chanson « Porofom-pitiavana » sur l'allaitement maternel exclusif,Poopy a composé deux autres chansons sur l'allaitement maternel, une surl'alimentation de complément et une sur la nutrition des femmes. A la suited'une conférence de presse vers la fin 2000, Poopy a été nomméeAmbassadeur de l'Allaitement Maternel pour le pays, et est devenue plustard Ambassadeur des Actions Essentielles en Nutrition. En plus de sonsoutien à la cause de la nutrition, Poopy a également prêté son appui à laplanification familiale et à la survie de l'enfant en participant à une campagnemédiatique sur la MAMA et au programme national de vaccination.Une évaluation menée par LINKAGES-AED en 2001 dans les sitesd'intervention conjointe avec JSI a montré que 42% des mères d'enfants demoins de deux ans ont entendu au moins une chanson de Poopy surl'allaitement maternel. Parmi les mères d'enfants de moins de 6 mois qui ontentendu une chanson, 83% pratiquaient l'allaitement maternel exclusif alorsque ce chiffre était de 70% parmi celles qui n'avaient pas entendu seschansons.Proportion de mères ayant entendu une chanson sur l’AM,par source - femmes avec enfants de 0 à 23 mois%7060504030201006519 1942Tout chant Poopy Groupement fémininTémoin 2001 PER 2001Récompenses reçues par Poopy• 1993 : Meilleure chanteuse de l'année• 1994 : Meilleure artiste de l'année• 2001 : Meilleure artiste et meilleur concert de l'année• 2003 : Meilleure chanteuse de l'année020Des retombées de l'action de Poopy• Des articles sur Poopy dans les journaux locaux• La photo de Poopy et les paroles de la chanson «Porofom-pitiavana » figurant dans les cahiers decomposition des élèvesSupports imprimés utilisant Poopy pour le plaidoyer…• Carte d'invitation à la planification familiale• Messages approuvés par Poopy dans les journaux locaux• Affiches sur l'allaitement maternel et les AEN avec la photode PoopyCinq chansons sur l'allaitement maternel et les AEN ont étécomposées et produites• 3 chansons sur l'allaitement maternelPorofom-pitiavana :chanson figurant dans deux albums CD (TenaNamana 2001, Live 2003) et un clip vidéoNono & Ry reny Malagasy:Les deux chansons figurant dans le même album CD(Live 2003)• 1 chanson sur l'alimentation de complément Zandry :Chanson figurant dans deux albums CD (Mifameno2003, Live 2003)• 1 chanson sur la nutrition des femmesNeny :Chanson figurant dans un CD (Live 2003)• les chansons ont été diffusées sur plus de 50 stations radios• le clip de la chanson « Porofom-pitiavana » a été montré surtoutes les chaînes TV et dans le cadre d'un programme demarketing social mobile19

Recourir à la radio, à la télévision, aux journalistes et auxchauffeurs de transport en commun pour faire passer lesmessages AEN.LINKAGES-AED a étudié les différents moyens d'impliquer les massmedia en tant que partenaires dans la promotion de l'allaitementmaternel et des AEN. A mesure que le programme se développait, lastratégie s'enrichissait de nouveaux types de canaux. Les journalistes ontété invités à recevoir des mises à jour sur les AEN, à assister à des ateliersdu GAIN et à un certain nombre de manifestations telles que la certificationd'un hôpital ami des bébés et à couvrir les événements de la SemaineMondiale de l'Allaitement Maternel. Cette approche a permis de fairebénéficier le programme de promotion de l'allaitement maternel et d'AENd'une large couverture gratuite, les journaux publiant régulièrement desarticles sur ces thèmes.Les animateurs radios ont été également inclus dans les formations afind'améliorer leur capacité à parler des AEN, de la survie de l'enfant et de lasanté de la reproduction dans leurs émissions. Dix-neuf formations sur lesAEN ont été réalisées à l'intention de 54 stations radios. Par ailleurs, unesérie de spots radio et télé ont été produits sur les thèmes de l'allaitementmaternel, la nutrition des femmes, la vitamine A, l'initiative hôpital ami desbébés, la MAMA et la nutrition en situation d'urgence.Même les chauffeurs de transports en commun ont été impliqués dans lacomposante urbaine de la stratégie mass media : ils ont reçu des cassettesaudio contenant les messages clés. Au total, 1 400 chauffeurs de taxis et debus ont reçu des cassettes dans les provinces d'Antananarivo, Fianarantsoa,Mahajanga et Toliara, dont 1 100 à Antananarivo. La première face fait lapromotion de l'allaitement maternel et de l'alimentation de complément etl'autre parle de la planification familiale et de la vaccination.Onze campagnes mass media pour la promotion de l'allaitement maternel, l'alimentation de complémentet la MAMA de 2001 à 2004• Des campagnes mass media ont été organisées tous les trois moisavec le concours des chaînes radio et télé nationales et privées danscinq provinces (Antananarivo et Fianarantsoa, et à partir de 2002,Toamasina, Mahajanga et Toliara en plus)• Durant chaque campagne, 1 à 2 spots télés sont diffusés chaquejour durant un mois. Au total, plus de 2 500 diffusions ont étéeffectuées sur plus de 9 chaînes de télévision.• Durant chaque campagne, 6 à 10 spots radios ont été diffusés chaquejour durant un mois. Au total, plus de 33 000 diffusions ont étéeffectuées sur plus de 20 chaînes de radios.20

8. Renforcement des capacités en matière d'AEN :la formation initialeDans le cadre de sa stratégie de renforcement de capacités, LINKAGES-AED a porté son attention sur la formation initiale des agents de santé enplus de la formation continue. Cette activité a bénéficié d'un cofinancementdu Gouvernement japonais et a impliqué toutes lesinstitutions de formation du pays, à savoir deux facultés de médecine et septécoles paramédicales, dont une privée. L'activité visait à assurer que les futursagents de santé de Madagascar auraient de solides connaissances surl'allaitement maternel et les autres AEN. Les écoles ont commencé à appliquerles programmes d'enseignement révisés intégrant les connaissances les plusrécentes sur l'allaitement maternel et les AEN vers la fin 2001. Cetteamélioration du programme d'enseignement a été menée en parallèle avecl'intégration de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME)dans l'enseignement des institutions dans le cadre d'une collaboration avec JSIet l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Dans chaque institution, lesenseignants et les moniteurs ont été formés sur l'allaitement maternel et lesAEN. Pour suivre l'avancement du processus d'intégration des nouvellesconnaissances dans les cours théoriques et les séances de pratiques, un systèmede monitorage a été élaboré et mis en place.Première étape: 2000• Plaidoyer en faveur des AEN auprès des enseignants et moniteurs àl'aide de Profiles• Plaidoyer en faveur de la PCIME auprès des enseignants et moniteurs• Réunions avec le Comité de Révision des facultés de médecine• Visites dans les centres de stages• Formation en PCIME pour les moniteurs dans les écoles paramédicales• Mise à jour du contenu des formations en rapport avec les politiqueset directives nationales de santé• Elaboration des plans de cours d'AEN pour les écoles paramédicales,y compris les cours théoriques et les stages.Deuxième étape : 2001• Intégration de la PCIME et des AEN dans le programmed'enseignement des facultés de médecine• Consensus sur le contenu• Consensus sur le format des plans de cours• Elaboration de plans de cours pour les AEN au niveau des facultés demédecine, y compris les séances théoriques et les stagesTroisième étape : 2002-2004• Application des plans de cours• Formation des enseignants et moniteurs• Amélioration des séances de stage des étudiants• Elaboration du module AEN-PCIME communautaires• Elaboration d'un plan de suivi incluant un calendrier et une grille devérification• Mise en œuvre du plan de suivi21

Jusqu’en 2004....131 médecins et 136 infirmiers (enseignants et moniteurs)formés en AENEtapes stratégiques pour la formation initialeà Madagascar• Des professeurs émérites de pédiatrie des facultés de médecine sontrecrutés en tant que consultants et mènent le plaidoyer en faveurd'une réforme du programme d'enseignement auprès du Doyen, desdirecteurs de départements et des enseignants• Le Doyen de la faculté de médecine utilise la PCIME et les AEN entant que programmes tests pour l'ensemble de la révision duprogramme d'enseignement• La série d'orientations continue pour impliquer les autres membresde la faculté• Les ateliers interdisciplinaires créent de nouveaux canaux decommunication et permettent l'appropriation par toute la faculté• Formation combinée pour les enseignants et les agents de santédans les sites de stage• Alliance formée entre les partenaires, les ministères et lesbailleurs• La méthodologie VIPP s'avère idéale pour les séances deplanificationAppui du gouvernement japonais• Une subvention du gouvernement japonais (2001-2002) a permis à chaque faculté de médecine et institut de formation d'agents paramédicauxde recevoir :- un rétroprojecteur, une télévision, un magnétoscope, etc.- des documents de référence à jour sur les AEN et la PCIME• La subvention a également servi à la mise en place d'un centre de documentation pour les enseignants à la faculté de médecine d'Antananarivo.22

L'Initiative Hôpital Ami des Bébés9. Renforcer les formations sanitaires :l'Initiative Hôpital Ami des BébésAla suite de la déclaration d'Innocenti et le Sommet Mondial del'Enfance en 1990, le gouvernement malgache a adopté une politiquenationale appuyant l'Initiative Hôpital Ami des Bébés (IHAB). Le paysa également adopté le Code International sur la Commercialisation desSubstituts du Lait Maternel qui interdit la publicité et la promotion dessubstituts du lait maternel et pose certaines conditions à leur distribution età leur vente.Jusqu'en 1999, avec l'appui de l'UNICEF, 54 hôpitaux et maternités ont étécertifiés et ont reçu le label « Ami des Bébés ». Afin de renforcer lastratégie IHAB dans son ensemble, le Service de Nutrition du Ministère dela Santé a travaillé avec LINKAGES-AED pour remodeler la stratégied'ensemble en accordant une attention particulière aux moyens d'aider lesformations sanitaires à maintenir leur statut Ami des Bébés. A cette fin, unatelier de trois jours a été organisé en juin 1999 dans le cadre du GAIN,durant lequel les principales contraintes et les solutions éventuelles ont étéidentifiées.La version finale de la stratégie nationale IHAB adoptée en 2002consistait à :(1) Appuyer la formation des agents de santé travaillant dansles formations sanitaires Amies des Bébés par :- quatre « modules d'auto apprentissage » à fournir auxhôpitaux amis des bébés à l'intention de chacun des membresde leur personnel- des réunions mensuelles avec le personnel de santé afin derevoir les directives de formation et mener des séances depratique.Modules d'auto apprentissage IHABModule 1 : Plaidoyer- La nutrition à Madagascar : Profiles- Les avantages de l'allaitement maternel- Code de commercialisation des substituts du lait maternel- IHABModule 2 : Messages et pratiques en matière d'allaitementmaternel- Pratiques optimales d'allaitement maternel- Initiation de l'allaitement maternel- Allaitement maternel exclusif- Position correcte- Prise de sein correcteModule 3: Conselling- Méthodes de conselling avec les mères- Utilisation des supports IEC- Négociation avec les mèresModule 4 : Problèmes d'allaitement maternel et solutions- Problèmes liés au sein- Problèmes liés à l'enfant- Problèmes liés à la mère23

2) Renforcer l'IEC en fournissant :- des cartes conseils sur l'allaitement maternel aupersonnel de santé pour utilisation durant les négociationset le conselling avec les mères- des bulletins d'informations sur l'allaitement maternel(gazety) à toutes les accouchées des exemplaires decarnet de santé de l'enfant et de carnet de santé de lafemme à acheter par les familles (ces deux types decarnet sont vendus dans les formations sanitaires de toutle pays à un prix de recouvrement de coûts)- Deux plaques publicitaires faisant la promotion del'allaitement maternel et de l'IHAB à mettre à l'entréedes hôpitaux et des maternités.(3) Ajouter la supplémentation en vitamine Aaprès l'accouchement dans le Critère Sixafin de se conformer à la nouvelleapproche AEN adoptée par le pays(4) Soutenir le suivi et l'évaluation descritères Ami des Bébés par :- L'élaboration d'un guide d'autoévaluation adapté des documents deOMS -UNICEF-Wellstart- La mise en place d'un comité chargéde l'évaluation deux fois par andans chaque formation sanitaireAmie des Bébés.En collaboration avec JSI, LINKAGES-AED a assisté le Ministère de laSanté dans la mise en œuvre de la nouvelle stratégie dans les formationssanitaires de leurs districts d'intervention. Au total, onze hôpitaux dont lestrois plus grands hôpitaux de la capitale Antananarivo, représentant quelque25 000 accouchements, ont bénéficié de l'appui de LINKAGES-AED.Vers la fin 2000, le Ministère de la Santé, appuyé par UNICEF, a commencéà mener des auto évaluations dans 38 hôpitaux certifiés « Amis des Bébés ».Ces auto évaluations ont montré que seuls 61% des formations sanitairesremplissaient encore les dix critères pour être Amis des Bébés. Lesrésultats ont été également étudiés pour 12 formations sanitaires qui étaienten train d'appliquer la nouvelle stratégie HAB. Lors de la première autoévaluation en 2000, 70% satisfaisaient aux dix critères, et ce chiffre s'estprogressivement amélioré pour atteindre 92% et 83% en 2001 et 2003respectivement. En 2003, la proportion de critères remplis était de 84%pour 20 formations sanitaires Amies des Bébés dans les districtsd'intervention de LINKAGES-AED/JSI. En 2004, la proportion tait de 90%pour 10 de ces formations sanitaires.Résultats des auto-évaluations:pourcentage sur dix critères Amis des Bébés%7090En 2004, il y avait 67 hôpitaux amis des bébés et 3 formations sanitaires amies des bébés.24

Lieux de travail amis des bébésPartant de l'expérience de l'Initiative Hôpital Ami des Bébés,LINKAGES-AED a travaillé avec le service de nutrition du Ministère dela Santé pour lancer la mise en place de salles d'allaitement dans leslieux de travail, en particulier dans les grandes usines textiles mises en placeà Madagascar dans le cadre de la promotion des exportations. Une bonneproportion des employés de ces usines étant des femmes, il était attenduqu'elles puissent amener leurs bébés à leurs lieux de travail et continuer unallaitement maternel optimal. De telles initiatives ont été expérimentéesdans d'autres pays du monde et ont montré que les absences et les accidentssont alors moins fréquents chez les nouvelles mères.La première analyse à Madagascar a montré que près de 100 000 femmesdans 120 usines pourraient être touchées par la stratégie. Cependant, avec lacrise politique qui a frappé le pays à la fin de 2001, de nombreuses usines ontdû fermer et l'appui à l'Initiative Lieux de Travail Amis des Bébés a ététemporairement suspendu avant de reprendre à la fin de 2002.Résultats de l’Initiative Lieux de TravailAmis des Bébés• Des modules de formation ont été élaborés pour accroître lacompréhension des employeurs de l’importance et des avantages del’allaitement maternel optimal et de l’alimentation de complémentpour l’employeur et l’employé.• 8 réunions de plaidoyer ont été organisées pour les propriétaires etla direction de 20 usines.Le lieu de travail ami des bébés d'Axelle :un modèle à suivreIl est 10 heures 10 minutes. Dans une petite pièce hors de l'usine, huitouvrières sont assises sur des tabourets en bois et donnent le sein à desbébés âgés de trois à neuf mois. Des jouets sont éparpillés sur le sol autourd'elles. Des berceaux faits de matériaux locaux sont alignés contre le mur. Lapièce est propre et illuminée par le soleil.Alice, un superviseur formé en allaitement maternel, a été l'une despremières à avoir utiliser la pièce. Elle explique : « Nous avons reçu lamédaille LTAB le 20 janvier 2002. En moyenne, 80% des femmes ayant desbébés utilisent cette pièce. Elles prennent des pauses de 20 minutes, troisfois par jour. Cet arrangement a de nombreux avantages pour les mères et lesbébés. Les enfants sont bien gros et en bonne santé. Les mères sontdétendues et calmes parce qu'elles ne sont pas préoccupées par le fait queleur enfant dort dans un lieu fermé sous une surveillance peut-êtredéfaillante.»« Il y a également des avantages importants pour la société », ajoute FrancisMalaro, le directeur de la société qui emploient 500 personnes dont 95% defemmes. « Cette unité donne un visage plus humain au lieu de travail. Elle n'ademandé que très peu d'investissements pour un rendement élevé. Parcequ'elles sont détendues, les femmes sont plus productives. De plus, les troispauses de 20 minutes ont moins d'impacts négatifs que l'heure prise en uneseule fois à la fin de la journée de travail.»(extrait de BASICS II/JSI/LINKAGES Advance Africa Report: ImprovingFamily Health Using an Integrated Community-Based Approach : MadagascarCase Study, 2004, page 31)• En 2004, il y avait 8 Lieux de Travail Amis des Bébés.25

10. Renforcement des capacités en AEN : la formation continueAperçu général du processus de formationLINKAGES-AED et JSI ont étroitement collaboré avec les Equipes deManagement de District (EMAD) sous la supervision du Directeur Provincialde la Santé pour appuyer les formations sanitaires et les communautés dansles 23 districts cibles. Avant le lancement des activités, les agents sur leterrain de LINKAGES-AED et JSI ont été formés sur les AEN, la survie del'enfant et la santé de la reproduction. Ils ont appris comment amener lepublic cible à essayer des pratiques améliorées, à négocier de nouvellespratiques auprès des mères et à utiliser la technique de l'histoire. L'une deleurs activités de base consistait à renforcer la capacité des agents desanté, des chefs de groupements communautaires et des volontaires de lanutrition en communication interpersonnelle. Le renforcement des capacitésen mobilisation sociale figurait également parmi les priorités.Par leurs activités de formation à l'intention des agents de santé, desmembres des Comités d'Action Sanitaire au niveau de la Commune (CASC),des volontaires communautaires et des membres de groupements féminins,les agents sur le terrain de LINKAGES-AED et de JSI ont servi decatalyseurs des activités au niveau communautaire. Au début du programme,des formations orientées sur les compétences ont été également dispenséesaux leaders communautaires et aux volontaires communautaires, formationsqui ont porté sur les techniques de mobilisation sociale autour des thèmes denutrition, de survie de l'enfant et de planification familiale.LINKAGES-AED a en particulier appuyé la formation sur les AEN et sur laCCC afin d'améliorer la capacité des agents de santé et des volontaires de lanutrition à aider les femmes à adopter des pratiques pouvant améliorer leurpropre nutrition et celle de leurs enfants. La liste des modules de formationélaborés et utilisés par LINKAGES-AED figure en Annexe 7. Les modules deformation sur les AEN comprennent à la fois des informations techniques surla nutrition et des directives sur l'utilisation des différents supports IECcomme les cartes conseils sur l'allaitement maternel et l'alimentation dujeune enfant, les bulletins d'information (gazety), les carnets de santé del'enfantet de la mère.La formation sur les AEN pour les agents de santé et les membres de lacommunauté est organisée en trois modules dispensés à six à quatre moisd'intervalle :• Module I :allaitement maternel et MAMA (2 jours)• Module II : alimentation de complément à l'allaitement maternelet alimentation de l'enfant malade (2 jours)• Module III : nutrition de la femme et micronutriments (1 jour)26

Deux versions de chacun des trois modules ont été produites pour tenircompte des différents publics cibles. Les premières versions ciblaient lesagents de santé, le personnel des ONG et les membres du GAIN alors que lessecondes étaient des versions simplifiées à l'intention des membres de lacommunauté, en particulier les membres des groupements féminins. Parailleurs, les membres de groupements féminins qui ont suivi une formationsur les AEN recevaient par la suite la visite d'un agent sur le terrain deLINKAGES-AED pour un jour à des fins de supervision, de suivi et derenforcement des messages clés et des compétences.Chacun des trois modules de formation sur les AEN se terminait par uneséance spéciale d'amélioration des compétences de conselling et denégociation. Cette séance permettait de renforcer la stratégie dechangement de comportement, notamment en ce qui concerne les techniquesde conselling visant à informer les responsables d'enfant sur les petitesactions faisables pouvant améliorer la nutrition, et en ce qui concerne lestechniques de négociation qui utilisent le dialogue avec les mères et lesresponsables d'enfants pour les amener à identifier et résoudre leurspropres problèmes.Types et nombre de personnes forméesL'un des objectifs du programme à Madagascar était de former autant depersonnes que possible et leur impartir les compétences nécessaires pourpromouvoir les AEN, la survie de l'enfant et la planification familiale parmiles ménages. Les formations étaient de courte durée, fortement orientéessur les compétences et centrées sur les messages clés, les petites actionsfaisables et l'utilisation de supports IEC. Elles étaient essentiellement axéessur la pratique plutôt que la théorie. L'hypothèse de départ était que le tauxd'usure ou d'abandon serait élevé chez les volontaires, ce qui justifiaitl'objectif de former le plus grand nombre de personnes possible. Les groupessuivants ont bénéficié de formation de la part de LINKAGES-AED et JSI.Groupe cibleLeaders communautaires Mobilisation socialeVolontairescommunautairesFormation deformateurs pour lesONG et les formateurscommunautairesRecyclage pour ONG etformateurscommunautairesMembres desgroupements fémininsMembres desgroupements fémininsMembres desgroupements féminins etautres membres de lacommunautéAgents de santéPersonnel des ONG etmembres du GAINFormation centrée sur… Durée de la formationMobilisation socialeMobilisation socialeMobilisation socialeAENSuivi supervision sur lesAENAEN, PEV & planificationfamilialeAEN, suivie de l’enfant& planification familialeAEN2 jours2 jours3 jours2 jours, 6 mois après5 jours en 3 modules àintervalle de 4 à 6 mois1 jour1 jour de recyclage(redynamisation)1.5 à 2 jours chaquemois5 jours en 3 modules àintervalle de 4 à 6 moisPersonnel des HAB AEN 3 jour par moisMoniteurs (formation AEN5 joursinitiale)Médecins libres AEN 1 jour27

Les prestataires de services du MinSan. Les agents de santé dans lescentres de santé de base ont reçu une formation sur tous les aspects desAEN en trois modules. Leur formation avait lieu tous les mois. Les formationsont été une occasion pour expliquer comment utiliser les fiches techniquessur la nutrition qui en tant que directives écrites rappellent aux agents desanté les messages sur les AEN qu'ils doivent promouvoir à chacun des sixcontacts avec les mères. Afin de se conformer à la politique de formation duMinSan, LINKAGES-AED a par la suite élaboré des modules d'autoapprentissage couvrant les mêmes thèmes que les trois modules AENoriginaux. En 2004, 500 exemplaires ont été imprimés puis distribués dansles provinces et districts cibles de LINKAGES-AED.Les membres de la communauté. Ensembles, LINKAGES-AED et JSIont introduit l'éducation sanitaire intégrée dans les groupementscommunautaires existants. A cette fin, ils ont formé les volontaires de lasanté et les formateurs communautaires sur les thèmes techniques, lestechniques de conselling et de négociation, l'utilisation de supports IECcomme les cartes conseils et les carnets de santé de l'enfant et de la mère.Les leaders locaux, les ONG locales et les volontaires communautaires ontreçu des formations pratiques de courte durée sur la nutrition, la survie del'enfant et la santé de la reproduction. Ces formations étaient axées sur lapromotion de comportements clés traduits en petites actions faisables par lebiais de la mobilisation sociale, le théâtre de village, les chansons, et leconselling de personne à personne.Volontaires de la nutrition et membres des groupements féminins.Les volontaires de la nutrition, dont la majorité appartenait aux groupementsféminins existants, ont reçu des formations spécifiques en AEN. Cesformations étaient axées sur les compétences techniques, les techniques deconselling et de négociation, ainsi que sur l'organisation de groupes desoutien au sein de la communauté. Certains des groupements féminins aveclesquels LINKAGES-AED a travaillé oeuvraient déjà dans le domaine desactivités génératrices de revenus, la santé et la nutrition, ou d'autresactivités sociales et d'autres étaient affiliées à des organisationsreligieuses.Personnel d'ONG. LINKAGES-AED a également formé le personnel d'ONGlocales et internationales comme Catholic Relief Services, CARE, etAdventist Development and Relief Agency.Type et nombre de personnes formées jusqu'en 2004Agents de santé :• 1 900 en allaitement maternel et en MAMA• 1 600 en alimentation de complément et en alimentation del'enfant malade• 1100 en nutrition de la femme et en micronutrimentsPromoteurs de la santé au niveau communautaire :• 12 073 en mobilisation socialeFormateurs communautaires :• 252 en mobilisation socialeMembres de groupements féminins :• 4 376 en allaitement maternel et en MAMA• 2 324 en alimentation de complément et en alimentation del'enfant malade .Personnel d'ONG• 700 formés en AEN• 286 en AEN en période de crise• le personnel ainsi formé a formé à leur tour 1 500 personnes enAEN dans leurs sites d'intervention Médecins libresMédecins libres. En collaboration avec Population Services International(PSI), LINKAGES-AED a également formé des médecins privés enallaitement maternel, MAMA, alimentation de complément, alimentation del'enfant malade et nutrition de la femme. Ces formations ont été desoccasions pour expliquer l'utilisation des fiches techniques sur la nutrition etde distribuer différents numéros des bulletins d'information (gazety) sur lanutrition et la survie de l'enfant.28

Campagne de redynamisation en 2002-2003En fin 2001, le pays s'est trouvé confronté à de graves difficultéspolitiques qui ont duré jusqu'en août 2002. En conséquence, LINKAGES-AED et JSI, comme de nombreux autres programmes financés par lesbailleurs, ont interrompu leurs activités sur le terrain. Lorsque lasituation est devenue meilleure, il a été décidé de lancer une campagneintensive de redynamisation dans les 10 districts d'origine en dispensantdes recyclages sur la nutrition, la vaccination et la planification familialeaux membres de la communauté.En 2002-2003, plus de 4 460 membres de la communauté ont bénéficié detels recyclages.Approche Enfant pour la CommunautéDans chaque école participante, les interventions sont :• mobilisation scolaire et communautaire• formation des enseignants sur l'hygiène, la nutritionet la vaccination• dotation en supports IEC et supports d'enseignement• ateliers d'échanges entre enseignants• recyclages pour les enseignantsEnfant pour la Communauté: faire passer les messages cléspar les enfantsEn 1997, le projet BASICS I a lancé un exercice consistant à utiliser lesenfants pour transmettre les messages de santé vers les communautés dans39 écoles primaires. Les enfants étaient à la fois les acteurs et des porteursde messages pour leurs familles dans le domaine de l'éducation sanitaire etnotamment l'hygiène, la nutrition et la vaccination. En 2000, LINKAGES-AEDet JSI ont étendu l'approche Enfant pour la Communauté à 256 écolesprimaires et quelques collèges dans les 23 districts d'intervention.Actuellement, d'autres partenaires (Banque mondiale ONG, Peace Corps,etc…) utilisent le module de formation Enfant pour la Communauté deLINKAGES-AED/JSI. Le module pour l'école primaire est disponible enmalgache, français et anglais.29

11. Les volontaires de la nutrition en tant qu'agents du changement :les groupements fémininsL'une des principales stratégies de LINKAGES-AED pour introduire lesinterventions de nutrition dans les 23 districts a été de recourir auxvolontaires communautaires, dont les membres des groupementsféminins, pour la dissémination de messages de nutrition. Le choix de cesvolontaires venait du fait qu'elles appartenaient à des associations ou desgroupements existants et/ou jouissaient de considération au sein de leurscommunautés. Elles ont été formées sur l'allaitement maternel, les AEN etl'utilisation de supports IEC. On attendait d'elles de mener diversesactivités d'éducation telles que les visites à domicile, les discussions degroupe dans les centres de santé de la communauté, de participer auxmanifestations nationales ou organisées par la communauté sur des thèmesde santé et de nutrition, et de promouvoir les comportements liés aux AENdans leurs activités et contacts quotidiens avec les mères et les femmesenceintes.En août 2002, une étude qualitative a été réalisée pour mieux comprendrecomment les améliorations dans les pratiques d'alimentation des nourrissonsenregistrées dans les PER annuelles menées par LINKAGES ont étéobtenues. Des volontaires, des chefs de centre de santé et des autoritéslocales ont été interviewés afin de déterminer le rôle et les fonctions desvolontaires de la nutrition. De manière plus spécifique, les objectifs étaientd'identifier les facteurs qui facilitent ou rendent plus difficile le travail desvolontaires en tant que promoteurs de la nutrition ainsi que les facteurs quiaffectent la pérennité de la participation de ces volontaires dans leprogramme. Il est à noter que cette étude a eu lieu après une longue période(fin 2001 à août 2002) durant laquelle LINKAGES-AED et JSI n'ont pumener que très peu d'activités sur le terrain à la suite de la crise politiquequi a conduit au gel des activités sur le terrain. Ainsi, les résultats de l'étudemontrent également dans quelle mesure les volontaires pouvaient travaillersans la présence et l'appui du personnel de terrain de LINKAGES-AED.L'étude a montré que malgré un certain nombre de difficultés, lesvolontaires arrivaient à promouvoir les messages de nutrition par le biais deforums existants dans leurs communautés : campagne nationale devaccination, festivals de santé, discussions de groupe dans les centres desanté, visites à domicile, contacts informels, réunions communautaires, etactivités au sein de leurs associations respectives. Dans certains cas, lesvolontaires s'étaient engagées dans des activités non liées à la nutrition.En général, les femmes qui appartenaient à un groupement ou à uneassociation étaient plus dynamiques que celles qui n'étaient affiliées à aucungroupe. En premier lieu, elles pouvaient facilement intégrer les activités denutrition dans les activités en cours de leurs associations. En deuxième lieu,elles pouvaient entrer en contact avec un auditoire intéressé et approprié(par exemple, femmes enceintes et mères de jeunes enfants) par le biais descentres de santé. En troisième lieu, leurs rôles en tant qu'animatrices sur lasanté et la nutrition de l'enfant étaient déjà établis et reconnus par lescommunautés.30

Dans tous les sites, il a semblé que les femmes interviewées faisaient preuvede plus de diligence dans leurs activités lors des manifestations nationales ouau niveau de leurs groupements. Certaines activités au niveau de la communeou du quartier tendaient à être sporadiques et à s'amenuiser avec le temps.Toutes les femmes interrogées ont déclaré qu'elles faisaient l'éducation desmères ou des femmes enceintes chaque fois que l'occasion se présentait,telle que les rencontres avec les connaissances ou des étrangers sur la route,au marché, au lavoir, dans les champs, etc.Les résultats de l'étude montrent également que la force représentée parles volontaires communautaires est indispensable pour le renforcement desmessages au niveau local. De nombreuses mères considéraient les volontairesde la nutrition comme des personnes ressources auprès desquelles ellespouvaient obtenir des informations sur la santé et la nutrition. De plus, laplupart des autorités locales comptaient sur les volontaires pour les aiderdans les manifestations relatives à la santé.Bien qu'il soit reconnu que les volontaires ont besoin d'appui en permanence,les autorités locales, y compris les chefs de centres de santé, n'avaient pasencore assuré le rôle de coordination et de soutien qui était attendu d'eux audépart. Pour que les volontaires de la nutrition fassent bien leur travail, ellesont besoin de supervision, d'indemnisation et de respect de manière continue.Ces questions doivent être traitées dans la collaboration avec lesgroupements féminins. Il est possible de soutenir les volontaires de lanutrition à partir du moment où leur travail jouit d'une reconnaissance etd'un engagement permanents au niveau national, mais encore plus important,au niveau local. Au cours d'un projet comme LINKAGES-AED et JSI, il estpossible de contribuer à encourager la participation et la mobilisationcommunautaire en impliquant les chefs de centres de santé et les autoritéslocales. Mais en fin de compte, ce sont les communautés qui décident si ellesveulent avoir les services fournis par les volontaires formées et si elles vontaccorder l'appui et la reconnaissance nécessaires pour la poursuite du travailde ces volontaires.Principales caractéristiques des membres degroupements féminins formées et actives en tant que« volontaires de la nutrition »:• Toutes originaires de leur lieu de résidence.• La majorité appartient à la classe moyenne, sontmariées et mères de grands enfants, sinon sont desgrands-mères.• La majorité avait un emploi à horaires souples, étaitdévouée au développement communautaire, et avaitfait des études primaires au moins.• Un grand nombre pourraient passer pour despersonnes sociables.• Un grand nombre avaient entre 30 et 50 ans.31

Quelques idées tirées de l'évaluation sur le terrain surles moyens de soutenir les volontaires de la nutrition :• On pourrait identifier un leader au sein du groupe de volontairesde la nutrition et/ou désigner un agent de santé du centre desanté comme responsable de leur supervision• En termes de reconnaissance et de respect au sein de lacommunauté, les autorités locales doivent d'abord donner de lavaleur aux efforts des femmes pour pouvoir soutenirpubliquement et de manière continue les volontaires de lanutrition• Les mass media pourraient être utilisés pour une reconnaissanceet une appréciation publiques du travail des volontaires• On pourrait lancer une journée nationale de reconnaissanceenvers les volontaires• Des activités génératrices de revenus pourraient être lancéespour indemniser les volontaires.32

12. ImpactsMéthodologie d'évaluationAfin d'évaluer les changements dans les pratiques d'alimentation desnourrissons et des jeunes enfants ainsi que le niveau d'adoption de laMAMA, LINKAGES-AED a mené des évaluations rapides dans dessites d'intervention et des sites témoins au mois d'octobre des années 2000,2001 et 2002. Les résultats ont été comparés aux données de l'enquête debase réalisée au début de 2000 dans les 10 premiers districts d'interventionde LINKAGES-AED et JSI. Les données de l'Enquête Démographique etSanitaire de 1997 sur les provinces d'Antananarivo et Fianarantsoa ont étéégalement utilisées à des fins de comparaison. Le programme LINKAGES-AED et JSI est l'un des tout premiers à avoir documenter les améliorationsdes comportements en matière d'allaitement maternel à si grande échelle àMadagascar.La Procédure d'Evaluation Rapide (PER) a été le moyen utilisé pour la collectede données qualitatives et quantitatives sur l'efficacité de la stratégie dechangement de comportement au niveau district, sur la base d'indicateursclés comparables à ceux de l'année précédente. Les informations relatives àl'allaitement maternel exclusif ont été obtenues à l'aide de la méthode derappel de 24 heures utilisée internationalement par les EDS. De même, letaux d'initiation à temps de l'alimentation de complément a été déterminé àl'aide d'un rappel de24 heures.Chaque PER couvrait une commune dans chacun des 10 premiers districtsd'intervention. Comme le but des PER était d'évaluer l'efficacité de lastratégie de changement de comportement, les communautés sélectionnéesétaient celles où il apparaissait que la stratégie a été effectivement adoptée.Dans chaque PER, une commune témoin a été sélectionnée. Les communessélectionnées pour la première PER ont été reprises dans les PER suivantes.2Procédures d'Evaluation Rapide. Qualitative Methodologies for Planning and Evaluation of Health Related Programs. Nevin S. Scrimshaw & Gary R. Gleason. InternationalFoundation for Developing Countries (INFDC), 199233

PER 2000 :La PER 2000 était axée sur les indicateurs relatifs àl'allaitement maternel exclusif, l'initiation de l'allaitementmaternel dans l'heure qui suit la naissance, la connaissance etla pratique de la MAMA, la nutrition maternelle, la vitamine Aet les contacts avec l'IEC. La composante quantitative a portésur 220 mères de nourrissons âgés de 0 à 5,9 mois, dont 20dans le site témoin. La composante qualitative a collectéauprès des mères des informations sur les succès et lescontraintes en matière de changement de comportement enallaitement maternel dans leurs aspects liés au programme.PER 2002 :La PER 2002 était axée sur les indicateurs clés de la PER2001 et avait pour objectif de mesurer leur niveau à l'issued'une longue période d'interruption des interventions deLINKAGES-AED/JSI suite à une crise politique dans le pays(fin 2001 à août 2002). La taille de l'échantillon et sadistribution sont restées celles de 2001. En plus desobjectifs en 2001, la composante qualitative devait cette foisvoir quelles activités d'appui ont été éventuellement mises enœuvre par les communautés elles-mêmes.PER 2001 : En plus des indicateurs clés de la PER 2000, la PER 2001 étaitaxée sur l'alimentation de complément et l'alimentation del'enfant malade. La composante quantitative a porté sur desmères d'enfants de 0 à 5,9 mois, de 6 à 11,9 mois et de 12 à23,9 mois. La composante qualitative a collecté desinformations sur les succès et les contraintes liées à ces deuxthèmes du programme alors en cours. Par ailleurs, en plus del'échantillon dans les communautés des 10 premiers districtsd'intervention, les districts du projet BASICS I ont faitl'objet de sur-échantillonnage afin de comparer le niveaud'impact atteint dans une phase pilote avec celui atteint dansla phase de transposition à grande échelle menée parLINKAGES-AED et JSI. Au total, il y a eu 500 entretiensstructurés avec des mères d'enfants de 0 à 23,9 mois. Cetéchantillon est décomposé comme suit :Principaux résultatsLes principaux résultats du programme de LINKAGES-AED et JSI dansles provinces d'Antananarivo et Fianarantsoa montrent qu'il y a eu denettes améliorations en termes d'alimentation des nourrissons et d'AEN.Les principaux résultats sont présentés ci-après. Les autres résultats,les analyses et les commentaires figurent dans les rapports PERénumérés en Annexe 8.• 180 nourrissons de 0 à 5 mois dans les districtsd'intervention et 20 dans la communauté témoin• 90 nourrissons de 6 à 11 mois dans les districtsd'intervention et 10 dans la communauté témoin• 180 enfants de 12 à 23 mois dans les districtsd'intervention et 20 dans la communauté témoin34

Allaitement maternel de 0 à 5,9 moisAllaitement maternel et diarrhée• En 2001, les risques d'avoir la diarrhée étaient de 3,75 fois plusélevés pour les nourrissons non exclusivement nourris au seinpar rapport aux nourrissons nourris exclusivement au sein(p=0,02 ; Test exact de Fisher).• En 2002, les risques d'avoir la diarrhée étaient de 2,74 plusélevés pour les nourrissons non exclusivement nourris au seinpar rapport aux nourrissons nourris exclusivement au sein(p=0,02 ; Test exact de Fisher).%ConclusionsLe taux d'allaitement maternel a augmenté de manière importante,passant d'un niveau de 46% dans l'enquête de base à 68% dans la PER2000, 83% dans la PER 2001 et 75% dans la PER 2002. La plus forteaugmentation a été observée dans la tranche d'âge des 4 à 5,9 mois.Le taux d'initiation précoce de l'allaitement maternel a égalementaugmenté de manière importante, passant de 35% dans l'enquête debase à 76% au moment de la PER 2002.35

Alimentation de complément à l'allaitement maternel de 6 à23,9 mois%12010080604020098Pratique : poursuite de l’allaitementmaternel99856-11 mois 12-17 mois 18-23 mois905773%80706050403020100511618Pratique : Nombre correct deRepas/goûters quotidiens2712Avant 4 mois 4 - 5 mois Après 6 mois26227263EDS 97 Basel 00 PER 01 PER 02EDS 97 Basel 00 PER 01 PER 02 Témoin 02%908070605040302010076Pratique : Introduction des alimentsde complément50566 - 11 mois 12 -23 mois30%120100806040200Pratique : Alimentation de complément(déterminé par un rappel de 24 heures)89 90 877510094 94 911 2 3 4 5559280Basel 00 PER 01 PER 02 Témoin 02PER 01 PER 02 Témoin 02ConclusionsCertaines pratiques d'alimentation de complément se sont nettement améliorées, notamment la réduction de l'introduction d'aliments de complément avant6 mois. Cependant, les taux en ce qui concerne la poursuite de l'allaitement maternel jusqu'à 2 ans et la fréquence des repas restent trop bas même s'ils ontconnu une amélioration. Aucune donnée n'a été collectée en ce qui concerne la densité et la variété des aliments de compléments donnés aux enfants.36

Alimentation de l'enfant maladeConclusionsEn matière d'alimentation durant la maladie, la seuleamélioration notée concerne la fréquence des tétéesdurant la maladie. Le taux de fréquence appropriée estpassé de 4% dans les enquêtes de base à 15-17% dansles PER.Pratique: Allaitement materneldurant la maladie (nourrisson de 0 à 5,9 mois)17411Supplémentation en vitamine A pour les enfantsProgramme national de supplémentation en Vitamine A1996 - Pas de protocole national pour la vitamine A1998 - Validation du protocole (GAIN)1998 - Supplémentation systématique seulement2000 base - Couverture obtenue avec les JNV (AVA)Septembre 2000 - Le MinSan lance la campagne nationale de Vitamine AAvril 200 - Deuxième campagne nationale de vitamine AOctobre 2001 - Campagne nationale systématique de vitamine AMai 2002 - Campagne nationale systématique de vitamine AOctobre 2002 - Campagne nationale systématique de vitamine APratique: Vitamine A reçue durant les 6 derniers mois(campagne de masse)4741mois08554 55moisConclusionsLes résultats du programme de supplémentation en vitamine A sont encourageants étant donné que les campagnes de masse sont réalisées avec un appuifinancier limité. Le haut niveau dans l'enquête de base dans cette tranche d'âge correspond à la campagne lors des Journées Nationales de Vaccination(AVA) en 2000. LINKAGES-AED a appuyé la supplémentation en vitamine A à travers ses modules de formation en AEN qui mettent l'accent surl'importance pour les familles de faire donner de la vitamine A à leurs enfants.37

Nutrition de la femme durant la grossesse et l'allaitementMéthode d'Allaitement Maternel et d'Aménorrhée (MAMA)Pratique: pourcentage de femmes ayant mangéplus que d’habitude lors de leur dernière grossesse(femmes donnant le sein à un nourrisson de 0 à 5 mois)5355Pratique: Femmes utilisant une méthodede planification familiale moderne43292827178ConclusionsLe pourcentage de femmes rapportant avoir mangé plus qued'habitude durant la grossesse a augmenté, mais il n'y pas eu degrandes améliorations en ce qui concerne la quantité d'aliments prisdurant la grossesse, ce qui était pourtant un des messages duprogramme.LINKAGES-AED a également fait la promotion de lasupplémentation en vitamine A après l'accouchement dans le cadredes formations sur les AEN dispensées aux agents de santé et lesmembres de la communauté. Les résultats de la PER 2002 montrentque 50% des femmes ont indiqué avoir reçu des suppléments devitamine A dans les 8 semaines qui ont suivi l'accouchement contre0% dans l'enquête de base.ConclusionsL'adoption de la MAMA en tant que méthode contraceptive a connuune forte augmentation en conséquence de sa promotion parLINKAGES-AED et JSI dans les 23 districts d'intervention. La PER2002 montre que la MAMA a contribué à hauteur de 11 points depourcentage à l'utilisation des méthodes de planification familialemodernes. Par ailleurs, les données montrent que la croyance enl'efficacité de la MAMA a également augmenté ainsi que laconnaissance par les femmes des trois critères d'efficacité (bébémoins de six mois, allaitement maternel exclusif, et pas de règles).38

D'importants résultats obtenus d'un programme de deuxièmegénérationA l'image des résultats positifs observés dans les districts d'intervention duprogramme conjoint LINKAGES-AED/JSI, le programme de deuxièmegénération initié dans trois districts de deux nouvelles provincesd'intervention, Toliara et Mahajanga, sur 10 mois en 2003-2004 a permisd'obtenir des résultats majeurs en termes d'amélioration des pratiquesd'allaitement maternel. Ces deux provinces côtières représentent 1,4 millionsde personnes. Le but du programme de deuxième génération était d'étendrerapidement à de nouvelles zones une version simplifiée de l'approcheoriginale mise au point dans les provinces d'Antananarivo et Fianarantsoa .Le tableau ci-dessous compare les résultats de l'enquête de base menée enavril/mai 2003 à ceux de l'enquête finale en mars/avril 2004, un districttémoin étant inclus dans cette dernière enquête. Dans les deux enquêtes,l'échantillon était composé de 540 mères, dont 240 avec des enfants de 0 à5,9 mois, 90 avec des enfants de 6 à 11,9 mois et 210 avec des enfants de 12à 23,9 mois.IndicateursEnquêtede baseEnquêtefinaleTémoin(finaleseule)Valeur P 1(Enquête debase àfinale)Initiation de l’allaitement maternel dans l’heure qui suit la29% 58% 31%

13. Leçons acquisesQuelles leçons pratiques peut-on tirer de l’expérience de Madagascar ?L’expérience de Madagascar a de nombreux leçons à offrir en matièred’amélioration à grande échelle des pratiques d’alimentation des nourrissonsdans le contexte des AEN. Parmi ces leçons, certaines ont une portéepratique pour les planificateurs et les responsables de programmes dans despays qui sont confrontés aux mêmes problèmes de malnutrition chez lesnourrissons, les jeunes enfants et les mères. Ces leçons à portéeinternationale sont résumées ci-après.Leçon 1:l’appui à la nutrition au niveau politique nationale par lacréation et/ou le renforcement de coalitions et par unplaidoyer efficace.• Un mécanisme informel comme le GAIN constitue un modèleque l’on pourrait utiliser pour rassembler diverses partiesprenantes de la nutrition pour qu’ensemble elle exercent unplaidoyer en faveur de la nutrition et partagent les dernièresinformations techniques, et pour permettre le retour desenseignements tirés du niveau terrain vers le niveau nationalet inversement.Leçon 2 : Des canaux de communication multiples créent dans lescommunautés un environnement de soutien qui permet auxmères d’adopter de meilleures pratiques en matièred’alimentation des nourrissons et des Action Essentiellesen Nutrition.• S’efforcer de former un grand nombre d’agents de santé; demembres de la communauté et de personnel des ONG afin desaturer les communautés avec des avocats de l’alimentationdes nourrissons et des AEN.• Concevoir une stratégie de formation basée sur des modulesconcis, orientés sur l’action et axés sur l’acquisition decompétences et visant à donner aux formés des compétenceset la confiance en soi qui leur permettront de bien conseilleret soutenir les mères.• Les résultats du Profiles peuvent être mis sous forme deplusieurs présentations à l’intention des différents groupescibles. Ces présentations susciteront des discussions parmiles autorités gouvernementales, les politiciens, les bailleursde fonds, le monde universitaire, les journalistes et le publicen général.• Inclure les journalistes, les animateurs radio et les autresprofessionnels des médias dès le début des programmes. Cecifera d’eux des « avocats » de la nutrition qui feront passerles messages bien au-delà de ce que l’on prévoit.40

Leçon 3:• Organiser des manifestations communautaires, desprogrammes radios, des séances de chansons populaires dansle but de mettre en place un environnement communautairepositif qui aident les mères à avoir des pratiques optimalesdans l’alimentation de leurs nourrissons et à veiller à leurpropre nutrition.Lutter contre malnutrition à l’aide d’une approche intégréecomme les AEN pour éviter des interventions verticalesisolées et pour accroître les opportunités d’étendre l’appuià la nutrition au-delà du cadre classique du suivi et de lapromotion de croissance.• Ne pas compartimenter la nutrition en un programme verticalisolé parce que cela ne constitue ni une bonne utilisation desressources ni un moyen efficace pour traiter des problèmesde nutrition qui pour la plupart sont imbriqués.Leçon 4:Leçon 5:Oeuvrer pour la collaboration et l’harmoniation desapproches.• Former des partenariats à tous les niveaux - entreministères, bailleurs, ONG locales et internationales,universités, secteur privé, mass média - pour amplifier la voixde nutrition et pour obtenir une plus grande synergie desapproches et des ressources.• Les méthodes de facilitation, comme la VIPP, peuventgrandement aider dans la conduite de réunion de coordinationet de planification parce que les processus a une orientation «solution » et est très participative.Promouvoir de petites actions faisables ayant leurpertinence pour les mères et les responsables d’enfantpour améliorer les pratiques de nutrition.• L’approche AEN traite des différents domaines essentielsde la nutrition tels que l’alimentation du nourrisson, lanutrition de la femme et les carences en micronutriments enles mettant en relation les uns avec les autres, ce qui favoriseune plus grande synergie et une meilleure coordination desprogrammes tout en assurant une meilleure utilisation desressources humaines.• Ne pas limiter l’appui à la nutrition aux activités de suivi et depromotion de croissance parce que ces contacts neconcernent qu’un petit pourcentage du groupe cible; il estmieux de promouvoir les comportements-clés de l’approcheAEN à tous les points de contact dans les programmes dusecteur santé et hors secteur santé qui pourraient êtreconcernés.• La recherche formative est nécessaire si l’on veut élaborerdes messages de nutrition qui tiennent compte descontraintes des mères et des responsables d’enfant dans lecontexte local.• L’application de l’approche AEN aide les agents de santé etles autres agents en contact direct avec les population ciblesà savoir quels messages doivent être communiqués à quelsgroupes cibles et à quels moments précis. Ceci permetd’éviter que les mères et les responsables d’enfants reçoiventdes messages non spécifiques et non efficaces.41

Leçon 6:Leçon 7:Utiliser l’allaitement maternel comme point derecoupement pour l’intégration des interventions enmatière de survie de l’enfant, de santé de la reproductionet de nutrition.• La promotion de l’allaitement maternel peut servir pour lier lanutrition, la survie de l’enfant et la santé de la reproduction,ce qui devrait produire une plus grande synergie desprogrammes.Partir de ce qui existe plutôt que de créer de nouveauxsystèmes et structures.faut revoir si l’assistance technique à plein temps est encorenécessaire étant donné que les partenaires locaux assumentl’appropriation.• Il est nécessaire d’avoir à plus long terme un mécanismecomme le GAIN pour « veiller » sur les questions de nutritiontelles que l’alimentation du nourrisson et d’autres aspects desAEN. Ceci a pour objectif d’assurer que ces questionscontinuent de recevoir une attention permanente de la partdes partenaires au niveau national en termes de politiques etde la part des partenaires au niveau communautaire entermes de programmes sur le terrain.Leçon 8:• Intégrer les AEN et la CCC dans les programmescommunautaires du gouvernement et des ONG partenairessur le terrain pour lancer rapidement les interventions,étendre la couverture et produire un effet de levier sur lesressources.• Utiliser les groupements communautaires existants plutôt qued’en créer de nouveaux.Reconnaître l’importance d’une gestion solide du programmeet de la présence dans le pays.Leçon 9:Mesurer les résultats en vertu du principe « le succèsengendre le succès »• Mettre en place un système de suivi et évaluation gérable quipermette de suivre l’avancement de manière périodique (parexemple, chaque année)• Les résultats devraient être communiqués aux agents setrouvant en contact direct avec les populations cibles, enparticulier les résultats positifs qui montrent que leursefforts ont réussi à améliorer la situation nutritionnelle.• Le développement d’un programme national en faveur del’alimentation du nourrisson et des AEN comme celui vu àMadagascar nécessite au départ une assistance technique àplein temps, en particulier au démarrage du programme etdurant les premières années. La meilleure façon d’offrir unetelle assistance est d’avoir une présence dans le pays afin degarantir la bonne orientation et la bonne gestion duprogramme qui permettront d’obtenir des résultats à grandeéchelle.• Une fois que l’alimentation du nourrisson et l’approche AEN aété adoptée par un grand nombre de groupes au niveau dugouvernement, des bailleurs, des ONG et des universités, ilLeçon 10:En vue d’assurer la pérennité à long terme, investir dansla formation initiale des prestataires de services de santéen alimentation des nourrissons et en approche AEN• Il est essentiel d’améliorer et de mettre à jour le contenu desprogrammes d’enseignement des facultés de médecine, desécoles paramédicales et autres institutions d’enseignement enmatière d’alimentation du nourrisson et des AEN. Ceci permetd’assurer que les prestataires de services de demain ont lesconnaissances et les compétences nécessaires pour aider lesmères et les familles à maintenir des pratiques d’alimentationoptimales.42

Annexe 1 : Historique1993 – 1995 1996 1997 1998• 1993. Début deSEECALINE I,financementBanque mondiale• 1994. Début NAC-UNICEF(Nutrition à assisecommunautaire)• 1995. Début duprojet BASICS Ià Madagascar,financementUSAID• Tina Shangvi -introduire le conceptd'AEN (juin)• Consultante à tempspartiel en nutrition -Cheryl Combest(juillet)• Rechercheconsultative pouradapter lesrecommandations dela PCIME en matièred'alimentation(octobre)• Séminaires surl'allaitementmaternel pour lepersonnel de santéde haut et moyenniveau• Réunion d'un jouravec les facultés demédecine et écolesparamédicales pourdiscuter de larévision duprogrammed'enseignement surl'allaitementmaternel – EdwinKimbo (novembre)• Harmonisation des messages par TaskForce IEC, y compris la nutrition(janvier)• Personnel de nutrition du projetBASICS inclut Voahirana Ravelojaona(mars)• Premiers supports IEC sur nutrition :carte conseil sur allaitement maternel(0 à 6 mois) et gazety (avril)• Elaboration module de formation surallaitement maternel (avril)• USAID-Madagascar appuiel'intégration des AEN dans tous lesprojets de survie de l'enfant qu'ellefinance (mai)• Mémorandum d'entente entre USAIDet UNICEF - Sue Anthony (mai)• Phase I de LINKAGES lancée avecrecrutement de conseillère résidentede LINKAGES-OMNI - Ellen Barclay &bureau (juillet)• Consensus sur la case alimentation -groupe de travail PCIME (août)• Premier atelier avec les journalistes(juillet)• Premières formations pour lesmembres de groupements féminins(août)• Première réunion du GAIN (novembre)• Atelier pour le lancement del'approche Enfant pour Enfant(novembre)• Fin de SEECALINE• Recouvrement de coût initié par le MinSan auniveau national (janvier)• Consultante en nutrition de BASICS I recrutée- Agnès Guyon (mars)• Premier atelier du GAIN sur l'harmonisationdes messages de nutrition• Premier atelier pour identifier les contraintesà la mise en œuvre du concept d'AEN (avril)• Cartes conseils et gazety sur nutrition de 6 à11 mois élaborés• Présentation sur la supplémentation en vitamineA au Népal – Penny Dawson & Steve Leclerc(avril)• Atelier pour l'intégration de la PCIME dans leprojet de nutrition à assise communautaire del'UNICEF• Rencontres avec la pharmacie centrale etpartenaires pour simplifier l'approvisionnementen vitamine A et fer• Conférence sur les TDCI - OMNI• Supplémentation intégrée au PEV• Autres ateliers du GAIN :- Analyse nutrition -EDS (juillet)- Protocole de micronutriments(novembre)- Stratégie IEC pour la nutrition(décembre)• Clôture de BASICS I-Madagascar (septembre)• Fin de mémorandum d'entente entre USAID etUNICEF• Début de SEECALINE II43

1999 2000• Lancement de la Phase II de LINKAGES avec la visite de planification àMadagascar de Victoria Quinn & Anne McArthur (LINKAGES D.C) (avril)• Nouvelle Conseillère Résidente recrutée - Agnès Guyon (juin)• Ateliers GAIN• Appui à l'IHAB (juin)• Profiles - Victor Aguayo (Measure Communication) juillet• CCC basée sur la négociation - Nancy Keith (LINKAGES D.C)novembre• Profiles - Victor Aguayo (Measure Communication)novembre• Lancement GAIN provincial de Fianarantsoa avec Profiles• Coordinatrice Nutrition de LINKAGES - Voahirana Ravelojaona (mai)• Programme conjoint avec JSI lancé• Recrutement personnel technique et administratif (août)• Formation du personnel (septembre)• Lancement activités dans 10 districts (octobre)• Début de collaboration avec Measure Communication (septembre)• Assistance technique pour révision module IHAB - Cheryl Combest(septembre)• Agents de santé• Groupements féminins• Edition étude de BASICS I comparant les enfants bien nourris et malnourris et leur distribution• Visite à LINKAGES D.C : Agnès Guyon (octobre)• Début nouveau mémorandum d'entente avec USAID, UNICEF,SEECALINE et MinSan• Responsable suivi et évaluation de LINKAGES Madagascar recruté: ZoRambeloson• Ateliers GAIN• Stratégie mass media• Stratégie PCIME-Nutrition communautaire• Mini-GAIN• Carnet de santé de la femme• Fiches techniques nutrition pour les six points de contact• Cartes conseils sur les soins prénataux élaborés• Deuxième GAIN régional : Antsirabe• Deux autres GAIN provinciaux : Toamasina et Mahajanga• Enquête de base avec JSI dans les 10 districts (février)• MAMA en tant que méthode de PF moderne (janvier-février)• Supports IEC sur MAMA• Consultant international - Marcel Vekemans• Visite annuelle de LINKAGES DC - Victoria Quinn et Nadra Franklin etvisite du vice-président d'AED - Jack Lesar• Extension des activités de LINKAGES-AED et JSI à 23 districts (mai)• Recrutement de personnel (sur le terrain et administratif)• Recrutement du spécialiste mass media - Tovonony Ranaivomino (août)• Plaidoyer pour AEN en formation initiale - Carmen Casanova et EdwinKimbo• (Wellstart - LINKAGES) (juin)• Elaboration des plans de cours pour les écoles paramédicales – CarmenCasanova (septembre)• Supplémentation en vitamine A au niveau national (avril - novembre)• Elaboration de modules de formation II et III : Alimentation decomplément et nutrition de la femme• Agents de santé• Groupements féminins• Modules IHAB ( 1 auto évaluation - 4 auto apprentissage)• Enquête PER 2000 axée sur l'allaitement maternel (octobre)• Contrat avec la chanteuse Poopy, nommée Ambassadeur de l'allaitementmaternel• Visite d'échange sur les AEN (GHAI) à Madagascar - Ghana, Ouganda,Mozambique et Kenya• Formation en AEN à Mombasa GHAI (1 LINKAGES + 1 MinSan)• Adoption de l'approche AEN par le MinSan44

2001 2002• Visite à LINKAGES D.C : Agnès Guyon (janvier)• Formation des enseignants et moniteurs en AEN dans les écolesparamédicales• Plans de cours terminés pour les écoles paramédicales et les facultés demédecine : Carmen Casanova (Alimentation du nourrisson et PCIME) etVictor Aguayo (MOST-Micronutriments)• Faculté de médecine : intégration AEN- PCIME (mai)• Profiles sur cassette vidéo avec le directeur du service nutrition commenarrateur• Expérience sur la mise en œuvre de AEN : vidéo « La pièce manquante »- LINKAGES, BASICS II, JSI• Visite d'échange avec LINKAGES-Ghana : 3 membres du personnel• Campagne mass media sur la MAMA en tant que méthode de PF moderne(janvier, février) :• Création de spots radio et télé & diffusion• Articles dans les journaux• Poursuite des activités de LINKAGES-AED et JSI dans les 23 districts• Visites annuelles de LINKAGES D.C - Victoria Quinn (avril)• Pilotage stratégies de formation et monitorage dans 12 HAB• Personnel de LINKAGES - 30 personnes• Enquête PER 2001 axée sur l'alimentation de complément - planificationfamiliale, PEV (octobre)• Première chanson sur l'allaitement maternel : Porofom-pitiavana (Poopy)• Lancement initiative Lieu de Travail Ami des Bébés• Présentations des résultats et stratégies à OMS Genève (septembre)• Présentation des résultats et stratégies à la septième conférence sur lanutrition à Vienne (septembre)• Participation au Réseau Régional de la Nutrition - UNICEF etprésentation de l'approche AEN (octobre)• Début de la crise politique (octobre)• Fin de la phase II (octobre) : début des alliances avec les ONG pourinitier l'approche provinciale en phase III• Réduction du personnel de LINKAGES à 20 personnes• Participation à l'atelier IYCF à OMS-Genève pour faire part del'expérience malgache (décembre)• Crise politique de janvier à août• Visite à LINKAGES D.C. Agnès Guyon (janvier)• Deux nouvelles chansons sur l'allaitement maternel par Poopy• Formations intenses pour le secteur privé (ONG et médecins libres)(janvier)• Formation en AEN pour moniteurs et enseignants dans les écolesparamédicales et facultés de médecine (février)• Début de la collaboration avec MOST (même bureaux) (mars)• Evacuation d'Agnès Guyon, Conseillère Résidente, durant crise politique(avril)• Visite de suivi : Agnès Guyon (juin)• Elaboration du module de formation « AEN en temps de crise » etformation intensive de quelques ONG (juin)• Approche district révisée dans 10 districts (redynamisation et stratégieurbaine) (juin)• Campagne de masse sur l'allaitement maternel, l'alimentation decomplément, et la nutrition en temps de crise (chansons et spots avecPoopy) (juin-juillet)• Redynamisation dans les 10 districts• Extension au niveau national de l'auto évaluation et auto apprentissageHAB (juillet)• Formation des animateurs radio (août)• Evaluation qualitative des groupements féminins (août - septembre)• Révision de la version préliminaire des modules AEN pour agents desanté (septembre)• Participation à la conférence de l'Alliance Mondiale pour l'AllaitementMaternel à Arusha : Agnès Guyon, Poopy et le spécialiste mass media deLINKAGES, Tovonony Ranaivomino. Trois présentations et deuxconcerts de Poopy• Visite de suivi : Agnès Guyon et Victoria Quinn (octobre)• Nouvelle coordinatrice pays : Voahirana Ravelojaona (octobre)• Enquête PER 2002 axée sur la pérennisation (octobre)• Démarrage formation en AEN pour membres du GAIN• Mise à jour du Plan d'Action National pour la Nutrition (octobre)• Finalisation du dossier de soumission à Global Forum pour une extensionà 3 nouveaux districts à Toliara et Mahajanga (octobre)• Visite à Madagascar : Agnès Guyon pour travailler avec JSI et BASICSII afin de document les enseignements tirés à Madagascar• Visite à N'Dola, Zambie (LINKAGES-AED, Zambie) de VoahiranaRavelojaona et une personne du MinSan (novembre)45

2001 2002• Financement de Global Forum accordé (janvier)• Visite de Zo Rambeloson à D.C. pour une réunion de PAHO sur lesindicateurs de l'alimentation de complément (janvier)• Visite à LINKAGES D.C : Agnès Guyon (janvier)• Renouvellement contrat de Poopy : 1 chanson sur alimentation decomplément• Visite de suivi : Agnès Guyon et Victoria Quinn (avril)• Atelier international sur l'approche Actions Essentielles en Nutritionorganisé par LINKAGES-AED, BASICS II et MinSan (avril)• Révision de la stratégie de LINKAGES et de la structure du personnelpour inclure les activités du Global Forum• Enquête de base à Toliara et Mahajanga - Global Forum (mai)• Visite à Michael Hainsworth, suivi et évaluation (mai)• Visite à LINKAGES-D.C. : Voahirana Ravelojaona (juin)• Visite de Carmen Casanova pour formation initiale axée sur le suivi etévaluation• Départ de Zo Rambeloson, responsable suivi et évaluation (août)• Fin de JSI : mai/juin• Poopy : 1 chanson sur la nutrition des femmes et un CD live avec toutesles chansons sur la nutrition• Visite de suivi : Agnès Guyon (visite aux sites de Global Forum)• Reprise de l'initiative Lieux de Travail Amis des Bébés• Participation à l'atelier IYCF à OMS-Genève pour partager l'expériencemalgache, en particulier les AEN et les activités en formation initiale•• Départ de Tovonony Ranaivomino, spécialiste mass media (février)• Visite de Zo Rambeloson, responsable suivi et évaluation (mars)• Enquête finale pour Toliara et Mahajanga - Global Forum (avril)• Visite à Michael Hainsworth, suivi et évaluation (avril)• Finalisation Politique Nationale de Nutrition (avril)• Visite de plaidoyer pour la PTME (Jean Tsula, LINKAGES-AED, Zambie)(mars)• Présentation de l'approche AEN à la réunion SOTA (juin)• Approbation de la Politique Nationale de Nutrition• Début du nouveau projet bilatéral de santé de l'USAID (juin)• Fin de la phase III• Réduction du personnel de LINKAGES à 10 personnes (juillet)• Participation au Réseau Régional de Nutrition - UNICEF et présentationde la nutrition des femmes dans le cadre des AEN (août)• Visite de suivi : Agnès Guyon et Victoria Quinn (septembre)• Nouvelle stratégie revue et axée sur l'alimentation de complément(septembre)• Réunion sur les enseignements tirés (septembre)46

Annexe 2: Comparaison des approches de BASICS I et de LINKAGES-AED/JSIDurant la phase II de l'intervention de LINKAGES-AED à Madagascar,son programme de collaboration avec JSI a été centré sur l'appui auxformations sanitaires et aux communautés dans 23 districts desprovinces d'Antananarivo et de Fianarantsoa. Le programme conjoint devaittransposer à grande échelle les enseignements tirés du projet pilote BASICSI qui avait travaillé dans ces deux régions mais à une échelle de loin plusréduite. LINKAGES-AED et JSI ont adopté les outils de changement decomportements existants ainsi que les messages et les protocoles.BASICS I (1995-1998)Approche : projet pilote intensifCouverture : (2 districts dans 2 régions)700 000 personnes dans 55 communesCCC dans 4 communes d'intervention intensive,soit 80 000 personnesPersonnel de supervision sur le terrain :2 techniciens par district (1/40 000)Thèmes techniques• Allaitement maternel et actions essentielles en nutrition• PEV• Démarrage de la PCIME communautaireL'approche originelle a été améliorée par une intégration plus poussée del'allaitement maternel dans la nutrition, la survie de l'enfant et laplanification familiale. L'inclusion de la négociation pour un changement decomportement en faveur de l'alimentation du nourrisson a été un des ajouts.C'est ainsi que le travail mené par BASICS I dans les deux premiersdistricts a été adapté et transposé à un total de 10 nouveaux districts en2000 et 13 districts supplémentaires en 2001.LINKAGES-AED et JSI (1999-2003)Approche : transposition à grande échelleCouverture : (23 districts dans 2 régions)6 000 000 de personnes dans 268 communesCCC dans toutes les communesPersonnel de supervision sur le terrain2 techniciens par district (1/230 000)Thèmes techniques• Allaitement maternel et actions essentielles en nutrition• PEV• PCIME communautaire• Planification familiale• Prévention et traitement des IST• Santé de la reproduction des jeunes• Prévention primaire des IST/VIHL/SIDA• Distribution à base communautaire pour la planificationfamiliale• SIGS et logistique47

Annexe 3: Districts d'intervention de LINKAGES-AED10 premiers districts: 1999-2003Province : Antananarivo1. Antananarivo Renivohitra2. Antananarivo Avaradano3. Antananarivo Atsimondrano4. Antsirabe I5. Antisrabe II (ancienBASICS I)6. BetafoProvince: Fianarantsoa1. Ambositra2. Ambohimahasoa3. Fianarantsoa I4. Fianarantsoa II (ancienBASICS I)13 districts supplémentaire : 2001-2002 (y compris 3 districts souvent affectéspar cyclone)Province : Antananarivo1. Ambatolampy2. Manjankandriana3. Ankazobe4. Anjozorobe5. AmbohidratrimoProvince: Fianarantsoa1. Ambalavao2. Fandriana3. Ifanadina4. Manakara5. Mananjary6. Vohipeno7. Vangaindrano8. Farafangana9. Nosy Varika3 districts supplémentaires 2003-2004« Seconde génération »Province: Tulear1. Tulear IProvince: Mahajanga1. Mahajanga I2. Mahajanga II48

Annexe 4:Points essentiels des messages de LINKAGES-AED dans le cadre del'amélioration de la nutrition des nourrissons, des jeunes enfants et desfemmesIl est recommandé de :• pratiquer l'allaitement maternel exclusif de 0 à 5,9 mois.• donner le sein au moins 10 fois par jour aux nourrissons de 0 à 5,9 mois• introduire les aliments de complément à partir du sixième mois et de continuer l'allaitement maternel• continuer l'allaitement maternel jusqu'à 24 mois et au-delà• donner le sein au moins 8 fois par jour aux enfants de 6 à 23 mois• donner trois repas par jour aux nourrissons de 6 à 11,9 mois en plus du lait maternel• utiliser une assiette individuelle pour chaque enfant pour permettre à la mère de vérifier la quantité d'aliment prise par sonenfant• augmenter la fréquence des tétées durant la maladie• augmenter la fréquence des repas durant la maladie chez les enfants de plus de 6 mois• augmenter la fréquence des tétées chez l'enfant de 0 à 5,9 mois en convalescence• augmenter la fréquence des tétées et des repas chez l'enfant de plus de 6 mois en convalescence• donner des suppléments de vitamine A aux enfants de 6 à 59 mois tous les six mois• donner des suppléments de vitamine A aux accouchées dans les 8 semaines qui suivent l'accouchement• manger plus pour les femmes enceintes• manger plus pour les femmes allaitantes• utiliser la MAMA comme méthode de planification familiale pour la femme qui allaite un nourrisson de 0 à 5,9 mois• prendre des suppléments de fer/acide folique pour la femme enceinte• consommer du sel iodé pour toute la famille49

Annexe 5: Visualisation Intégrée aux Programmes Participatifs (VIPP)La Visualisation Intégrée aux Programmes Participatifs» (VIPP) est uneapproche centrée sur la personne pour la planification, la formation et lesévénements de groupe. Elle est basée sur l'hypothèse de la capacité et de lacréativité de tout un chacun et associe les techniques de visualisation à desméthodes d'apprentissage interactif. Chacun prend part au processus quiaboutit à un consensus. Les participants moins enclins à parler trouvent unmoyen d'expression et ceux qui habituellement dominent le groupe perdent lecontrôle et doivent laisser les autres avoir leur mot à dire. Comme ledéroulement du travail du groupe est visualisé, les répétitions et les allerretoursont moins fréquents.En pratique, la VIPP est basée sur l'utilisation d'un grand nombre de cartesmulticolores de formes et de tailles différentes. Les participants exprimentleurs idées sur ces cartes en écrivant des lettres ou des aphiques assezgrands pour être vus de tout le groupe. Il n'est plus nécessaire de prendredes notes pour soi parce que les cartes regroupées et catégorisées sontphotographiées, scannées ou photocopiées pour chaque participant à titre demémoire collective.La VIPP est unique en ce qu'elle combine de manière créative différentesapproches qui toutes mettent l'accent sur l'importance de la participationdans la formulation de politiques et la formation d'agents de développement.Nous apprenons …1% par le goût2% par le toucher3% par l'odorat11% par l'ouïe83% par la vueNous mémorisons …10% de ce que nous lisons20% de ce que nous entendons30% de ce que nous voyons50% de ce que nous voyons et entendons80% de ce que nous disons90% de ce que nous disons et faisons*UNICEF/Bangladesh, Visualisation in Participatory Programs. A manual for facilitators and trainers involved in participatory group events. 199350

Annexe 6: Supports IEC imprimésCartes conseils (pour agents de santé et communauté)• 4 sur les pratiques d'allaitement maternel optimales• 2 sur la Méthode d'Allaitement Maternel etd'Aménorrhée (MAMA)• 4 sur l'alimentation de complémentGazety (pour agents de santé et communauté)• Allaitement maternel et (MAMA)• Alimentation de complément de 6 à 11 mois• Alimentation de complément de 12 à 24 moisNotes additives (pour agents de santé)• Problèmes d'allaitement maternel et solutions• Expression du lait maternelCarnet de santé de l'enfant et carnet de santé de lafemme (pour agents de santé et communauté)• Les deux intègrent les AEN aux interventions enmatière de survie de l'enfant et de santé de lareproduction51

Cartes d'invitation à la planification familiale(pour agents de santé et communauté)• une version urbaine avec Poopy• une version rurale semblable à une carte conseilPlaques publicitaires (pour les hôpitaux amis des bébés)Plaques publicitaires (pour les lieux de travail amis des bébés)Banderole sur l'allaitement maternel et l'alimentation decomplément (pour les concerts de Poopy)Diplôme de nutrition (pour agents de santé et communauté)• Pour les enfants âgés de 2 ans qui ont une courbe decroissance appropriée, ont été nourris au sein jusqu'à 2ans et ont reçu une dose de vitamine A.Fiches techniques AEN (pour agents de santé)• 1 jeu de 6 fiches techniques pour chaque point de contactavec les services de santé (soins prénataux,accouchement, postnatal, vaccination, visite de l'enfantsain, visite de l'enfant malade)• les fiches techniques AEN contiennent également desinformations succinctes sur les interventions clés enmatière de survie de l'enfant et santé de la reproductionà chaque contact52

Annexe 7: Récapitulatif des modules de formation de LINKAGES-AEDTrois modules de formation sur les AEN pour les agents desanté (français et anglais)1. Allaitement maternel et MAMA2. Alimentation de complément et alimentation de l'enfant malade3. Nutrition de la femme - Nutrition intégréeTous les modules contiennent des informations sur les MicronutrimentsUn manuel d'auto apprentissage sur les AEN pour les agentsdes santé1. Module sur les AEN2. Module sur l'IEC et la CCCTrois modules de formation sur les AEN pour les volontairesde la nutrition(membres des groupements féminins) (malgache, français et anglais)1. Allaitement maternel et MAMA2. Alimentation de complément et alimentation del'enfant malade3. Nutrition de la femme - Nutrition intégréeTous les modules contiennent des informations sur les micronutrimentsUn module de formation sur les AEN en temps de crise(français et anglais)Basé sur les modules AEN pour les volontaires de la nutritionQuatre modules d'auto apprentissage sur l'Initiative HôpitalAmi des Bébés(français et anglais)1. Plaidoyer2. Pratiques d'allaitement maternel3. IEC et CCC4. Problèmes d'allaitement maternel et solutionsUn module d'auto évaluation pour l'IHABUn module de formation sur l'Initiative Lieu de Travail Amides Bébés (français)Basé sur les modules AEN pour les volontaires de la nutritionPlans de cours pour les AEN et la PCIME- Etudiants en médecine de l'année 1 à 7 (français et anglais)- Etudiants infirmiers et sages-femmes de l'année 1 à 3- Tous comprennent :• Les objectifs pour les stages de pédiatrie, de santé publique et de gynécologie• Module de formation de la communauté53

Annexe 8: Liste des rapportsPromoting Exclusive Breastfeeding in Madagascar: A StreamlinedApproach to Expand to Two New Regions: Tulear andMahajanga. 1. Final Report & 2. Analysis of the Baseline andEndline Surveys. Global Forum and LINKAGES-AED,Madagascar. Juin 2004Victoria Quinn, Ph. D., Agnes Guyon, M.D., M.P.H. LINKAGES-AED &Mme Claudine Ramiandrazafy, Directeur de la formation initiale desagents paramédicaux, Ministère de la Santé (en anglais)Cost Effectiveness Analysis of LINKAGES' Infant and YoungChild Feeding program in Madagascar. Juin 2004Grace Chee, Kimberly Smith, Marty Makinene, Zo Rambeloson. Abt &LINKAGES DC. (en anglais)Evaluation de l'utilisation des fiches techniques par les agents desanté. Août 2003Dr Agnes Guyon, MD, MPH, LINKAGES AED, HerivololonaRabemanantsoa, responsable suivi et évaluation, LINKAGESMadagascar (disponible en français et en anglais)Assessment of the Behavior Change Strategy for Young ChildNutrition, Vaccination, and Family Planning. Tuléar andMahajanga, Global Forum and LINKAGES-AED, Madagascar.May 2003Dr Agnes Guyon, Conseillère Résidente LINKAGES, Zo Rambeloson,LINKAGES Madagascar. (en anglais)Evaluation de la stratégie de changement de comportement enmatière de nutrition du jeune enfant, de vaccination et deplanification familiale. Antananarivo et Fianarantsoa,LINKAGES-AED, Madagascar, Octobre 2002Dr Agnes Guyon, Conseillère Résidente LINKAGES, ZoRambeloson, Responsables suivi et évaluation LINKAGESMadagascar. (disponible en français et en anglais)Impliquer les membres des groupements féminins dans lapromotion de la nutrition à Madagascar. Octobre 2001Agnes Guyon (Conseillère Résidente- Madagascar), Brian Mulligan(Stagiaire LINKAGES - Madagascar), Zo Rambeloson (Responsablesuivi et évaluation LINKAGES - Madagascar), Anh Thu Hoang(Consultante - Madagascar), Luann Martin (LINKAGES/DC,Victoria Quinn (LINKAGES/DC). (disponible en français et enanglais)Collaboration intersectorielle en matière de nutrition: étude ducas de Madagascar - Groupe d'Actions Intersectoriel pour laNutrition (GAIN) Avril 2001Dr Hantanirina Randriamampianina, Directeur de la MédecinePréventive du MinSan, Dr Agnès Guyon, Conseillère RésidenteLINKAGES, Dr Simon Christopher Rakotonirina, chef du Servicede la Nutrition, Margaret Kajeckas, Consultante LINKAGES.(disponible en français et en anglais)54

Evaluation de la stratégie de changement de comportement en matièrede nutrition du jeune enfant, de vaccination et de planificationfamiliale, Antananarivo et Fianarantsoa. LINKAGES Madagascar.Octobre 2001Dr Agnes Guyon, Conseillère Résidente LINKAGES, Zo Rambeloson,LINKAGES Madagascar, Brian Mulligan, Stagiaire LINKAGES, DrHantaniaina Randriamampianina, Directeur la Santé Préventive du MinSan,Dr Simon Christopher Rakotonirina, Chef du service de la nutrition duMinSan.(disponible en français et en anglais)Evaluation de la stratégie de changement de comportement pourl'allaitement maternel et la MAMA à Antananarivo et Fianarantsoa.LINKAGES Madagascar. Octobre 2000Dr Agnès Guyon, Conseillère Résidente LINKAGES, Zo Rambeloson,LINKAGES Madagascar, Margaret Kajeckas, Rédactrice(disponible en français et en anglais)Influences sur les comportements nutritionnels. Comparaison entre lesenfants bien nourris et mal nourris selon la méthodologie de la déviancepositive et négative. Isorana, Fianarantsoa II - Madagascar. Avriljuillet1998BASICS / Washington, BASICS / Madagascar, Meghan A. McSorley,BASICS, Rabenasolo Oely Fanomezana, BASICS, Peggy Roudaut, BASICS,Nancy Keith, BASICS & LINKAGES, Agnes Guyon, BASICS & LINKAGES,Margaret Kajeckas, LINKAGES, Consultante (disponible en français et enanglais)Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME):Adaptation des recommandations en matière d'alimentation aux disrictsd'Antsirabe II et Fianarantsoa II à Madagascar. BASICS I. Octobre1996Adwoa Steel, Cheryl Combest(disponible en français et en anglais )Rapport des Enquêtes de base sur les Actions Essentielles en Nutritionau niveau des Etablissements de Santé & Ménages. Février 2000Dr Esther Rarivoharilala, Directeur du Développement des DistrictsSanitaires du Ministère de la Santé, Dr Hantaniaina Randriamampianina,Directeur de la Médecine Préventive du Ministère de la Santé, Dr AgnèsGuyon, Conseillère Résidente de LINKAGES Madagascar, Dr SimonChristophe Rakotonirina, Chef de Service de la Nutrition du Ministère de laSanté, Dr Norolalao Rakotondrafara ralitera, Directeur Interrégional desDistricts Sanitaires d'Antananarivo, Dr Henri Ravelomanantsoa, DirecteurInterrégional des Districts Sanitaires de Fianarantsoa, Zo Rambeloson,Responsable Suivi et Evaluation de LINKAGES Madagascar.(en français)55

Annexe 9Liste du personnel de LINKAGES-AEDLe nombre de personnel de LINKAGES-AED a varié de une personne à 30 personnes au cours du projetNom Position Nom PositionGuyon AgnesConseillère résidente 99 à 02puis Conseillère Régionale 02 à04Andrianantoandro-Ravelojaona,VoahiranaCoordinatrice de Nutrition puisCoordinatrice Pays 02-04Barclay Ellen Conseillère résidente 97-99 Randriakinasa Mireille Assistante de programme 97-00Technicien de nutrition puisRambeloson, Zo Jariseta Monitoring & Evaluation Rabemanantsoa, Herivololona coordinatrice M&ERanaivomino, Tovonony Mass Media Ravonimanantsoa, Priscilla Hanta Formation initialeAndrianjafy, NilomboahangyRakotonirina, H. Fanja Marie ColombeIHAB, LTAB puiscoordinatrice FianarantsoaTechnicien de nutrition puiscoordinatrice AntananarivoRamanamisata, Marc AntoineRandrianaivo, Séraphin PhilunorTechnicien de nutrition puiscoordinateur Toliara 03-04Technicien de nutrition puiscoordinateur Mahajanga 03-04Andrianasolo, Sehenolalao Anjarasoa Technicien de nutrition Ravaosolomampionona, Parson Technicien de nutritionRazafindramanana, François deRabemanana , Alphonse AndréTechnicien de nutritionSallesTechnicien de nutritionRajaomaroson, Andriamilantotiana Technicien de nutrition Razafison, Rivo Herisoa Technicien de nutritionRakotoarimanitra, Wilson Technicien de nutrition Rasamimanana, Herilaza Technicien de nutritionRasoanandrasana Vololona Technicien de nutrition Randriaparazato, Henri Technicien de nutritionRakotomalala Norotiana Technicien de nutrition Rakotobearison-Rabe, Hantamalala Assistante de ProgrammeRamarokoto Sahondravololona Technicien de nutrition Andrianifahanana, Chrystel Coordinatrice financièreRakotovao, Eliane Anita Assistante administrative Rakotondrazaka, Samy Bertho ChauffeurRaherinirainy, Dimby Arimalala Gildas Secrétaire Raharijaona Desire ChauffeurBearivony Meja Chauffeur Randrianrivelo Jean-Marie Fidele ChauffeurAndriamanatenasoa Ernest Chauffeur Rasoarimalala, Arivony Annie MénagèreRaharivony, Odette Ménagère56

Personnel de LINKAGES-AED à MadagascarLe personnel technique et administratif de LINKAGES-AED/DC qui a appuyé le programmeà Madagascar était composé de :NomPositionQuinn VictoriaResponsable technique du programme pays 99-04Keith NancyCoordinatrice CCC 99-02Franklin NadraResponsable Suivi & Evaluation 99-04Hainsworth MichaelSpécialiste principale en Suivi et Evaluation 02-04McCarther AnneAdministrateur de programme 97-99Hardware JacquelineAdministrateur de programme 99-00Gray ClaudiaAdministrateur adjoint de programme 00-04Starkweather AnnResponsable administrative 01-0457