information = pouvoir - Act Up-Paris

Action.La lettre mensuelle d’Act Up-Paris n°48Sylvie Ayasse et Cécile Weisssont mortes du sida.Bernard Kouchner est nommésecrétaire d’État à la Santé.information = pouvoirDepuis sa création, Act Up-Paris revendique la reconnaissance et la valorisation de la participation despersonnes atteintes à la recherche, tout en dénonçant le manque d’information concernant les essais en cours.Aujourd’hui, au moyen d’une brochure, d’un bimestriel, d’une ligne téléphonique dédiée aux essais cliniques etd’une actualisation régulière des informations sur notre site web, nous voulons donner davantage de pouvoiraux personnes atteintes, face à des perspectives thérapeutiques de plus en plus difficiles à saisir.

Sommaire1 Traitements et recherchea) Comment évaluerles nouveaux antirétroviraux p.5b) Le Parlement européenet les médiaments p.8c) La guerre de Glaxo n’aura pas lieu p.10d) Stratrégies thérapeutiques p.12e) Ecstasy et antiprotéases p.162 Nous sommes la gauche p.183 Prévention : lucky, unlucky p.204 Portfolio Europride p.32 à 25Action. la lettre mensuelle d’Act Up-ParisDirecteur de publication : Marc NectarRédacteur en chef : Robin CampilloMaquette : Bettybente HansenOnt participé à ce numéro : Thomas Doustaly •Stany Grelet •François Houillez • Victoire Patouillard • Christophe Martet • BrunoJaegerPhotos : Tom Craig (droits réservés)Commission paritaire en cours, dépot légal à parution.Ce journal, cofinancé par Ensemble contre le Sida,est réalisé par les militants d’Act Up-Paris.Il ne peut être vendu.La reproduction des articles de ce numéro est autorisée à la conditionde citer la source : Action, la lettre mensuelle d’Act Up-Paris.Abonnez-vousRecevez Action.La lettre mensuelle d’Act Up-Paris11 numéros par an = 80 F.Nom ............................... prénom .............................Adresse ..................................................................................................................................................................................................................................................................Libellez vos chèques à l’ordre d’Act Up-Paris3615ACTUP

Information = pouvoirInformation = pouvoir, c’est le nom du dispositiftotalement nouveau que nous lançons aujourd’hui et quivise à mieux informer les volontaires sur les essaiscliniques. Depuis sa création, Act Up-Paris revendiquela reconnaissance et la valorisation de la participationdes personnes atteintes à la recherche. Il s’agit tout à lafois de la défense de l’intérêt des volontaires et du soucide rendre les essais attractifs, conditions indispensablesd’une recherche efficace et continue.Mais nous avons également toujours dénoncé le fait quel’information existante concernant les essais restedifficilement accessible pour les personnes atteintes.Aujourd’hui encore, même les résultats des essaisterminés ne font l’objet d’aucun effort particulier pourtenir informés les volontaires qui y ont participé.Au moyen d’une brochure, d’un bimestriel, d’une lignetéléphonique dédiée aux essais cliniques et d’uneactualisation régulière des informations sur notre siteweb, nous voulons répondre à cet enjeu majeur del’épidémie.La diffusion régulière de l’informationmédicale vers les personnes concernéesest la meilleure garantie d’une lutteactive contre le sida.Après une pression sans précédent d’ActUp-Paris et des associations de luttecontre le sida, l’année 1996 a vul’arrivée massive des combinaisonsantirétrovirales, avec les résultats quel’on sait. Mais l’épidémie de sida, loin d’être terminée,entre dans une nouvelle phase, celle de la complexité :w les bilans de santé incluent aujourd’hui de nouveauxcritères comme la mesure de la charge virale ou celledes résistances aux traitements.w les médicaments sont de plus en plus nombreux : de laprise quotidienne de deux à quatre comprimés, on estpassé à 10 voire 15 comprimés dans le cadre d’unetrithérapie. A cela s’ajoute la lourdeur du traitement :effets secondaires, interactions médicamenteuses.w les traitements proposés sont loin d’être la panacée.Déjà, on peut estimer à 2000 le nombre de malades enimpasse thérapeutique en France, c’est-à-dire qui nerépondent à aucun des traitements actuels.C’est pourquoi nous avons besoin de nouvellesmolécules contre le VIH, plus efficaces, mieux tolérées,faciles d’emploi et accessibles à tous ainsi que denouvelles recherches permettant de savoir commentutiliser au mieux les antirétroviraux disponibles. Larecherche doit consacrer des moyens accrus à trouver deEditoAct Up-Parisnouveaux traitements contre les infectionsopportunistes. Les équipes de chercheurs doivent mettreen oeuvre des études permettant de mieux connaître lefonctionnement du virus du sida afin de lutter plusefficacement contre lui. Pour tout cela, nous avonsbesoin de nouveaux essais cliniques.Les décisions thérapeutiques ne doivent pas redevenirl’apanage des médecins. Aujourd’hui, Act Up veutdonner une arme aux malades en les informantdirectement sur les possibilités thérapeutiques offertespar les essais cliniques. Un patient informé a plus depouvoir contre la maladie.Le nouveau dispositif d’information d’Act Up-Paris sedécline en quatre éléments :w une brochure «Information = pouvoir», rédigée parla commission Traitements et Recherche d’Act Up-Paris. Tirée à 20 000 exemplaires, elle permet decomprendre le principe des essais, comment ils sontmenés, leur utilité pour les personnesatteintes. Elle vise à renseigner sur ledéroulement des essais et n’oublie pasles questions que les participantspeuvent se poser.w un bimestriel d’information,«Protocoles». Il vise à informer le plusconcrètement possible les personnesatteintes sur les essais cliniques encours, qu’ils soient menés par l’ANRS(l’Agence Nationale de Recherches sur le Sida) ou parl’industrie pharmaceutique. L’objectif inédit est deproposer une analyse critique des essais pour que lesmalades - mais aussi la recherche - puissent en tirer lemeilleur bénéfice.Tiré à 10 000 exemplaires, «Protocoles» sortira tous lesdeux mois. Le premier numéro est d’ores et déjàdisponible dans plus de 70 services hospitaliers de larégion parisienne.w une ligne téléphonique, le 01 49 29 04 04, est mise enplace afin de répondre à des questions pluspersonnelles, pour tenir informés les malades dudéroulement des essais «au jour le jour». Unepermanence a lieu les lundis et vendredis de 15h à 19H.w une page web, http://www.actupp.org., Lesinformations feront l’objet d’une actualisation régulièresur le site d’Act Up-Paris sur Internet, entièrementréalisé par l’association. Pour les personnes nedisposant pas de matériel informatique, nous mettons enplace un paternariat avec des lieux « cyber » pour uneconsultation gratuite de notre site.

Action n°48 Juin 19974

Traitements & Recherche8 antirétroviraux commercialisés :comment évaluer les suivants?Le 14 juillet prochain, la Food and Drug Administration (FDA),organisme américain chargé d’approuver les nouveaux médicaments,réunit ses experts pour savoir comment apprécier les demandesdéposées par les laboratoires pharmaceutiques souhaitantcommercialiser un nouvel antiviral. Le même débat a lieu au sein del’Agence Européenne pour l’Evaluation des Médicaments.La question est de savoir si lesagences chargées de la commercialisationdes nouveaux médicamentsdoivent changer les critères surlesquels elles ont pris leurs décisionsjusqu’à présent. En effet, le contexte estaujourd’hui radicalement différent : onne peut plus prendre les mêmes décisionsquand 8 médicaments sont disponibles.L’AZT (Rétrovir®), par exemple, a étécommercialisé dès qu’il s’est montrécapable d’augmenter le nombre de lymphocytesT4. Utilisé seul, l’AZT permeten moyenne une augmentation de 40 T4pendant une durée de 6 mois. On saitaujourd’hui que c’est insuffisant, onattend beaucoup plus des traitementsqu’une modeste remontée des T4. Iln’est donc pas logique de se contenterde tels résultats pour commercialiserd’autres médicaments.Pourquoi faut-il de nouveaux antiviraux?Les médicaments actuellement disponiblesne sont pas capables de retarderla progression de la maladie et de diminuerle risque de décès chez un nombresuffisant de personnes et pendant unepériode de temps significative. L’apparitionde résistances, une mauvaise utilisationou une prescription inadaptéecompromettent leur efficacité. La vie debeaucoup d’entre nous dépend de l’arrivéeprochaine de nouveaux antiviraux.Cette situation ne changera pas considérablementdans les années à venir.Quels critères adopter ?On peut demander à un médicament dediminuer la mortalité. C’est ce que nousattendons. Mais voilà, pour montrerqu’un médicament diminue effectivementla mortalité, il faut traiter unnombre très important de volontairespendant une période de temps suffisammentlongue pour observer un effet surla durée de vie. L’essai Delta, conduitau début des années 90, a montréqu’une bithérapie comme AZT+ddI(Videx®)ou AZT+ddC (Hivid®) faitmieux que l’AZT seul en termes dedurée de vie. Mais cet essai a duré plusde 24 mois et la moitié des participantsl’ont quitté en cours de route. Un telessai est trop long, trop lourd, il nepourrait plus être mis en place aujourd’hui.5En outre, plus les traitements sont efficaces,plus il est difficile de montrer cedont ils sont capables. Entre un traitementqui améliore la santé de 80% desmalades et un autre qui ne l’amélioreque chez 20%, la différence est évidente.Aussitôt, tout le monde recourt aumédicament le plus efficace, donc l’étatde santé s’améliore chez 80% des genstraités. Dans ces conditions, commentaméliorer encore davantage leur état desanté ? Comment faire mieux que bien ?Il faut trouver d’autres solutions que lamesure de la mortalité.La mesure de l’efficacité de nouveauxtraitements contre les maladies opportunistesrencontre le même type de problème: les trithérapies les plus efficacesont ralenti la fréquence d’apparition deces maladies. Dans ces conditions, onpeut difficilement apprécier les nouveauxmédicaments. Quand tout lemonde a été guéri de la tuberculose aumoment de la découverte des antituberculeux,il est devenu très difficile demettre au point de nouveaux antituberculeux: on ne savait plus ce qu’il fallaitmontrer pour prouver l’efficacité potentiellede nouveaux produits.Et la charge virale ?On peut alors se demander s’il ne suffitpas de montrer que les nouveaux antivirauxpeuvent diminuer la quantité devirus dans l’organisme. La mesure de ceque l’on appelle la charge virale est unindicateur utile : si un traitement anti-VIH est efficace, il diminue la quantitéde virus et on peut le savoir très facilement.Cette diminution réduit effectivementle risque de passage au stade sidaou le risque de décès.Peut-on alors se contenter de la mesurede la charge virale et du nombre delymphocytes T4 pour commercialiser denouveaux antiviraux ?Ce qui suit résume l’analyse d’un groupeeuropéen d’activistes, les EATG.Cette analyse a été adressée à l’AgenceEuropéenne du Médicament (EuropeanMedical Evaluation Agency, Londres).Les autorités du médicament rencontrentplusieurs problèmes : les antivirauxsont désormais utilisés en associationde 2 (bithérapies) ou 3 d’entre eux(trithérapies) ou plus. Comment savoirl’activité exacte de chaque produit indépendammentde celle des autres ?Prenons le cas où la charge virale diminue.Pour montrer qu’il est efficace, unmédicament doit-il prouver qu’il peutdiminuer la charge virale pendant aumoins une semaine ? Non, c’est tropcourt, ce n’est pas intéressant. Pendantau moins deux ans ? Non plus , ce seraittrop long, on revient au problème précédentdes essais impossibles à mettre enœuvre aujourd’hui. Alors quatre, six,huit mois ? L’essentiel est de pouvoirAction n°48 Juin 1997

Action n°48 Juin 1997comparer les différents médicamentssur les mêmes critères. Si l’on choisit 6mois, il faut que tous les médicamentsmontrent de quoi ils sont capables pendantcette durée. Si un traitement supprime90% des virus pendant 6 mois etqu’un autre en supprime 30% pendant 6mois, on sait lequel des deux est le plusintéressant. Mais si l’on a des résultatsqui montrent qu’un produit A diminuela quantité de virus de 50% pendantquatre mois et un produit B de 50%pendant six mois, que peut-onconclure ? A fera-t-il aussi bien que Bau bout du sixième mois, ou moinsbien, ou mieux ? Non seulement larègle doit être la même pour tous, maisil faut pouvoir l’imposer aux laboratoires,ce qui n’est pas le plus simple.Si l’on choisit une durée trop courte, onne pourra pas obtenir suffisammentd’informations. Si cette durée est troplongue, les essais risquent d’être demauvaise qualité (les gens risquent d’ensortir avant la fin). Le groupe européena suggéré des essais d’une durée de 6mois (24 semaines).Quelles autres questions doivent seposer les autorités du médicament ?Les résultats des essais cliniques menéspar les groupes pharmaceutiques nenous disent pas ou très peu commentutiliser au mieux les antiviraux : on nesait pas toujours à quelle dose exacteles prendre, ni s’il faut les prendreavant, pendant ou après les repas etc.Les effets à long termeJusqu’à présent, on considérait que lerisque de mourir du sida l’emportait surtoute autre considération. Des questionsque l’on se posait peu jusqu’à présentreviennent au premier plan de l’actualité: on a le droit de se demander si certainsdes traitements que nous prenonssont exempts de toxicité à long terme.On a beaucoup parlé du risque d’apparitionde cancers provoqués par l’AZT.Mais aujourd’hui, que sait-on desrisques de souffrir d’une hépatite provoquéesoit par l’AZT, le 3TC, la ddIou d’autres ? Les effets à long terme deces produits sur les globules blancs ousur d’autres organes sont-ils connus ?Si l’on ne sait pas trop à quoi s’attendreaprès un, deux, trois ans de traitementpar une bithérapie ou une trithérapie,comment faire ? Quand saurons-nous ?Et comment ?Les interactionsTrop de médicaments sont commercialiséssans que l’on ne sache exactementcomment les manier avec d’autres. Parexemple, on a découvert les difficultésd’utilisation des inhibiteurs de protéasechez des personnes traitées contre la6tuberculose après qu’ils ont tous étécommercialisés. C’est ce que l’onappelle les interactions médicamenteuses.On sait parfois mal comment ces antivirauxréagissent avec des médicamentsconnus, on sait bien sûr encore moinscomment ils réagissent avec l’ecstasy,les amphétamines, l’héroïne...Les résistancesLes personnes infectées et leur médecindoivent savoir si cela vaut le coup dechanger un traitement pour un autre, encas de besoin. Si par exemple vous êtestraité par AZT+3TC et que cela nemarche plus, vous voudrez peut-êtreessayer ddI+d4T. Mais si vous êtesdevenu résistant à la ddI ou au d4T, ilfaudra faire un autre choix. Mais commentle savoir ? Et surtout y a-t-il desrègles bien arrêtées ?Les données sur les résistances sontencore trop parcellaires pour pouvoirêtre utilisées en pratique. Pourtant il estdésolant de savoir que beaucoup commencentdes traitements pour rien : levirus est d’emblée résistant, et dessemaines vont être perdues avant depouvoir se diriger vers un autre traitement.Pendant toutes ces semaines, onest exposé à des effets secondaires parfoistrès durs à supporter et qui pourraientêtre évités si l’on pouvait faire

immédiatement le bon choix.Le problème des résistances est un problèmede santé publique.En effet, les traitements n’arrivent pasau même moment dans chacun des paysd’Europe. Or le virus voyage. Si tousles virus portés par des personnesvivant en France deviennent résistants àl’un des huit antiviraux disponibles, ilsrisquent de passer les frontières. Onconnait ce problème avec les antibiotiques,il faut des recommandationsclaires et des prescriptions adaptéespour éviter une mauvaise utilisation deces produits. Plus les résistances sedévelopperont , moins on aura de prisesur le virus.Les laboratoires jouent-ils le jeu ?Que penser d’un laboratoire commeAgouron qui commence les essais surl’homme du Viracept® en 1995 et quideux ans plus tard n’est pas capable defournir plus de 23 échantillons sur lesquelspratiquer des mesures de résistances? Combien de prises de sang ontété réalisées pendant ces deux ans ? Surcombien de centaines de personnes ?Pourquoi au bout du compte avonsnousaussi peu de données sur les résistances?La seule explication que nousayons est le manque de rigueur scientifiquedes chercheurs travaillant pourAgouron.Les effets des antiviraux sur le virusdans le cerveauIl ne suffit pas de diminuer la quantitéde virus dans le sang ou les ganglionslymphatiques. Il faut aussi que les antivirauxpuissent agir sur les virus qui secachent dans le cerveau et d’autresorganes. Ces organes sont parfois difficilesd’accès pour les antiviraux : ilexiste des barrières naturelles, desfiltres, qui gênent leur diffusion. Pourtant,tant que l’on ne saura pas exactementl’impact des antiviraux dans lecerveau on ne pourra pas prétendre protégerles personnes infectées par le VIHcontre les maladies du système nerveux,les encéphalopathies.7Les essais compassionnels ont-ils unrôle à jouer ?Il s’agit au travers de ces essais demettre le produit à disposition de ceuxqui en ont immédiatement besoin et quine peuvent attendre la fin desrecherches. Cette mise à dispositionprécoce précède de plusieurs mois lacommercialisation.C’est une période de temps très utilequi permet de recueillir davantage d’informations: les patients et les médecinsapprennent à utiliser le produit avant depasser à son utilisation à une plus grandeéchelle. Les données recueillies peuventêtre très précieuses puisque l’onpeut observer des phénomènes quiétaient passés inaperçus jusqu’alors. Ils’agit de « pharmacovigilance «. Sur unplus grand échantillon de personnestraitées on peut apprendre beaucoup, desorte que le jour où le médicament estcommercialisé tout le monde profite dece supplément d’information. Et au passagece système aura permis à des personnesqui avaient épuisé tous les traitementsdisponibles de recourir à untraitement sans attendre sa commercialisation.Quelles pressions les laboratoiresexercent-ils ?Toutes ces questions ne sont pas sansconséquences pour les laboratoires : desessais de 4 ou de 6 mois n’ont pas lesmêmes enjeux. Un laboratoire contraintde commercialiser le plus vite possibleune molécule nouvelle peut faire pressionpour que l’on opte pour des essaisde 4 mois. C’est sans doute pourquoiGlaxo Wellcome a choisi de mener tousles essais de l’abacavir sur 4 mois.C’est toujours deux mois de gagner surles concurrents. C’est aussi notre intérêtd’avoir des essais plus rapides, mais s’ils’agit de bâcler la recherche au risquede ne pas savoir comment utiliser ceproduit, alors n’y aurons-nous pasperdu ?Action n°48 Juin 1997

Traitements & RechercheQuand le Parlement européens’intéresse à nos traitementsAction n°48 Juin 1997w Pour Fernand Sauer, directeur exécutifde l’Agence Européenne du Médicament,la construction d’une Europe dumédicament commence à peine. CetteAgence a commencé à fonctionner audébut de l’année 1995. 150 000 produitsmédicaux sont commercialiés en Europe,chaque année 60 nouveaux produits arriventsur le marché. Ces nouveautés représentent40 à 50% des ventes sur 10 ans.Entre 100 et 200 sociétés pharmaceutiquesdéveloppent de nouveaux produitsdans le monde entier, et plus de 2000 travaillentsur des produits déjà existants.Le 28 mai dernier, l’intergroupe Produits Pharmaceutiques duparlement européen s’est réuni afin de recenser les succès et les échecsdes tentatives de création d’un marché européen du médicament.L’Europe dans son ensemble est le premier marché mondial dumédicament. Si les Etats-Unis représentent 70% du marché desmédicaments contre le Sida et l’Europe 30%, c’est avant tout lié àl’incapacité de certains systèmes de santé de mettre les nouveauxantiviraux à disposition des personnes infectées.Quelques pays se sortent du lot, les Pays-Bas, l’Allemagne, la France,mais en Espagne, en Italie, au Royaume Uni ou d’autres pays lasituation n’est pas glorieuse. Que peut-on changer ?Depuis sa création en 1995, l’AgenceEuropéenne a approuvé 50 nouveauxmédicaments par une procédure centralisée(au terme de laquelle chacun d’euxest approuvé dans tous les pays de lacommunauté). Les antirétroviraux représententune bonne part de son travail :Invirase®, Zerit®, Epivir®, Crixivan®,Norvir®, plus certains traitements desmaladies opportunistes (maladie deKaposi etc.).Fernand Sauer a souligné les limites descompétences de l’Agence Européenne :elle n’intervient pas dans les discussionsde prix, ni sur la distribution, ni sur leremboursement par les différents systèmesde sécurité sociale en vigueur enEurope. C’est effectivement là que le bâtblesse : les séropositifs vivant en Europeont souvent du mal à obtenir un médicamentpourtant autorisé. Les lourdeursadministratives, les considérations budgétaires,le manque de combativité ducorps médical, l’absence de recommandationscliniques expliquent ces retards.Le statut et le mode de financement del’Agence Européenne sont en cours derévision. Actuellement, en plus d’un budgetoctroyé par la Commission Européenne,l’Agence facture ses expertises à l’industriepharmaceutique : lorsqu’unlaboratoire dépose une demande en vued’une commercialisation, l’Agence Européenneestime le coût représenté par laprocédure et le fait payer à cet industriel.Le financement de l’Agence est doncdouble : en partie par le budget européen,en partie en fonction des services qu’ellefacture aux industries pharmaceutiques.Certains suggèrent que l’Agence européennes’autofinance complètement, cequi reviendrait à la priver de tout financementprovenant de la Communauté Européenne,selon la philosophie ultra-libéralequi voudrait qu’elle rentabilise son travailen s’affranchissant de toute subvention.w Jonathan Winawer, représentant laCommission Européenne, s’est exprimésur le marché unique du médicament.Selon lui, l’Europe doit à la fois s’investirdans la santé publique et dans la compétitivitéde son industrie. A quoi cela sert-ild’avoir une Agence Européenne harmonisantles procédures d’évaluation des8médicaments si ensuite chaque pays faitcavalier seul pour mettre les nouveauxmédicaments sur le marché ? Il ne s’agitpas de fixer un prix unique européen pourchaque médicament mais d’abolir lesfrontières commerciales. L’objectif est àla fois d’améliorer l’accès aux traitementset de faciliter la recherche européenne.Les imports parallèles, en clair les « trafics», ne devraient plus exister, comme ilfaudrait mettre fin à l’obligation qu’ontde nombreux malades de voyager au seinde l’Europe pour trouver des médicamentsdont ils ne disposent pas chez eux.Pourquoi ne faudrait-il pas décider d’unprix unique pour chaque médicament ?Cette question fut posée par Elena Marinuccireprésentant le PSE, Italie. J. Winavera fait remarqué qu’il s’agit surtoutd’en garantir l’accès le plus universel : letaux de remboursement des médicamentsvarie d’un pays à un autre, donc un prixunique pourrait aboutir au retrait de nouveauxmédicaments. Un médicament trèscher peut être très bien remboursé dansun pays où la Sécurité Sociale est généreuseet très mal remboursé ailleurs. Si lesmalades devaient payer de leur poche unmédicament vital, ce serait un scandale.Aussi certains pays qui ne peuvent pas sepermettre d’augmenter le taux de remboursementdes médicaments pourraientrégler le problème en retirant le produitdu marché.

w Frans Gosselinckx, du Bureau pourl’Evaluation des Médicaments, Bruxelles,a commenté la concurrence qui s’établitentre les agences nationales. La créationd’une Agence Européenne ne s’est pasaccompagnée de la disparition desagences dans chaque pays. Une procéduredite de reconnaissance mutuelle permetde soumettre un nouveau médicament àn’importe quelle agence en Europe. Dèsque cette agence a approuvé le produit, cefeu vert est valable pour tous les autrespays.Ceci comporte un danger : des agencessont peut-être moins exigeantes qued’autres, aussi certains laboratoires peuvent-ilsêtre tentés de choisir cellesd’entre elles qui leurs conviennent lemieux. Il en résulterait une perte de compétenceet de qualité dans l’évaluation desnouveaux médicaments. Pour y remédier,il a proposé d’améliorer tous les moyensde communication entre les différentesagences européennes afin qu’aucunexpert ne se sente isolé au moment deprendre une décision sur laquelle pèse detout son poids le lobby industriel.w Melany Carr, administrateur scientifiquede l’Agence Européenne, a plaidé lerenforcement du système de collecte d’informationsur la tolérance et les effetsindésirables provoqués par les médicaments,avant et après leur commercialisation.Ceci ouvre une perspective très intéressanted’obtenir enfin un systèmeeuropéen d’octroi compassionnel précédantla commercialisation. Les essais cliniquesmis en place en vue de la commercialisationd’un médicament concernenten général 500 à 1 000 personnes. Unproblème médical qui n’apparaît qu’unefois sur dix mille ne pourra pas être détectépendant la phase expérimental. Enrevanche il risque de se produire de trèsnombreux accidents si le médicament responsableest commercialisé rapidement àdes dizaines de milliers de personnes.L’idée est de compléter les essais cliniquesen organisant systématiquementdes octrois compassionnels en parallèle.On pourrait ainsi recueillir plus d’informationssur les risques de ce nouveaumédicament, avant sa commercialisation.Par exemple, les inhibiteurs de protéaseprovoquent parfois des hématomes chezles séropositifs hémophiles. Ces incidentssont passés complètement inaperçus dansles essais cliniques. On ne s’en est renducompte que lorsque des milliers de personnesont pu en bénéficier en Francegrâce au dispositif particulier dont nousdisposons, les Autorisations Temporairesd’Utilisation (ATU) qui permettent auxmalades de disposer des médicamentssans attendre la commercialisation définitive.Au cours de ces ATU, quelques casd’hémophiles souffrant d’hématomes lorsd’un traitement par inhibiteurs de protéaseont été rapportés, ce qui a permisd’alerter tous les médecins sur ce risqueparticulier afin qu’il n’y ait pas d’accidentgrave.Des octrois compassionnels avec recueilde données sont une amélioration pour lasanté publique. Dès lors il est indispensableque l’Europe parvienne effectivementà les mettre en œuvre dans chacundes pays, de façon simultanée et selon lesmêmes modalités. Ceci établira aussi unecertaine équité vis à vis de l’accès auxtraitements qui, compte tenu des écartsinouïs d’un pays à l’autre, constitue unréel scandale et, pour le moment, unefaillite de la construction européenne.En conclusion, plusieurs dossiers européensconstituent un enjeu de premièreimportance : malgré les pressions de l’industriepharmaceutique, la possibilitéd’obtenir une coordination européennedes essais compassionnels devient réelle.L’Europe sera en bien meilleure positionvis à vis de chaque laboratoire que lespays indépendamment les uns des autres,l’histoire récente du Viracept® l’atteste.Le renforcement des compétences del’Agence Européenne est de bon augure.Il faut amener les industriels à accepterdes recherches qu’ils rechignent à entreprendreparce qu’elles sont parfois susceptiblesde favoriser les produits dessociétés concurrentes. La réflexion desparlementaires sur la construction d’uneEurope de la Santé doit parvenir rapidementà des résultats : l’Europe de la Santéest d’une portée bien plus capitale quel’Europe des Fromages ou que l’Europedes Phares Blancs plutôt que Jaunes.Enfin, la redéfinition des priorités du programmeeuropéen des recherches biomédicalesouvre la perspective de mener destravaux plus complets et plus aboutis surtoutes les questions laissées sans réponsespar l’épidémie de sida.Pub L’arène9Action n°48 Juin 1997

Traitements & RechercheAct Up-Paris vs Glaxo Wellcome:la guerre de Troie n’aura pas lieu.Tradition oblige, le groupe pharmaceutique Glaxo Wellcome continuede jouer un jeu ambigu auprès des associations de lutte contre lesida, non seulement en France, mais également à travers l’Europe,les Etats-Unis, le Canada, l’Australie. Décryptage d’une stratégiecommerciale.Action n°48 Juin 1997Glaxo Wellcome doit se désendetterd’1 milliard de livres d’ici à la finde 1999, au moment où deux deses produits leaders -le Zovirax® etl’Azantac®- s’apprêtent à accuser unedécrue commerciale d’un montant équivalent.La place de premier groupe pharmaceutiquedans le monde est difficile àdéfendre, et l’enjeu est de taille : rétrograderde la première place à la secondeserait un camouflet que les analystesfinanciers ne rateraient pas. Si Glaxo neparvient pas à tenir sa place, alors l’actionboursière de ce laboratoire connaîtra lesort des perdants, la prochaine assembléegénérale des actionnaires sera des plushouleuses, et les dirigeants actuels deGlaxo risquent d’y perdre plus d’uneplume. C’est peut-être leur carrière qui sejouent actuellement.Se maintenir, quitte à tricher : pourconserver son leadership commercial,Glaxo renoue avec une vieille stratégie.Depuis longtemps, en effet, le groupedéploie des efforts marketing inouïs pourdéfendre un nouveau produit dont la seulevaleur médicale ne suffit peut-être pas àassurer les bénéfices désirés. Soit, quellaboratoire n’utilise pas cette stratégie ?La particularité de Glaxo est son excellencedans cet art périlleux de la manipulation.L’un des produits phare de la gamme thérapeutiquede Glaxo Wellcome estl’Azantac®, anti-ulcéreux protégeantl’estomac, tellement prescrit qu’il estdevenu le médicament le plus vendu dansle monde. Les sommes d’argent qu’il arapportées à Glaxo dépasse de très loinson intérêt thérapeutique : le chiffre d’affaireréalisé par ce produit pouvaitatteindre ou dépasser 10 milliards defrancs annuels. A-t-il pour autant considérablementamélioré le sort des maladessouffrant d’ulcères d’estomac ? Non, caril s’agit en fait d’un pansement gastriquequi apaise la douleur mais qui ne guéritpas les ulcères. Il empêche rarement leursurvenue, à moins d’obliger les malades àen consommer très régulièrement à titrepréventif. Pour Glaxo, l’Azantac® a étéune rente inestimable.Or la cause principale des ulcères estconnue : il s’agit d’une bactérie, helicobacterpilori. Si l’on avait vraiment souhaitétraiter les ulcères, il aurait falludévelopper un antibiotique contre cettebactérie, au lieu d’appliquer un traitementdont on savait qu’il ne serait jamais radical.Mais un tel antibiotique aurait ététrop efficace et aurait privé Glaxo de sarente. Même les gastro-entérologues quisavaient que l’on se trompait de traitementen utilisant l’Azantac® ne pouvaientrien faire, car Glaxo n’a rien faitpour établir la vérité scientifique. On peutmême supposer que tout a été fait pourempêcher de remettre en question l’hégémoniede l’Azantac®, jusqu’à une datetrès récente.Depuis 1995 en effet, de nombreux colloquesont enfin eu lieu, autour du rôled’helicobacter pilori sur la survenue d’ulcères.Glaxo en a d’ailleurs sponsorisécertains. Pourquoi depuis 1995 ? Parceque la vie commerciale de l’Azantac®10s’achève, la licence tombant bientôt dansle domaine public, et Glaxo n’a plus rienà perdre, après avoir tout gagné.La même stratégie existe dans le domainedu sida. Faut-il rappeler qu’en fixant unprix très élevé à l’AZT (Rétrovir®) lorsde sa commercialisation en 1986, Glaxo acréé une voie dans laquelle tous les autreslaboratoires se sont engouffrés aboutissantà une surenchère de médicamentstous plus coûteux les uns que les autres ?Faut-il rappeler le combat qu’ont menéles activistes aux Etats-Unis pour dissuaderGlaxo Wellcome d’arrêter le développementdu 3TC (Epivir®) à une époqueoù son intérêt n’était pas établi et où lesstratèges de Glaxo pensaient que l’investissementne serait jamais rentable ?Faut-il rappeler les procès immédiatementintentés par Glaxo Wellcome à toutecompagnie pharmaceutique qui tente deproduire un AZT générique moins cherafin de le mettre à disposition desmalades vivant dans des pays où les antirétrovirauxactuels sont trop chers ?Faut-il rappeler l’utilisation marketingdes essais cliniques de la part de Glaxo ?La fin de l’année 1994 (conférence deGlasgow) et le début de l’année 1995(conférence de Washington) avaientdonné lieu à des annonces répétées derésultats favorables avec le 3TC. L’échode ces résultats a largement débordé l’enceintede ces conférences, et pour créerun « drame médiatique « Glaxo a immédiatementorchestré un rationnement du3TC dans son programme compassionnel,faisant croire à une pénurie de produit.

Les actions de protestation qui s’ensuivirentfurent une campagne de publicitéexquise pour le 3TC. Son dossier est arrivéen force sur le bureau des agences quidevaient décider de sa commercialisation:comment la refuser sans délai et sanscondition quand déjà plus de 40 000 personnesdans le monde industriel l’utilisentquotidiennement ?Faut-il rappeler que le dossier du 3TC,lors de son dépôt devant ces mêmesagences, ne contenait pour montrer l’efficacitédu produit, que son effet sur lacharge virale ? Le problème à l’époqueétait qu’aucun expert n’était en mesured’apprécier ces résultats. En effet lesscientifiques n’étaient pas parvenus à unconsensus sur l’appréciation de cette chargevirale et les tests permettant de lamesurer étaient encore expérimentaux.Mais Glaxo a mis tout le monde devant lefait accompli, en imposant son diktat et enannonçant que ce serait ça ou rien. Lesagences ont du se plier aux annonces deGlaxo, alors que la logique voudrait quece soit les industriels qui suivent lesrecommandations des agences et dumonde médical.Le groupe n’a pas perdu ses vieuxréflexes. Le 15 mai dernier, Glaxo a organisédans un pavillon très chic du Bois deBoulogne une journée entière consacrée àla primo-infection par le VIH (ceci désignantle moment où une personne vientd’être infectée par ce virus).Nous savons que Glaxo offrait à chaqueinvité venant de province le remboursementde son transport à hauteur de 1500F. Et ce colloque a fait salle comble.Pourquoi un tel effort ?Les essais actuels visant à traiter la primoinfectionpar un traitement puissant utilisenttrois antiviraux (trithérapies) dont uninhibiteur de la protéase, le ritonavir(Norvir®) ou l’indinavir (Crixivan®). Lapuissance de ces trithérapies repose dansl’esprit de chacun sur l’antiprotéase,même si l’AZT (Rétrovir®) ou le 3TC(Epivir®) jouent aussi un rôle sur la chargevirale, mais peut-être moindre. Cesessais sont intéressants pour Merck etAbbott qui commercialisent ces antiprotéases,mais laissent Glaxo de côté. Pourne pas demeurer en reste, Glaxo envisagede proposer des essais avec une trithérapien’utilisant que des produits de sa gamme,à savoir l’AZT, le 3TC et le 1592U89,nouveau produit en cours de développement.Le but cherché par Glaxo en organisantce colloque est de modifier l’attitudedu corps médical, qui, quand on luiparle de traitement de la primo-infection,pense d’abord aux antiprotéases, doncd’abord à Merck, Abbott, Roche. Glaxoveut corriger le tir et cherche à habituerdésormais les médecins à penser à Glaxoet à ses produits alors qu’aucun essai dutype AZT+3TC+1592 dans cette indicationn’a commencé ! Lorsque Glaxomanque de données scientifiques pourvaloriser ces produits, ce laboratoire utilisesystématiquement une stratégie marketingpour occuper le terrain.A première vue , il y a donc plus quematière à zapper. Pourtant, nous ne leferons pas. Parce que Glaxo Wellcomen’attend que ça.En février dernier, Glaxo a annoncé unprogramme compassionnel pour 2500personnes dans le monde à base d’un nouvelantiviral, le 1592U89 aussi appeléabacavir.Ce programme pourrait débuter à partir decet été. Compte tenu de la répartition payspar pays, ceci laisse en tout et pour tout250 traitements pour la France, alors quel’on estime à plusieurs milliers les séropositifsqui n’ont plus aucune option thérapeutique.Que cherche donc à provoquer Glaxo enannonçant d’emblée un programme notoirementinsuffisant ? Ne s’agit-il pas simplementde provoquer la colère desmalades et des associations ? Une tellecolère, si elle débouchait sur une campagnemédiatique aussi importante quecelles du passé, permettrait avant tout àGlaxo d’occuper le terrain : le messageperçu par l’opinion serait celui d’associationsréclamant à hue et à dia un produitde Glaxo, assurant encore la publicitéautour de ses produits.Nous ne zapperons pas Glaxo parce quenotre rôle ne consiste pas à jouer lesagents publicitaires d’un groupe pharmaceutique: nous ne serons pas le cheval deTroie de Glaxo Wellcome sur le marchéfrançais.En revanche, nous nous joignons au mouvementde protestation de toutes les associationsaméricaines, canadiennes, australiennes,européennes qui exigent queGlaxo mène des recherches rigoureuses etcomplètes sur l’abacavir en même tempsqu’elles demandent un geste compassionnelvis à vis de ceux et celles qui ne peuventattendre la fin de ces recherches etqui vont mourir sans avoir pu tenter lacarte abacavir. Les estimations les plusraisonnables dépassent déjà largement2500 personnes.Glaxo Wellcome prétend être plus qu’unesociété pharmaceutique, les dirigeantsparlent d’une « Entreprise de Santé «.Qu’est-ce qu’une « Entreprise de Santé «qui agit en prenant en otage des maladesdu sida pour obtenir tantôt un prix sympathiquedans les négociations avec lesautorités de santé, tantôt un passage enforce devant les experts évaluant les nouveauxmédicaments, tantôt un coup depouce sur l’action en bourse ?Pub IDM85x18511Action n°48 Juin 1997

Traitements & RechercheStratégies thérapeutiquesPrise de teutêUn séropositif sous trithérapie n’est ni un patient, ni un consommateur : c’est un stratège.Négociations avec le personnel médical, inflexions de trajectoire thérapeutique, bonneset mauvaises surprises cliniques : la vie sous trithérapie est faite d’alliances conditionnelles,de contre-offensives opportunistes et de replis tactiques.Ni « consulation,/prescription », ni « offre/demande », le modèle des nouvelles relationsthérapeutiques, c’est celui de la guerre. L’information thérapeutique ne se dispense plus d’en haut,et ne circule pas sans obstacles : elle se conquiert, comme le pouvoir. Interviews.Action n°48 Juin 1997Témoignage n°1Quel traitement suis-tu, et comment yas-tu accédé ?Dans le passé, j’ai voulu participer à unprotocole qui proposait une thérapiegénique — le GEM 91 — mais je n’avaispas pu être inclu parce que ma chargevirale était supérieure à 20 000 copies.Quelques temps après, les médecins del’hôpital Cochin m’ont recontacté pourme proposer de participer à un essaiincluant une nouvelle antiprotéase encoreindisponible : le 141W94 de Glaxo-Wellcome,associé à l’AZT et au 3TC. Cetteantiprotéase, je savais qu’elle était encours de développement, mais j’ignoraisqu’il était possible de l’avoir dans le cadred’un protocole. J’ai été ravi de l’apprendre.A ce moment-là, mon bilan neme permettait pas de bénéficier d’une trithérapieen ouvert et j’étais heureux depouvoir bénéficier, dans le cadre de ceprotocole, d’une antiprotéase « nouvellegénération » : il y a l’attrait du nouveau,la possibilité de pouvoir bénéficier d’unenouvelle génération d’antiprotéase qui,théoriquement, induit moins d’effetssecondaires.Comment s’est déroulé cet essai ?L’essai prévoyait un mois de cette antiprothéaseen monothérapie, puis six moisAZT+3TC, pour enfin prendre, dans ladurée, l’association 141W94+ AZT+3TC.En fait, tout se serait bien passé si l’antiprothéseétait effectivement arrivé au boutde six mois, mais il a fallu attendre un an.Attendre six mois supplémentaires a étéparticulièrement préoccupant pour moi.D’abord, parce qu’ayant déjà eu unebithérapie pendant trois ans : AZT-ddI, jen’avais aucune raison de poursuivre avecune autre bithérapie. J’avais plutôt besoind’une trithérapie. Ensuite, parce que jesavais que lorsqu’on commence une trithérapieavec antiprotéase, il est vraimentpréférable d’y associer une autre moléculequi n’a jamais été expérimentée. Audelàde six mois, ça faisait ajouter uneantiprothéase à une bithérapie déjà trèsexpérimentée.Est-ce qu’alors tu as envisagéde quitter ce protocole ?Oui. Surtout qu’entre-temps les antiprothéasesapprouvées étaient disponiblespour tout le monde. J’aurais alors pubénéficier d’une trithérapie en ouvertcomme D4T-Crixivan-3TC, ce qui m’auraitpermis d’associer effectivement unnucléosidique neuf — en l’occurrence leD4T — avec une antiprotéase. Enrevanche, dans le cadre du protocole je nepouvais pas demander, même au boutd’un an, à remplacer le 3TC par le D4Tpour démarrer la trithérapie. J’ai longuementdiscuté de l’éventualité de quitterl’essai avec les médecins du protocole. Jeme suis aussi informé auprès de monmédecin habituel. J’ai choisi de continuer,selon leurs conseils. Ce qui a pesé dans cechoix, c’est la relation que j’ai avec lesjeunes médecins du service du Pr Sereni àl’hôpital Cochin : une relation amicale ettrès instructive. Ils sont très bien informéset pour moi, c’est essentiel d’être avec desmédecins en qui on a confiance et avec12qui on se sent bien.Est-ce que tu subisdes effets secondaires ?Je supporte très bien cette molécule. Il n’ya pas de contraintes particulières, commele fait de devoir la prendre à distance desrepas, où le fait de devoir boire beaucoupd’eau. Je n’ai pas eu de troubles digestifs,ni de troubles du sommeil. La seule chosequi me gêne, c’est la large communicationqu’a fait le laboratoire Glaxo-Wellcomedans le passé autour du 141W94.Cette communication reposait sur une descaractéristiques du 141W94 qui en faisaitun antirétroviral exceptionnel : le fait quecette molécule pénétrerait à 70% dans lecerveau. Cette information a été largementdiffusé sur le net par les activistesaméricains. Aujourd’hui que des étudesont été menées, l’information est démentie.Récemment, je me suis demandé si ilne s’agissait pas d’une stratégie de Glaxo-Wellcome pour attirer l’attention sur sesproduits : ils délivrent une informationrendant exceptionnelle leur nouvellemolécule et dès que les premières étudessortent, on s’apperçoit que leur moléculen’est pas plus intéressante qu’un autreantiprotéase.C’est à nouveau ce qui est en train de sepasser, semble-t-il, avec le 1592U89.Aujourd’hui, Glaxo-Wellcome revient surl’idée que le 1592 aurait la particularité depénétrer le cerveau. A réentendre les responsablesdes laboratoires, c’est même àse demander s’il en a été question un jour.

Témoignage n°2Quel traitement suis-tu actuellement ?Pendant de longues années j’ai suivi un traitement classique : AZT pendant trois ans,3TC pendant deux ans, AZT+ddI pendant deux ans; et puis j’ai décidé de changer demédecin. J’étais suivi par elle depuis 1989, mais elle avait de moins en moins de disponibilité,c’était de plus en plus difficile de la voir et de parler avec elle assez longtemps.Et donc j’avais moins confiance.Je me suis alors tourné vers un médecin de l’hôpital que je peux voir aussi en ville. Acette époque, fin 95, mes T4 étaient descendus autour de 60/80, et je ne connaisais pasma charge virale. Il fallait faire quelque chose. Mon nouveau médecin m’a donc prescritune trithérapie regroupant trois analogues nucléosidiques : ddI, D4T et 3TC. Ca amarché un temps: mes T4 sont remontés, mais ça n’a pas duré. Au bout de six moisj’étais revenu à la case départ.Àvec mon médecin, on avait déjà parlé ensemble des antiprotéases, et ça s’est fait trèsvite. C’était début août, je partais en vacances, et on venait d’avoir les résultats. Ellem’a dit : « il ne faut pas hésiter ». Comme elle redoutait cette possibilité d’échappementdu traitement, elle avait déjà fait la demande pour avoir une anti-protéase.On a eu donctrès vite de l’Indinavir (Crixivan), que l’on préférait au Ritonavir, parce qu’il y a moinsd’effets secondaires. On a ajouté l’Indinavir à l’association D4T-ddI, et abandonné le3TC pour lequel j’avais développé des résistances. Voilà pourquoi le traitement ne marchaitpas très bien sur moi.Au moment où il a fallu décidé, on était d’accord l’un et l’autre. Moi je me disais que siça ne marchait plus, il fallait se lancer dans un nouveau tratement. Par contre, c’est vraique les problèmes d’observance du traitement, on n’en a pas tellement parlé ensemble.L’importance de la compliance et de l’observance, le fait que cette trithérapie avec uneantiprothéase soit beaucoupo plus contraignante qu’un autre traitement, tout ceci je l’aiappris au cours des Répi (Réunions publiques d’information d’Act Up-Paris).Est-ce que ça été difficilede respecter la compliance pour toi ?Au début, non. C’est au bout de un mois ou deux que ça devient difficile. Moi, c’est auretour des vacances que j’ai vraiment appris toutes ces informations sur la compliance,et le fait qu’il est important de suivre le traitement à la lettre, même si ce n’est pas facile.Sur le Crixivan, j’en ai plus appris en lisant qu’en discutant avec le médecin. Ellem’avait remis un document de Aides sur les interactions médicamenteuse, l’histoire del’eau, etc. A l’époque il n’y avait pas de notice avec le Crixivan. Enfin si, il y avait unenotice en anglais, écrite en tous petits caractères, sur un papier très fin scotché à la boîteet qui se déchirait quand on essayait de le détacher. C’était pas évident à lire, et de plusil y avait tellement d’informations que les informations principales n’apparaissaientpas.Pour quelles raisons selon toi as-tu reçu peu d’informations sur la compliance ?Je pense que les médecins ne sont pas suffisamment formés pour être à même d’ envisagerles choses sous ce rapport-là, pour aborder véritablement les problèmes de compliance.Comme ils doivent négocier le passage à la trithérapie, surtout pour les gensqu’on met tout de suite sous trithérapie et qui sont pas forcément très sûrs de ça, ils nepensent beaucoup à la vie quotidienne avec les cachets, à la manière qu’aura le maladed’accommoder son mode de vie avec le traitement.Et pour les effets secondaires ?Là encore, on savait pas trop, on découvrait. Il faut voir aussi que ces médicaments sontarrivés tellement vite. C’est au fur et à mesure qu’on a découvert les effets secondaires.Moi j’en ai eu beaucoup moins que lorsque j’ai commencé à prendre de l’AZT. Audébut avec la trithérapie D4t-ddI-Indinavir, j’ai pas eu beaucoup de problèmes Les problèmesde peau sont arrivés au bout de quatre à cinq mois, et par la suite des problèmesde nutrition. J’ai perdu du poids que je n’arrivais pas à reprendre. Et là dessus, onn’avait pas trop d’informations: moi, je mettais ça sur le compte de l’antiprothéase.J’avais perdu l’appétit. Avec ces règles précises de prise des médicaments à jeun, il fautse réhabituer au truc d’avoir faim à une heure précise.13Action n°48 Juin 1997

Traitements & RechercheTémoignage n°3Quel traitement suis-tu actuellement ?D4T-3TC-Crixivan, depuis la mi-mars.Comment ça s’est passé ?Avant, j’étais à l’AZT-3TC. J’ai rencontré Lowenstein (spécialiste en toxicomanie) pourdiscuter de tout autre chose. Il me demande toujours comment je vais. Là, on a discutéde mon traitement. L’AZT n’agissait pas : selon lui, j’étais en fait sous monothérapie3TC. Il m’a conseillé de passer au D4T-3TC et le Crixivan est venu ensuite tout naturellementpuisque mes T4 avaient chuté d’un coup.Ce n’est donc pas ton médecin qui t’a orienté vers ce nouveau traitement ?Je fais plus confiance à mon généraliste qu’à mon médecin. Je suis assez parano : tousles examens que je fais, je les fais en ville et à l’hôpital., parce qu’à l’hôpital, c’est toujourstrès opaque et es faire en ville, ça me permet de faire des comparaisons, et parfoisles résultats ne sont pas exactement les mêmes.Quand Lowenstein m’a proposé de faireune charge virale, je l’ai dit à l’hôpital : qu’ils m’en fassent une, sinon j’allais voirLowenstein.Pour ce nouveau traitement, qu’est-ce qui a déterminé ton choix?Lowenstein m’a conseillé tout ce qui pouvait aller avec le 3TC. Il avait personnellementune préférence pour le D4T et le Crixivan.Est-ce qu’il y a eu des effets secondaires ?Oui, et pas franchement bien. Là, ça va mieux. Même si j’ai été à l’hosto deux fois. Moije considère comme chanceux. Parce qu’à l’hosto, je suis considéré comme un usagerde drogue, mais un usager avec beaucoup de monde derrière lui, et ça compte beaucoup,surtout auprès des toubibs.Action n°48 Juin 1997Comment se passe l’observance ?Il y a la contrainte de ne pas bouffer gras et compagnie, que je respecte pas forcément.Je suis aussi quelqu’un qui a tendance à faire sauter les prises. Autant celle de huitheure ça va, celle de minuit aussi, mais celle de treize heure trente, ça dépend desmoments, de l’humeur, du fait d’y penser. Pour ça, je suis comme un certain nombred’usagers. Je le vois dans un groupe d’amis : on a vécu de le même manière, de façonlibre, et on a la même difficulté à respecter les traitements. C’est pas le fait de rentrerdans une certaine catégorie, d’être un usager de drogue, mais vraiment le fait d’avoirvécu de la même manière. Les traitements, pour cette raison, c’est une contrainte lourde.D’autant qu’il faut compter avec tout l’accompagnement, les médicamments qu’onprend pour lutter contre les effets secondaires. C’est très lourd. Particulièrement pourmoi qui suis résistant aux antibiotiques. De plus, comme 99% des usagers atteints par leVIH, j’ai aussi l’hépatite C. On ne peut pas par conséquent me donner, pour luttercontre les effets secondaires, quelque chose qui me pourrirait le foie.Tous les mois, je vais voir mon médecin. Toutes le semaines, je vais voir mon généraliste.Il me suit depuis trois-quatre mois. Là encore, il y a une question de piston : j’ai étéprésenté à lui par quelqu’un d’intermédiaire, il travaille au centre municipal de santé,organisme avec lequel je suis en rapport dans le cadre de mon travail.14

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Traitements & RechercheEcstasy etantiprotéasesAlors qu’il y a beaucoup d’informations sur lesinteractions entre les antiprotéases et de nombreuxmédicaments, il est beaucoup plus difficile de trouver desavis fiables quant aux problèmes qui peuvent survenir siles antiprotéases sont prises avec des ecstasys.L’hiver dernier, Phillippe KAY est décédé dans une boite anglaise aprèsavoir gobé deux ecstas et demi alors qu’il était sous traitement avecdu ritonavir (Norvir®). Les analyses ont indiqué qu’il avait uneconcentration de MDMA (la molécule d’ecstasy) équivalent à l’absorptionde... 22 ecstas. On se croirait au milieu d’un épisode d’ X-Files, pourtant lesujet est sérieux et il faut tenir compte du nombre de tapioles sous traitementsque l’on retrouve perchées au milieu de la nuit.InteractionD’après le mensuel anglais Aids Treatment Update (N° 50 et 51), l’interactionecstasy + ritonavir risque de se traduire par une augmentation de laconcentration d’ «X» de deux à trois fois supérieure. On sait que le ritonavirpeut induire un blocage du métabolisme hépatique qui expliquerait ce surdosaged’ecsta. En revanche, ce phénomène ne se produirait pas avec l’indinavir(Crixivan®), et pour cette antiprotéase ainsi que pour le saquinavir (Invirase®)et le nelfinavir (Viracept®), le mensuel ne mentionne qu’uneinteraction théoriquement possible. Il se passe effectivement quelque chosed’étrange comme l’explique Polo qui se réjouit, depuis qu’il prend une trithérapieavec de l’indinavir, de n’avaler qu’un «taze» entre le début de soirée etle lendemain midi alors qu’avant il lui en fallait deux en moyenne, commeses copines sero-neg qui s’agitent au milieu d’un after pour attraper un bout àcroquer.Action n°48 Juin 1997CoupureLes médecins ne sont pas favorables à l’usage de ce type de produit lorsqu’onprend l’une ou l’autre des antiprotéases pour une autre raison. Bonnombre des ecstas ne sont pas du MDMA pur mais sont coupés avec différentessubstances dont certaines pourraient se retrouver sur la liste des produitsdéconseillés ou proscrits. Gober un ecsta coupé avec une benzodiazépine(par exemple : Halcion®, Hypnovel®, Xanax®, Valium®, Novazam®)risque d’entraîner un surdosage de benzodiazépine qui peut entraîner un16

malaise voire même un coma. C’est pourquoi en Grande-Bretagne ou auxPays-Bas, il est possible de faire tester son ecsta afin d’en connaître la qualité.Une initiative totalement ignorée en France, où l’usage de ces produits entrainel’application de la loi sur les stupéfiants la plus répressive d’Europe.«Il est difficile d’admettre qu’il puisse exister autant de mauvais «bonbons»parce qu’ils sont coupés alors que la fabrication du MDMA est facile et trèspeu coûteuse» nous dit un jeune biologiste qui n’a pas pour autant envie de selancer dans la fabrication de ce produit totalement illégal en France.Cocaïne versus ecstasy«Aujourd’hui j’ai arrêté l’ecsta sur les conseils de mon médecin, explique LaCrampe à la sortie d’un Club parisien, je me contente d’attraper un trait decoke de temps en temps». Aucune chance de lui demander si c’est son médecinqui lui a conseillé de switcher l’ecsta par de la cocaïne. Il est peu probablequ’un médecin donne ce type de conseils sachant que la cocaïne agit sur l’immunitéde façon négative. Mais la cocaïne serait en train de remplacer l’ecstaparce que la qualité des «bonbons» est de plus en plus préoccupante.Les séropositifs traités par antiprotéases qui décideraient de consommer unecsta bénéficieront ici des quelques conseils de nos cousines d’Outre-Manche,toujours aussi pragmatiques. Ainsi d’après Aids Treatment Update (N° 51) :«Certains médecins proposent d’éloigner le plus possible la prise de l’antiprotéasede celle d’une drogue. Il n’y a aucune preuve que cela peut réduire lerisque mais il est peu probable que cela l’augmente. En revanche, ce n’est pasune bonne idée de sauter complètement la prise de votre antiprotéase car celapourrait faciliter l’émergence de résistances au traitement. Pour cette mêmeraison, réduire la dose de traitement en espérant que le risque d’interactionnocive soit moins élevé n’est pas non plus recommandé. Enfin, quand onprend une drogue récréative, il peut devenir plus facile d’oublier les prises detraitement et les habitudes alimentaires peuvent être perturbées. Ce qui peutaussi poser un problème face à des médicaments qui doivent être pris avec ousans nourriture».Pubtélémédia185x13317Action n°48 Juin 1997

Nous sommes la gaucheNous nous permettonsd’insisterAction n°48 Juin 1997-Traditionnellement, les campagnes électorales voient le système politique se refermersur lui-même : les sondages d’opinion et les partis politiques y occupent seuls l’espacemédiatique, ne laissant pour choix aux associations que le silence résigné ou lecommuniqué de presse sectoriel. Act Up a refusé cette alternative. « Nous sommes lagauche », c’est d’abord une irruption réussie : suite à la manifestation du 17 mai etlors du forum du 19 mai, ceux qui aujourd’hui gouvernent ont du prendre positionpubliquement sur des thèmes qui, sans nous, seraient restés dans l’ombre . « Noussommes la gauche », c’est aussi la puissance des alliances transversales : rejoints parplus de quarante associations et plusieurs centaines d’individus, nous avonsconsidérablement élargi notre réseau d’alliés et pu vérifier, par exemple, que despédés en lutte contre le sida et des sans papiers sortis de la clandestinité parlent lamême langue – une langue politique nouvelle, dont ce second texte, publié dans leMonde le 29 mai, esquisse la grammaire.La gauche doit gagner les élections.C’est-à-dire que la droitedoit les perdre. Il faut attendre lepire de ceux qui parlent de « frigidaire »quand on dit « hospitalité », ou qui évoquentla « mauvaise graisse » quand ondéfend le service public. C’est lamoindre des raisons. C’est aussi la plusurgente.Il y a une raison plus positive : la gaucheofficielle sait à l’occasion sortir de sesgonds, pour peu qu’on l’y oblige. C’étaitle sens de notre manifestation joyeusementminoritaire du samedi 17 mai.C’était l’objectif du forum qui a suivi,où nous avons interpellé les Verts, le PC,le MDC et le PS sur quelques points quinous tiennent particulièrement à cœur,cherchés en vain dans leurs programmes.Sous nos questions, les Verts,malgré le refus de leurs alliés électoraux,se sont déclarés favorables à l’abrogationde la loi de 1970, qui criminalise lesusagers de drogues. Le PC, plus habituéà défendre les travailleurs, souhaite lareprésentation des chômeurs dans lesinstances administratives et paritaires.Le MDC, théoriquement hostile auxidentités infra-républicaines, s’engage àdéfendre les droits des transexuels.Quant au PS, bien qu’ayant voté la loiJoxe, il désire aujourd’hui une « remiseà plat complète des ordonnances de1945 » relatives à l’immigration. Lesquatre délégués, sans exception, se sontengagés à la création d’un contratd’union sociale qui permette aux homosexuelsla reconnaissance de leurscouples. Pour peu qu’on l’y pousse, lagauche officielle sait donc rompre lapolitesse des alliances consensuelles et,parfois, tirer le bilan de ses erreurs gouvernementales.Mais il faut l’y pousser. Il n’y a plus,aujourd’hui, d’imagination ni d’audacepropres à la gauche officielle. Il y a, aumieux, un acquiescement tardif etpresque honteux aux exigences de lagauche réelle. Si aucun des quatre représentantsn’a omis de s’engager à unerégularisation des sans-papiers, les critèresrestent cependant restrictifs,approximatifs et variables : il s’agira descritères des médiateurs de Saint-Bernard,élargis (Verts), amputés (PS) ourenégociés avec ceux qu’ils excluent(PC) ; la figure du « clandestin » - pourtantdétruite par les sans-papiers en lutte- rôde encore dans les discours.La gauche a besoin de nous. Elle le saitsans doute quand elle accepte de nousrencontrer. Mais elle se trompe quandelle croit qu’elle n’aura à répondrequ’aux intérêts sectoriels de ceux quitravaillent sur le terrain social et à neproposer qu’un catalogue de mesurespalliatives. La gauche officielle nesemble jamais vouloir se départir de sarésignation à accepter les «évolutions encours ». Que cette résignation prenne le18nom de « maîtrise » chez ceux qui ontpour vocation de gouverner ne la rendpas plus acceptable. La gauche se trompelorsqu’elle fait siens des principescanoniques qui la maintiennent sur lesterres de la droite - obéir à la versatilitédes marchés, sacraliser les grands équilibrescomptables, précéder la phobiesécuritaire prêtée à l’opinion publique.La gauche se trompe en effet lorsqu’ellenous demande d’intérioriser son réalisme,alors que c’est à elle d’intériorisernos réalités.C’est cette perspective-là qu’il s’agit derenverser. C’est à cet endroit que, lorsdes forum, nous avons rencontré lesrésistances les plus fortes. Or c’est làque se trouvent les verrous à faire sauterpour reconstruire une véritable logiquede gauche.Ce que la réalité exige aujourd’hui, c’estpar exemple la dépénalisation de l’usagedes drogues. La gauche doit comprendreque la répression de la toxicomanieexpose les usagers de drogues aux épidémiesde sida et d’hépatite C. Elle doitlaisser à la droite le souci emphatique de« lutter contre la drogue » et aux psychiatresla certitude que la toxicomanieest une pathologie : le seul résultatconcret de cette politique, ce n’est pasl’assèchement des trafics, mais l’emprisonnementdes usagers, la clandestinitédu shoot, la prise de risque forcée ; c’estaussi, lorsqu’on est malade, l’impossibi-

lité d’accéder aux soins indispensables.La gauche a mieux à faire que « luttercontre la drogue » ; elle doit abolir la loidu 31 décembre 1970, et reconnaître quela santé et la liberté des gens importentplus que les phobies sécuritaires prêtéesà l’opinion publique.De même, la gauche n’a pas à « luttercontre l’immigration clandestine ». Ellesait que la répression des « entrées illégales» n’a d’autres effets que de fabriquerdes clandestins et d’autre ambitionque d’empêcher l’accès au territoirefrançais et l’installation en France del’ensemble des étrangers, toutes catégoriesconfondues. Elle sait que la fermeturedes frontières n’est qu’un dogme dedroite, une ritournelle policière qui finittoujours mal : dans des camps de rétention,dans la soute d’un charter, contre laporte fracassée d’une église. Elle doitadmettre, par réalisme, le principe deliberté de circulation : puisqu’elle elle nesaurait chercher à empêcher l’immigration- c’est impossible et imbécile - , elledoit donner des droits au migrant. Et passeulement le droit au rabais du travailleurtemporaire, ni le droit provisoirede « l’autorisation de séjour » : un droitde s’installer, de voter, d’exister autrementque comme un sous-salarié.Ce qui nous mène au troisième exemple.La gauche officielle, aujourd’hui, anonnequ’elle veut « lutter contre le chômage», et s’épuise pathétiquement à chercherles moyens d’un retour à unmythique plein-emploi. Du coup, elle nesait pas voir la valeur produite en dehorsde l’emploi ; qu’il y a d’autres formes detravail que celle sacralisée par le salariattraditionnel. « Emploi » contre « chômage» : à s’en tenir à cette vieille alternative,la gauche officielle ne sait que fairedes intermittents, des intérimaires, desindépendants, des précaires ; de cesformes de travail plus floues, fluides,fragiles que l’emploi classique, et pas siéloignées du chômage dont il serait lasolution. Ce n’est pas un hasard si, àParis, 10 000 RMIstes se disent actuellement« artistes » : les catégories de lapensée économique et de l’aide socialesont tellement étroites qu’on doit lessubvertir, et en inventer d’autres. Cequ’il faut inventer, de fait, c’est un revenugaranti et inconditionnel, qui ne soitplus nécessairement lié à un emploi : unegarantie sociale qui ouvre la possibilitéde refuser la course aux temps partielsimposés, aux boulots précaires et à l’humiliationdes demandes d’aide sociale ;un droit sans conditions, parce que nosvies ne sont pas dégressives.Il ne s’agit là que d’exemples. Tous sontcependant sous-tendus par un principeque la gauche, si elle veut vraiment travailleravec nous, doit faire sien sansattendre : le principe d’inconditionnalité.Parler de droits inconditionnels, ce n’estpas élever des revendications jusqu’auboutistes : c’est inverser la logique quivoudrait que l’on commence par renoncer,que l’on pose des limites avantmême d’avoir affirmé ce que l’on croitêtre juste. C’est refuser d’être raisonnable,si la raison consiste à prendre seshabitudes et ses vieux tics pour lescontraintes définitives du réel. Ne pass’excuser de ce que l’on veut, au nom dece qui est, et que l’on peut changer. Parlerde droits inconditionnels, c’est seposter, du coup, auprès de ceux qu’unepolitique sous conditions, une politiqueotage de sa propre frilosité, laisse forcémentde côté : les quelques pourcents desans-papiers qui ne correspondent pasaux critères des médiateurs, les maladesdu sida pour qui les trithérapies ne peuventrien, ceux qui préfèrent vivre avecle RMI plutôt que de travailler vingtheures par semaine pour 500 francs deplus, les toxicomanes qui n’entendentpas décrocher pour devenir les bonsmalades qu’on voudrait faire d’eux etc.A refuser de prendre la mesure des changementsque nous exigeons d’elle, àvouloir nous cantonner dans une «gauche sociale » qui n’aurait que desquestions à poser (comme l’a fait récemmentJean-Christophe Cambadélis dansune tribune du Monde intitulée « Noussommes tous la gauche »), la gaucheofficielle a tout à perdre, y compris lesélections. Qu’elle les gagne ou non, nousserons là pour lui poser les mêmes problèmes,formuler les mêmes exigences,et contraindre ainsi citoyens et élus àbâtir ensemble un projet volontariste quiprévoit les catastrophes au lieu des’épuiser à en limiter partiellement lesdégâts.Nous sommes la gauche parce que nousla faisons. Et nous nous permettronsd’insister.Pub IEM185x8519Action n°48 Juin 1997

PréventionLucky, unlucky.En France, quand un pédéséronégatif se fait enculer parun pédé séropositif et que lacapote se déchire - ou glisse -juste avant ou au moment del’éjaculation, on appelle ça « unaccident de capote ». Lesrecommandations officiellesinvitent seulement à attendretrois mois avant de faire un testpour savoir si le pédéséronégatif est devenu un pédéséropositif. Quels gestes peutonet doit faire immédiatementpour limiter la gravité del’exposition au VIH ? Peut-ons’adresser à un médecin ? Fautilaller aux urgences de l’hôpitalle plus proche ?Action n°48 Juin 1997Jamais rassasié, Bryce Colby se jette sur le cône routier sous les yeux de Trent Reed, prêt à juter.20Les pédés ne sont évidemment pas lesseuls à attendre ces réponses : les hétéroset les toxicomanes eux aussi sont soigneusementtenus dans l’ignorance, etfacultativement abandonnés à leurangoisse.En France, quand un professionnel desanté - médecin, infirmière, aide-soignant(e)- se blesse avec une aiguillecontenant du sang appartenant à un maladeinfecté par le VIH, il peut bénéficierdans les quatre heures qui suivent cetaccident d’un traitement prophylactiquepour prévenir une éventuelle contamination.Il s’agit d’une trithérapieAZT/3TC/Indinavir de 30 jours dont lapuissance antirétrovirale peut empêcherle virus du sida d’infecter les cellules.

PUBGai PiedPleine page

Action n°48 Juin 1997Dès l’accident, les professionnels de santéconnaissent les gestes simples qui limitentles risques de transmission : commentdésinfecter efficacement la plaie, commentse nettoyer les yeux en cas de projectionde sang, etc… Ils ont le choix desuivre ou de ne pas suivre la prophylaxie,ils peuvent évaluer avec un médecin référentla nature de l’exposition qu’ils ontsubie - massive ou minime - et sont informésdes avantages de cette trithérapie, deses effets secondaires, et des incertitudesquant à l’efficacité du traitement.Ces dispositions sont contenues dans lanote n°666 de la DGS « relative à laconduite à tenir pour la prophylaxie d’unecontamination par le VIH en cas d’accidentavec exposition au sang ou à un autreliquide biologique chez les professionnelsde santé » du 28 octobre 1996. Elle fixede façon extrêmement détaillée les règlesmédicales à suivre immédiatement aprèsun accident : depuis sa mise en application,les contaminations baissent parmi lesprofessionnels de santé. Outre les récenteset nombreuses données montrant l’efficacitédes trithérapies en traitement curatif,ces recommandations s’appuient sur uneétude rétrospective cas témoin réalisée enEurope et publiée par le CDC aux États-Unis, qui montre une réduction de 80%du risque de contamination par le VIHaprès exposition percutanée chez les soignantsayant pris de l’AZT (BEH 18/1996du 29 avril 1996).Il existe donc, en France, un dispositif deprophylaxie pour prévenir la primo-infection...mais réservé aux soignants et restreintà la transmission sanguine. Danscette note discrète, de lourdes discriminationsse profilent, qui nous ramèneraientquinze ans en arrière si elle n’était pasclarifiée et élargie : les dangers professionnelsopposés aux risques sexuels, labonne infirmière opposée au méchantpédé, les pauvres victimes du sang auxirresponsables du sperme. S’il fallait chercherdes arguments pour convaincre lespouvoirs publics du caractère non-éthiquedes critères retenus, il suffirait d’ailleursde puiser dans la note elle-même : on peuty lire que « le contrat médical qui lie lepatient à son médecin » prévoit que lessoins prodigués par celui-ci doivent être« consciencieux, attentifs et (…)conformes aux données actuelles de lascience ». Or il n’existe aucun argumentdans les « données actuelles de lascience » pour choisir d’un côté de traiteren prophylaxie un chirurgien blessé enprésence de sang infecté et d’un autre côtéde ne pas traiter, par exemple, une femmeexposée au sperme de son amant séropositif.La traitement préventif de la contaminationpar le VIH en cas d’accident avecexposition au sperme existe d’ailleursdéjà partiellement en fait : aux États-Unis,le cas a été rapporté d’une femme qui adécidé de se traiter avec la trithérapie deson mari séropositif immédiatement aprèsune rupture de capote. A l’hôpital Bichat-Claude Bernard, des personnes informéesse sont déjà présentées après une rupturede préservatif avec un partenaire séropositifet ont pu bénéficier d’un traitementpréventif conforme au protocole des professionnelsde santé. A San Francisco, unessai vient de commencer pour évaluer lesbesoins - en particulier des gays - pour detels traitements, les conditions effectivesde leur mise en place (information,accueil d’urgence, etc…) et leur efficacitéà grande échelle.Il semble d’ailleurs que les rédacteurs dela note n°666 aient senti ses ambiguïté etaient tenté d’y remédier — mais in extremis,comme par scrupule, et en s’arrêtantà mi-chemin : « la prescription, écriventils,pourra être éventuellement faite cheztoute personne n’appartenant pas aumilieu de soins et venant se présenter auxurgences suite à une exposition importanteà du sang infecté ». Atermoiements,demi-mesures : on élargit aux non-soignants,mais on évince définitivement lesperme. C’est la valse des jurisprudencesfiction: un couple sérodiscordant peutdonc se présenter à l’hôpital pour bénéficierde ce protocole après s’être broyéensemble les doigts dans la tondeuse àgazon, mais pas après une rupture decapote. A l’inverse, une infirmière - ou uninfirmier - qui aurait une relation sexuelleavec un patient VIH de l’hôpital se verrait-ellerefuser le traitement après uneéventuelle exposition au sperme de sonpartenaire ?En privé, les cliniciens spécialistes duVIH admettent que l’inégalité entre accidentsavec exposition au sang et accidentsavec exposition au sperme va finir parposer un énorme problème de responsabilitéindividuelle et collective.Hervé Gaymard le savait, Bernard Kouchnerle saura très vite.Act Up-Paris n’attendra pas passivementqu’une décision ministérielle rationalisel’accès de tous ceux qui en auront besoinà cette prophylaxie. D’une façon ou d’uneautre, le protocole de la note n°666 doitêtre très rapidement étendu au sperme etélargi à toutes les personnes exposées auVIH. Act Up-Paris demande au nouveausecrétaire d’État à la santé, BernardKouchner, de se saisir immédiatement decette question. S’il ne le fait pas, nousnous en chargerons.22

PHOTOS MONDINO ©Bon de commande à compléter et à retourner accompagné de votre chèque libellé à l’ordre d’Act Up-Paris. BP287 75525. Paris CEDEX11.Nom....................................Prénom .............................Adresse ...........................................................................................TEE-SHIRTSSWEAT-SHIRTSModèle Taille Prix Quantité Modèle Taille Prix QuantitéAgnès B noir M n L n XL n 120 F ................ O* (1 er Décembre 1996) M n L n XL n 170 F ................Agnès B blanc M n L n 120 F ................Paris is burning M n L n XL n 120 F ................ BADGESSilence=Mort M n L n XL n 120 F ................ Modèle Prix QuantitéAction=Vie M n L n XL n 120 F ................ Colère=Action 20 F ................ACt-Up Paris Logo noir sur blanc * M n L n XL n 120 F ................ Action= Vie 20 F ................ACt-Up Paris Logo noir sur gris M n L n XL n 120 F ................ Silence=Mort 20 F ................ACt-Up Paris Logo Arc-en-ciel S n M n L n XL n 120 F ................ J’ai envie que tu vives 20 F ................O* (1 er Décembre 1996) M n L n XL n 120 F ................ Personne ne sait que je suis séropositif 20 F ................Noir Désir + Act Up M n L n XL n 120 F ................ Personne ne sait que je suis séropositive 20 F ................Après avoir coché les cases, préciser ici le montant total de votre chèque Total F ................* ce modèle existe en bleu n , vert n , rouge n , violet n , jaune n , orange

L’homophobie tue.

Portfolioquelques images decharme rehaussées d’unflorilège de considérationsprofondes autour de lagaytitude.

Action.La lettre mensuelle d’Act Up-Paris n°48europriderejoignez act up-paris28 juin . 13 h . place de la république