Iatrogénie, vie sexuelle, et représentation de la sexualité du sujet âgé
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ARTICLE ORIGINALIatrogénie, <strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong>, <strong>et</strong> représentation<strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âgéIatrogenia, sex life, and representation of sexuality of the ol<strong>de</strong>r a<strong>du</strong>ltHAZIF-THOMAS C, MIGEON-DUBALLET I, BELAZREG F, PRADERE C, THOMAS P.RESUME ___________________________________Conte x te : A ppré hen<strong>de</strong> r le désir <strong>de</strong>s personnesâgées reste <strong>de</strong> l’ordre <strong>du</strong> tabou <strong>et</strong> est très souventocculté au profit d’une vision désexualisée <strong>de</strong>s plusjeunes vers les plus âgés, ou au mieux très appau -vrissante , insistant su r <strong>la</strong> v ieille sse d u d ésir oumême sur sa portée menaçante. Si <strong>la</strong> tendresse est,à l’inverse, surinvestie, pe u <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ce est faite à <strong>la</strong>réalité <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité <strong>de</strong> <strong>la</strong> personne âgée ainsi qu’àsa dime nsion sy mbolique <strong>et</strong> im aginaire, dans se sliens avec <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> <strong>vie</strong> au 3ème <strong>et</strong> 4ème âge.Méth o<strong>de</strong>s : Etu<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature française <strong>et</strong>étrangère.Résultat : La part <strong>de</strong> <strong>la</strong> iatrogénie est égalementm éconn ue <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’une écoute quant auxproblèmes posés fréquemment ignorée.Co nclusio n : S ensibiliser le s mé<strong>de</strong>cins géronto -logues est une nécessité si l’on souhaite opérer unchangement <strong>de</strong> regard sur le droit <strong>de</strong>s anciens à lier<strong>la</strong> sexualité, l’amour <strong>et</strong> l’affectivité <strong>et</strong> si l’on souhaiteai<strong>de</strong>r les familles à contenir les revendications i<strong>de</strong>n -titaires <strong>de</strong> leur parent âgé.SUMMARY _________________________________Context : To handle the sexual <strong>de</strong>sire of old per -sons is still a taboo and an asexual consi<strong>de</strong>ration isusually preferred. Restricted thoughts, lest common<strong>de</strong> nom in ator of youn ge r p eople on age d personse xuality, point out the problems of <strong>de</strong>sire aging,and even to their danger. If fondness is actually overentrusted by ol<strong>de</strong>r people, a small p<strong>la</strong>ce is given totheir sexual realities, and as a matter of fact, to ima -ginative and to symbolic aspects, this un<strong>de</strong>rstood ina context of quality of life <strong>du</strong>ring the 3d and 4 thage.M<strong>et</strong>hods : Study of French or foreign medical lite -rature.Results : Drugs si<strong>de</strong> effects are also often neglec -ted. The request for empathy coping with their pro -blems is often <strong>de</strong>nied.Conclusion : Sensitizing geriatricians is therefore anece ssity if a switch in min ds is wishe d on ol<strong>de</strong>rpeople’s rights to sexuality, to love and even to bemoved and if is wished to support families in theirstress to cope with el<strong>de</strong>rly people i<strong>de</strong>ntity c<strong>la</strong>ims.Revue <strong>de</strong> Gériatrie 2002;27:405-414Mots-clés : Sexualité - Iatrogénie - Vieillissement -Dépression - Motivation.Key words : Sexuality - Drug si<strong>de</strong> effects - Ageing -Depression - Motivation.Servic e d e Ré a d a ptatio n <strong>et</strong> Géri atrie. C H U d e Po itiers. 86 0 2 1 P o itie rsCe<strong>de</strong>x. Article reçu le 06.02.2002- Accepté le 26.03.2002.La Revue <strong>de</strong> Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN 2002 405
Iatrogénie, <strong>vie</strong> s exuelle, <strong>et</strong> représentatio n <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âg éSi l’on regar<strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité comme <strong>la</strong> rencontre<strong>du</strong> biologique <strong>et</strong> <strong>du</strong> re<strong>la</strong>tionnel, on e st vitefrappé par les agressions dont font preuve dansl’un <strong>et</strong> l’autre cas, le suj<strong>et</strong> âgé. Parallèlement, celui quis'intéresse au corps âgé, ne peut qu'être frappé par l'atteinte<strong>de</strong> l’image corporelle certes, mais aussi <strong>et</strong> surtout<strong>de</strong> son mouvement, <strong>de</strong> sa «geste d'être». Tout se passecomme si l'aîné était parfois privé d'un désir fondamental,celui «d'e xister son corps au milieu <strong>de</strong>s a utre s»comme l'écrit Simone <strong>de</strong> Beauvoir (1) . La iatrogénie estune réa lité fréque nte dont <strong>la</strong> présenta tion <strong>sexuelle</strong>semble pour l’instant une forme méconnue aux yeux <strong>de</strong>nombreux gériatres. Jusqu’à présent, <strong>la</strong> prise en chargeglobale a ignoré c<strong>et</strong>te iatrogénie <strong>sexuelle</strong> liée non seulementau <strong>vie</strong>illissement mais aussi aux eff<strong>et</strong>s secondaires<strong>de</strong>s médicaments prescrits à <strong>la</strong> personne âgée.REPRÉSENTATION DE LA SEXUALITÉ DUSUJET ÂGÉ DE L’ANTIQUITÉ À NOS JOURS __Si da ns <strong>la</strong> tra gé die an tique, Eurip i<strong>de</strong> p ré se nte le<strong>vie</strong>il<strong>la</strong> rd co mme un suj<strong>et</strong> lutta nt p our sa dignité,Aristophane saisit le <strong>vie</strong>il<strong>la</strong>rd au travers <strong>de</strong> l’image <strong>du</strong><strong>vie</strong>il homme lubrique. C oncernant ce trait comportementalparticulier, il semble que l’éventualité comme <strong>la</strong>dispa rition <strong>de</strong> l’activité <strong>sexuelle</strong> chez le <strong>vie</strong>il<strong>la</strong>rd grecsuscite <strong>de</strong>ux attitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> rej<strong>et</strong> fondés sur <strong>la</strong> rivalité malvécue dans le premier cas, «dissocié <strong>de</strong> <strong>la</strong> jeunesse, <strong>de</strong><strong>la</strong> vigueur, <strong>de</strong> <strong>la</strong> sé<strong>du</strong>ction, l’acte sexuel est ravalé aurang <strong>de</strong> pure fonction animale» écrit <strong>de</strong> Beauvoir (1) <strong>et</strong><strong>de</strong> révolte méprisante dans le second ; le <strong>vie</strong>il<strong>la</strong>rd libidineux<strong>et</strong> impuissant attaque l’idée <strong>du</strong> «bon <strong>vie</strong>illissement»que les jeunes peuvent accepter d’autant que le complexe<strong>de</strong> castration, jamais véritablement liquidé, se rallumealors pour réveiller l’anxié té <strong>de</strong> <strong>la</strong> me nace quijadis effrayait tant.La philosophe existentialiste conclue ainsi que le jeunehomme hait dans le <strong>vie</strong>il homme l’annonce <strong>de</strong> <strong>la</strong> disparition<strong>de</strong> <strong>la</strong> vigueur <strong>sexuelle</strong> ainsi annoncée comme safuture condition, d ’où le recours à <strong>la</strong> dérision : «Il <strong>la</strong>répudie par le rire : le personnage grotesque qui évoluesur scène, il peut aisément se convaincre qu’il ne luiressemblera jamais» (1) .La représentation <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âgé conservedonc bien son triple statut <strong>de</strong> savoir, <strong>de</strong> croyance <strong>et</strong> <strong>de</strong>déni. Il est connu que certains continuent d’avoir une<strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong> ou <strong>de</strong><strong>vie</strong>nnent impuissants ; ce qui est cruc’est le caractère comique ou dép<strong>la</strong>cé que ce<strong>la</strong> suppose ;ce qui est dénié c’est <strong>la</strong> communauté <strong>de</strong> <strong>de</strong>stin érotiqueselon <strong>la</strong> possibilité <strong>de</strong> recommencer à vivre <strong>de</strong>s sentimentsamoureux tardifs : dans c<strong>et</strong>te façon d’assimiler le<strong>vie</strong>ux à une personne seulement capable (ou incapable)<strong>de</strong> continuer, il y a une i<strong>de</strong>ntification à l’animal. Qu’onse ra p pe lle si o n en do ute <strong>la</strong> p hr a se <strong>de</strong> Jung :«Continuer, l’animal lui-même sait le faire ; commencerest <strong>la</strong> prérogative <strong>de</strong> l’homme» (2) .La sexualité a t-elle beaucoup changé <strong>de</strong> nos jours ?Avec le temps si le lien se renforce le désir ne s’éteint-ilpas ? Il existe toujours l’idée que <strong>la</strong> restauration <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>vie</strong> sexue lle dans l’âge avancé est une curiosité, une<strong>de</strong>man<strong>de</strong> inhabituelle, un obj<strong>et</strong> d’échanges ballotté augré <strong>de</strong> l’abandon rationalisé ou <strong>de</strong> l’optimisme inconsidéré(3) .Le s p <strong>et</strong>its enfa nts sont sans doute e ncore le s p lusauthentiques quand ils convoquent <strong>la</strong> chose, sans pitiéaucune, sous le signifiant <strong>de</strong> «cochonnerie s» <strong>et</strong> il fautalors bea ucoup <strong>de</strong> coura ge aux se nio rs pour oserencore s’y risquer : «Je t’embrasse au téléphone partoutoù tu aimes être embrassée, je te prends les seins –que j’appelle tendrement «tes nichons» comme au bon<strong>vie</strong>ux temps, <strong>et</strong>, quand j’a i fini e t que tu re pa sse sl’appa reil à Zofia, je l’e ntends me dire : «Eh bie n,Monsie ur, vous ave z fa it rire Madame Ronsac» ( 4 ) .Comment parler <strong>de</strong> sexualité <strong>et</strong> d’amour quand on estâgé <strong>et</strong> que <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die ajoute au poids culturel son lot <strong>de</strong>handicaps <strong>et</strong> d’atteinte <strong>de</strong> l’image <strong>de</strong> soi ?POSITION DU PROBLÈME _____________________Le problème <strong>de</strong> <strong>la</strong> iatrogénie est donc autant un problème<strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong>s thérapeutiques utilisées que celui<strong>de</strong> l’adapta tion <strong>de</strong> nos représenta tions à une réa liténouvellement appréhendée : <strong>la</strong> sexualité tardive (5) <strong>et</strong> àson importance.Avec l'accroissement <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion âgé e, on voitmalheureusement apparaître <strong>de</strong> plus en plus <strong>de</strong> pathologiesia trogènes ( 6 ) , c'est-à-dire <strong>de</strong> pathologies recouvrantles eff<strong>et</strong>s seconda ires ou les acci<strong>de</strong>nts <strong>du</strong>s auxinterventions thérapeutiques. Il peut s'agir <strong>de</strong>s conséquencesdirectes ou indirectes <strong>de</strong> <strong>la</strong> polymédication ou<strong>de</strong>s techniques médicales ou soignantes. Dans le grandâge, <strong>la</strong> iatrogénie est 3 à 4 fois plus fréquente que chezle suj<strong>et</strong> jeune. La iatrogénie est ici caractérisée par unegran <strong>de</strong> var iété symptoma tique puisqu’ elle va <strong>de</strong> stroubles <strong>de</strong> <strong>la</strong> vision <strong>de</strong> s c oule urs (jaune -ve rt) auxchute s, <strong>de</strong> s troubles <strong>du</strong> compo rte ment jusqu ’ auxtroubles sexuels !Da ns tous les cas, il s’a git <strong>de</strong> connaître les gran<strong>de</strong>séta pes <strong>de</strong> l’apparition d’une interaction iatrogène :ce lles <strong>de</strong>s doses trop élevées en est une , sans doute,mais il s’agit aussi <strong>du</strong> problè me <strong>de</strong>s pics médicamenteux simultané s responsa ble s d’effe ts cumulé s, <strong>de</strong>La Revue <strong>de</strong> Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN 2002 406
Iatrogénie, <strong>vie</strong> s exuelle, <strong>et</strong> représentatio n <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âg él’administration chronique, <strong>de</strong> <strong>la</strong> réalité gériatrique quotidienne<strong>de</strong> l’insuffisance rénale, hépatique ou <strong>de</strong> celle<strong>de</strong>s circonsta nces physiopathologique s (hypotensionorthostatique, terrain vascu<strong>la</strong>ire...).Ajoutons à ce<strong>la</strong> <strong>la</strong> iatrogénie, visible au travers <strong>du</strong> «traitement<strong>de</strong>s représentations», <strong>de</strong> l’interaction mé<strong>de</strong>cinma<strong>la</strong><strong>de</strong>lorsque circule encore l’idée que l’insuffisanceérectile <strong>et</strong>/ou l’incontinence urinaire sont <strong>de</strong>s fatalitésliées à l’âge ou que «<strong>la</strong> sexualité ça ne concerne pas -ouplus !- les personnes âgées». Pour certains, <strong>la</strong> sexualité<strong>du</strong> <strong>vie</strong>il<strong>la</strong>rd est indécente. Il y aurait ainsi lieu <strong>de</strong> parler<strong>de</strong> façon p lus ouve rte <strong>de</strong> p<strong>la</strong> inte <strong>sexuelle</strong> <strong>de</strong> mêmequ ’on pa rle <strong>de</strong> p <strong>la</strong>inte mnésique. Le tra itement <strong>de</strong>l’insuffisance érectile ou l’incontinence urinaire n’estpa s que symptomatique : il importe a ussi d’explorerquelques grands axes étiologiques, sachant que les problèmesaffectifs sont les raisons psychologiques prédominantes<strong>de</strong>s troubles érectiles. Ils sont en cause aussibien chez le suj<strong>et</strong> jeune que chez le suj<strong>et</strong> âgé.Une moindr e cécité fa ce à l'évolution <strong>de</strong>s mœurssexuels chez les personnes âgées est donc à promouvoirainsi qu’une approche plus systématique <strong>et</strong> rigoureuse(tableau 1). La prise en compte <strong>de</strong>s vécus sexuelsdans les différentes échelles <strong>de</strong> qualité <strong>de</strong> <strong>vie</strong> <strong>la</strong>isse ainsiaugure r un changement <strong>de</strong> mentalité <strong>et</strong> espérer unele vé e <strong>du</strong> ta bo u <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexua lité ch e z l'âg é.Malheureusement les changements d'attitu<strong>de</strong> n'évoluentpas toujours aussi vite que les changements <strong>de</strong> représentation.L’autorité <strong>de</strong>s censeurs sur le droit à <strong>la</strong>sexualité <strong>de</strong>s personnes âgées fait partie <strong>du</strong> symptôme :ils cautionnent le renoncement <strong>de</strong> <strong>la</strong> personne âgée.Le statut <strong>de</strong> <strong>la</strong> personne sociale par rapport à <strong>la</strong> pro<strong>du</strong>ctivité<strong>et</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce <strong>du</strong> <strong>vie</strong>il<strong>la</strong>rd dans <strong>la</strong> société ne sontpas suffisamment pris en compte pour que <strong>la</strong> personneâgée échappe au sentiment d'inutilité. Face à l’impuissance<strong>et</strong> à son halo dépressogène, le suj<strong>et</strong> âgé va souventpratiquer un évitement <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité <strong>et</strong> se repliersur lui-même, se démotiver, sans avoir recours à <strong>de</strong>smo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> défense sur lesquels peuvent compter les plusjeunes. Thymie <strong>et</strong> comportement se conjuguent dansun mouvement circu<strong>la</strong>ire pour figer le système <strong>de</strong> <strong>vie</strong>centré sur l’impuissance.ATTACHEMENT, AFFECTIVITÉ ETSEXUALITÉ _____________________________________Postuler <strong>la</strong> nature organisatrice <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité (7) , c’estra ppe ler sa nature irré<strong>du</strong>ctible à <strong>la</strong> trilogie qui fa itl’homme : <strong>la</strong>ngage , outil, institution. Que <strong>la</strong> sexualitésoit riche <strong>de</strong> découvertes affectives est un constat fréquent. La dialectique <strong>du</strong> «narcissique» <strong>et</strong> <strong>du</strong> «sexuel» estTableau 1 : Les principaux axes <strong>de</strong> questionnements étiologiques.Table 1 : Main trends in <strong>et</strong>iologic assessment.Insuffisance hormonaleInsuffisance circu<strong>la</strong>toire <strong>de</strong>s artères <strong>et</strong> <strong>de</strong>s veines <strong>de</strong> <strong>la</strong> vergeLésion <strong>de</strong>s nerfs commandant l’érectionSclérose <strong>de</strong>s muscles érectilesInhibition psychogène, dépression, eff<strong>et</strong> secondaire d’unmédicament déprimant l’érectionEn pratique : Mauvaises expériences initiales ?Nouveau traitement ?Re<strong>la</strong>tions troublées ?Chirurgie pel<strong>vie</strong>nne ?Neuropathie diabètique ?telle que <strong>de</strong> nombreux seniors se découragent <strong>de</strong> vivreleurs désirs. D’où <strong>de</strong>s discours normatifs, pour ne pasdire moralisateurs, que les <strong>vie</strong>illes gens ont mémorisés,souvent dans leurs corps : «Il faut se contenter <strong>de</strong> tendresse(obligatoire) parce qu’une fois <strong>vie</strong>ux, l’acte sexueln’est plus réaliste».La démotivation est alors un moyen d’évacuer le vécu<strong>de</strong> honte <strong>de</strong> va nt les trouble s. L’émoussement <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>de</strong>man<strong>de</strong> à satisfaire le désir se manifeste par l’évitement<strong>de</strong> l’épreuve ou <strong>de</strong> l’expérience redoutée. C’estpourquoi <strong>la</strong> règle d’or face à ce genre <strong>de</strong> problèmes est<strong>de</strong> les exprimer au lieu d’en souffrir en silence. Il fautsortir <strong>la</strong> personne âgée <strong>de</strong> sa résignation <strong>de</strong>vant l’indifférence,<strong>et</strong> les mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> l’incurie, au sens premier<strong>du</strong> mot : manque <strong>de</strong> curiosité.Il n’est pas difficile en eff<strong>et</strong>, d’imaginer que <strong>la</strong> «révolutionse xuelle» touche ra aussi les suj<strong>et</strong>s âgés qui, déjàsouvent, connaissent une <strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong> plus libérée <strong>et</strong>gratifiante qu’on ne le suppose. «Il est intéressant <strong>de</strong>faire l’amour à un âge avancé ; sur le p<strong>la</strong>n psychique, ils’agit d’une représentation <strong>de</strong> soi positive ; l’orgasmeest une réponse neurophysiologique qui m<strong>et</strong> tout lecorps en éveil, <strong>du</strong> cerveau aux muscles ; <strong>la</strong> libérationd’endorphine liée à l’orgasme contribuerait à <strong>la</strong> prévention<strong>du</strong> <strong>vie</strong>illissement» (5) . Parler <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité avec <strong>la</strong>personne âgée implique, comme à tout âge, <strong>de</strong> distinguerévi<strong>de</strong>mment <strong>la</strong> sexualité comme manière d’être aumon<strong>de</strong> <strong>et</strong> d’entrer en re<strong>la</strong>tion par son corps sexué <strong>et</strong> <strong>la</strong>génitalité comme mise en œuvre <strong>de</strong>s organes génitaux.Même si le «lyrisme pa sse souve nt après <strong>la</strong> progéniture»,<strong>la</strong> sexua lité n’est pas assimi<strong>la</strong>ble à une quelconqueanimalité. Elle n’est <strong>et</strong> ne sera jamais un phénomènestatique, encore moins un obj<strong>et</strong> d’étu<strong>de</strong> dénué<strong>de</strong> sens. Toujours est-il que <strong>la</strong> médicalisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<strong>de</strong> l’âgé fait parfois abstraction, <strong>et</strong> <strong>du</strong> biologique, <strong>et</strong> <strong>du</strong>re<strong>la</strong>tionnel. Des difficultés d’ordre iatrogène peuventLa Revue <strong>de</strong> Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN 2002 408
Iatrogénie, <strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong>, <strong>et</strong> représ entatio n <strong>de</strong> <strong>la</strong> s exualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âgéainsi grever le <strong>de</strong>venir <strong>de</strong> <strong>la</strong> fonction <strong>sexuelle</strong> <strong>du</strong> suj<strong>et</strong>âgé. Peu se p<strong>la</strong>ignent toutefois <strong>et</strong> <strong>la</strong> honte a sa partdans c<strong>et</strong>te logique <strong>de</strong> désinvestissement.Beaucoup <strong>de</strong> couples âgés sont aussi confrontés auxrésultats <strong>de</strong> leur histoire <strong>de</strong> <strong>vie</strong> <strong>et</strong> aux suites familiales<strong>la</strong>issées en arrière. Nombre d’entre eux sont dominéspa r le matria rca t faisa nt dire à S ime one que leshommes sont plus dépendants <strong>du</strong> milieu social que lesfemmes (8) . Du coup voilà que les jeunes refusent souventque leurs parents âgés vivent tous les possibles <strong>et</strong>nombre <strong>de</strong> seniors en <strong>vie</strong>nnent ainsi à radoter sur cequ ’ils per<strong>de</strong>nt. Telle fille ne veut plus que son pèreprenne le train, telle autre exige que le sien prenne sacanne pour sortir comme si nous refusions aux âgés,nous a<strong>du</strong>ltes, <strong>la</strong> liberté <strong>de</strong> prendre <strong>de</strong>s risques, alors quenous-mêmes en prenons quotidiennement. Pire, ledivorce ou le remariage <strong>de</strong>s <strong>vie</strong>il<strong>la</strong>rds semblent encoreune réalité contre nature à nombre d ’enfants commes’il s’agissait en premier lieu <strong>de</strong> «cacher un reste <strong>de</strong> fringaleadolescente mal assumée» (9) .Si, pour Charazac, <strong>la</strong> rupture conjugale peut entraînerune psychose <strong>de</strong> séparation, elle peut aussi bien s’intégrerdans un Syndrome <strong>de</strong> Tolstoï, le couple perdantmoins sa fonction <strong>de</strong> sublimation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vie</strong> pulsionnelleque celle <strong>de</strong> rester le lieu <strong>du</strong> dialogue (8) . Seules les personnesâgées qui tiennent tête <strong>et</strong> se comportent avecsuffisamment d’autonomie, réussissent c<strong>et</strong>te adaptation<strong>de</strong> l’alternance motivante entre amour <strong>de</strong> soi <strong>et</strong> amour<strong>de</strong> l’autre, ce dont les enfants, est-ce besoin <strong>de</strong> le rappeler, ont be soin a fin <strong>de</strong> po uvoir ultér ieure me nts’appuyer sur une représentation «suffisamment bonne»<strong>et</strong> sa tisfaisa nte psychiquement, p our le ur apporterconfiance <strong>et</strong> estime <strong>de</strong> soi <strong>du</strong>rant leur propre <strong>vie</strong>illissement.Chez d’autres enfants on remarque l’angoisse <strong>de</strong><strong>vie</strong>illir à leur tour sans avoir jamais pu avoir quelquesconnaissances que ce soit sur l’évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité<strong>et</strong> <strong>de</strong> l’intimité quand on <strong>vie</strong>illit : tabou, quand tu noustiens..., au point qu’on pourrait parler dans certains casTableau 2 : Sexualité <strong>et</strong> personnes âgées : les entraves à <strong>la</strong><strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong> ?Table 2 :Sexuality and old people : which hurdle for a sexual life.• Climat psychosexuel démotivant au sein <strong>du</strong> couple : couple indifférent,capitu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> l’un <strong>de</strong>s partenaires…• Climat psychosexuel dysharmonieux au sein <strong>du</strong> couple : couple fusionnelou conflictuel.• Altérations somatiques provoquant douleur, dépression, stress, fatique…• Pathologies gravement invalidantes : tumeurs génito-urinaires, <strong>du</strong> sein,colo-rectales, lombo-sacrées, <strong>du</strong> système nerveux central, <strong>et</strong> leurstraitements.• Alcool, diabète, iatrogénie par automédication...<strong>de</strong> trou représentationnel : «Après 50 ans, il n’y a plusrien» entend-on... Ce phénomène <strong>de</strong> trou <strong>de</strong> représentationest à craindre lorsque les suj<strong>et</strong>s âgés confient queleurs enfants ne les voient pas <strong>vie</strong>illir, <strong>et</strong> qu’ils se sententen déca<strong>la</strong>ge avec le temps passé ensemble commesi celui-ci n’intro<strong>du</strong>isait plus <strong>de</strong> perception ou <strong>de</strong> compréhension<strong>de</strong> l’autre. D’où l’importance <strong>de</strong> <strong>la</strong> re présentation<strong>sexuelle</strong> pendant toute une <strong>vie</strong> : «<strong>la</strong> sexualitén’est pas faite pour combler un vi<strong>de</strong> ; elle doit êtrel’expression d’un être achevé» (1) .SEXUALITÉ, BIEN-ÊTRE ET HISTOIREPSYCHOSEXUELLE DU PATIENT ÂGÉ _________Le désir sexuel (table au 2) pe ut être fre iné ou a ucontra ire accru selon <strong>de</strong> multiples facteurs <strong>et</strong> mêmeaprès 85 ans, il est utile <strong>de</strong> savoir que 13% environ <strong>de</strong>shomme s ont <strong>de</strong> s ra pp orts se xue ls comple ts da nsl’année <strong>et</strong> 1% <strong>de</strong>s femmes ; toujours selon c<strong>et</strong>te étu<strong>de</strong>suédoise menée sur 321 suj<strong>et</strong>s en 1996, exemptes <strong>de</strong>pathologie mentale, les sentiments sexuels seraient plusfréquents : <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 33% pour les hommes <strong>et</strong> <strong>de</strong>32% pour le s fe mmes ( 1 0 ) . Confirmant ces donné es,Ware indique que 25% <strong>de</strong>s plus <strong>de</strong> 80 ans rapportentune <strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong> normale (11) . L’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> fonction<strong>sexuelle</strong> da ns l’âge avancée ou mê me chez le «jeunesuj<strong>et</strong> âgé» est négligée <strong>et</strong> insuffisamment menée, alorsmême que 73,8% <strong>de</strong>s hommes âgés <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 60 anssont actifs <strong>sexuelle</strong>ment <strong>et</strong> que 55 ,8% <strong>de</strong>s femmesma rié e s le re ste nt é ga leme nt ( 1 2 ) . En <strong>de</strong>h ors <strong>de</strong> squelques contre indications <strong>et</strong> intolérance, l’absence d<strong>et</strong>raitement estrogénique à <strong>la</strong> ménopause est <strong>de</strong> l’ordre<strong>de</strong> <strong>la</strong> iatrogénie par défaut. En matière <strong>de</strong> sexualité, <strong>la</strong>carence hormonale non compensé e <strong>de</strong> façon prolongéepeut ê tre responsable <strong>de</strong> vaginisme , e t ce lui-cicon<strong>du</strong>ire à un refus chez <strong>la</strong> femme <strong>de</strong> poursuivre une<strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong>. A l’inverse <strong>de</strong>s plus jeunes l’homme âgé sep<strong>la</strong>int non <strong>de</strong> problèmes d’éjacu<strong>la</strong>tion mais <strong>de</strong> difficultésd’érection. L’érection est plus lente à obtenir chezl’homme âgé (13) <strong>et</strong> l’éjacu<strong>la</strong>tion plus tardive. L’orgasmeféminin est moins affecté par les eff<strong>et</strong>s <strong>de</strong> l’âge <strong>et</strong> unedé synchronisation <strong>du</strong> p<strong>la</strong> isir pe ut apparaître dans lecouple. Une réharmonisa tion basée sur une compréhension<strong>de</strong> ce mécanisme <strong>et</strong> sur l’amour mutuel estpossible. La lenteur à éjaculer peut être vécue commeun échec ou, parfois, peut être fantasmé par l’hommecomme l’expression d’une virilité exceptionnelle, là où<strong>la</strong> partenaire est confronté à <strong>la</strong> <strong>la</strong>ssitu<strong>de</strong>. L’intégrationou <strong>la</strong> non intégration <strong>de</strong> ces donnée s da ns <strong>la</strong> <strong>vie</strong> <strong>de</strong>couple conditionne donc l’harmonie <strong>sexuelle</strong> entre lespa rte naires. La connaissance <strong>de</strong> l’histoire psycho<strong>sexuelle</strong>est fondamentale car si l’on abor<strong>de</strong> <strong>la</strong> dépres-La Revue <strong>de</strong> Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN 2002 409
Iatrogénie, <strong>vie</strong> s exuelle, <strong>et</strong> représentatio n <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âg ésion, il s’agit également <strong>de</strong> s’assurer si les symptômessexuels qu’elle provoque étaient présents ou non avant<strong>la</strong> dépression.Le principal ennemi <strong>du</strong> bien-être <strong>de</strong>s personnes âgéesn’est pas seulement <strong>la</strong> dépression, c’est aussi <strong>la</strong> iatrogéniemé dica menteuse <strong>du</strong> traiteme nt antidé pre sseurjusque là négligée dans sa portée négative sur <strong>la</strong> sphère<strong>sexuelle</strong> (14) : schéma 1. Celle-ci entr<strong>et</strong>ient <strong>de</strong>s re<strong>la</strong>tionscomplexes avec les dysfonctionnements sexuels. Sont ànote r une diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> libido, une inhibition <strong>du</strong>désir, <strong>et</strong> <strong>la</strong>st but not least une dysfonction érectile. Ilfaut savoir dans ce cas interroger le ma<strong>la</strong> <strong>de</strong> car ler<strong>et</strong>our d’une érection normale sous antidépresseurs estun <strong>de</strong>s meilleurs signes <strong>de</strong> guérison <strong>de</strong> l’état dépressif.En l’absence <strong>de</strong> discours spontané <strong>de</strong>s ma<strong>la</strong><strong>de</strong>s sur leursexualité, il y a lieu <strong>de</strong> rechercher ces troubles sexuelstandis que c<strong>la</strong>ssiquement <strong>la</strong> ca pacité orgasmique estrespectée dans <strong>la</strong> dépression.Il est utile d’établir en détail tous les symptômes cibles,soit <strong>de</strong> <strong>la</strong> dépression soit <strong>de</strong>s antidépresseurs e n tantqu’eff<strong>et</strong> adverse : diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> libido, trouble <strong>de</strong> <strong>la</strong>lubrification, dysfonction érectile, dysfonction orgasmique,<strong>et</strong> leurs conséquences. Où ? quand ? comment ?<strong>de</strong>puis quand ? <strong>de</strong>puis quoi ? avec qui ?... sont les principalesquestions qui ai<strong>de</strong>nt à se repérer <strong>et</strong> perm<strong>et</strong>tentau clinicien <strong>de</strong> reconstruire l’histoire psycho<strong>sexuelle</strong> <strong>du</strong>suj<strong>et</strong> âgé. C’est ainsi qu’on m<strong>et</strong>tra plus particulièrementen évi<strong>de</strong>nce le cercle vicieux : dépression, antidépresseur,iatrogénie <strong>sexuelle</strong>, arrêt ou mauvaise observance<strong>de</strong>s prises, dépression (schéma 1).IATROGÉNIE ET SEXUALITÉ ___________________La iatrogénie constitue un tiers <strong>de</strong>s consultations pourtroubles sexuels <strong>et</strong> concerne souvent <strong>de</strong>s patients polymédicamentés.En ce qui concerne l'usage <strong>de</strong>s psychotropes, 60% <strong>de</strong> s hommes <strong>et</strong> 30 % <strong>de</strong>s femmes évoquent<strong>de</strong>s difficultés sexue lles d'ordre ia trogène , àm<strong>et</strong>tre en re<strong>la</strong>tion avec <strong>la</strong> prise médicamenteuse. Lesantidépresseurs inhibant <strong>la</strong> recapture <strong>de</strong> <strong>la</strong> sérotonine(ISRS), in<strong>du</strong>isent <strong>de</strong>s dysfonctionnements sexuels entre50 e t 7 5% <strong>de</strong> s p atie nts même s’il y a e u bonneréponse au p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> l’humeur : ceux-ci seraient plus fréquentsavec <strong>la</strong> fluoxétine, <strong>la</strong> paroxétine <strong>et</strong> <strong>la</strong> sertraline.Ils peuvent être à l’origine <strong>de</strong> baisse <strong>du</strong> désir sexuel, d<strong>et</strong>roubles <strong>de</strong> l’excitation, d’anorgasmie (tableau 3). Lamoitié <strong>de</strong> s patients traités par ISRS se p<strong>la</strong> igne nt <strong>de</strong>r<strong>et</strong>ard à l’éjacu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> bon nombre <strong>de</strong> femmes d’anorgasmie(15) .Si l’on prend <strong>la</strong> fluoxétine par exemple, une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>Gitlin mentionne 43% <strong>de</strong> troubles sexuels in<strong>du</strong>its (16) <strong>et</strong>il y alors lieu <strong>de</strong> s’interroger sur l’appel<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> piluleSchéma 1 : Antidépresseurs, psychotropes <strong>et</strong> sexualité.Schema 1 : Anti<strong>de</strong>pressive drugs, psychotropes ans sexuality.<strong>du</strong> bonheur comme si <strong>la</strong> se xua lité é ta it une ma leheure... Même dans l’âge avancé , <strong>la</strong> crise <strong>de</strong> sé ne s-cence peut réa ctiver l’ancienne crise d’adolescence <strong>et</strong>rem<strong>et</strong>tre en scène les angoisses <strong>de</strong> rencontre traumatiqueavec <strong>la</strong> sexualité. C’est peut être une <strong>de</strong>s raisonsqui font que si les troubles sexuels sont plus fréquemmentrapportés chez les hommes, ils seraie nt p lusintenses chez les femmes ; mais c<strong>et</strong>te constatation estsurtout vraie chez les jeunes r<strong>et</strong>raités car dans le troisièmee t surtout da ns le qua triè me âge on r<strong>et</strong>rouvece tte pr oblé ma tique ch e z un ho mme p our tro isfemmes. La con<strong>du</strong>ite à tenir comprend une attitu<strong>de</strong> singulièrecôté mé<strong>de</strong>cin <strong>et</strong> une partie technique : <strong>du</strong> premiercôté il s’agit en eff<strong>et</strong> <strong>de</strong> se gar<strong>de</strong>r <strong>de</strong> moraliser sur<strong>la</strong> p<strong>la</strong>inte en en faisant le signe d’une inconso<strong>la</strong>biliténévrotique (17) <strong>et</strong> <strong>de</strong> reconnaître au contraire que seulement15% <strong>de</strong>s patients se p<strong>la</strong>ignent spontanément <strong>de</strong>stroubles sexuels conséquents aux traitements. Il s’agitPropranololAdrénolytiques alphaGuanéthidineDiurétiques thiazidiquesAnxiolytiquesDigoxineCimétidineAntidépresseurs tricycliquesISRS <strong>et</strong> IMAO : tous potentiellement...Antiinf<strong>la</strong>mmatoires non-stéroidiensTable au 3 : Troubles s exuels e t iatro gén ie, p rinc ipalesmolécules incriminées.Table 3 : Sexual troubles and drugs si<strong>de</strong>-effects, main involved sub -stances.La Revue <strong>de</strong> Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN 2002 410
Iatrogénie, <strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong>, <strong>et</strong> représ entatio n <strong>de</strong> <strong>la</strong> s exualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âgé<strong>de</strong> m<strong>et</strong>tre en parallèle ce chiffre avec les quelques 20%d’arrêts <strong>de</strong> traitements pour eff<strong>et</strong>s secondaires sexuels.Côté technique, il faut savoir jouer l’attente <strong>de</strong> <strong>la</strong> rémissionspontanée, proposer <strong>la</strong> ré<strong>du</strong>ction à <strong>la</strong> posologieminimum effica ce , le changement d’antidépre sseur,l’alternative <strong>du</strong> sildénafil chez l’homme, l’utilisation <strong>de</strong><strong>la</strong> buspirone... On le voit l’information <strong>et</strong> l’abord sensibiliséface à <strong>la</strong> souffrance <strong>de</strong> l’âgé sont e ssentielsd’ autant qu’on ne pe ut oublier <strong>la</strong> p art d’inhibitionpesant sur <strong>la</strong> sphère affe ctivo-<strong>sexuelle</strong>. Les nouvellesmolécules inhibitrices <strong>de</strong> <strong>la</strong> recapture <strong>de</strong> <strong>la</strong> sérotonine<strong>et</strong> les nouve aux antidé presse ur s sera ient toutefoisneutres <strong>et</strong> bienveil<strong>la</strong>nts da ns ce domaine comme entémoigne une méta-analyse qui montre le respect <strong>de</strong>sfonctions <strong>sexuelle</strong>s ave c une stimu<strong>la</strong>tion douce <strong>de</strong> <strong>la</strong>libido (14) . Des palliatifs <strong>de</strong> ces eff<strong>et</strong>s secondaires ont puêtre pru<strong>de</strong>mment proposés : yohimbine, citrate <strong>de</strong> sil<strong>de</strong>nafil,buspirone (15) .En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s antidépresseurs, <strong>et</strong> parce que l’anxiétéest un trouble fréquent da ns le grand âge, il est bond’insister pour dire que les tranquillisants en général <strong>et</strong>les benzodiazépines en particulier peuvent déprimer lesréactions <strong>sexuelle</strong>s, <strong>de</strong> même que certaines associationsaux antidépresseurs peuvent se conjuguer pour inhiberle désir sexuel.Chez le parkinsonien, les patients qui n’ont jamais ététraités préa<strong>la</strong>blement peuvent «revivre» après <strong>la</strong> mise enroute <strong>du</strong> traitement dopaminergique. Le Propranololdonné pour tremblements ou pour une hypertensionartérielle peut entraver <strong>la</strong> fonction érectile La plupart<strong>de</strong>s couples restent ainsi insatisfaits (<strong>de</strong>ux couples surtrois d’après Singer) (18) <strong>et</strong> une perturbation <strong>de</strong> <strong>la</strong> fonc-SOCIETEBELGE DEGERONTOLOGIE ET DEGERIATRIEFONCTIONSCAPACITESRESSOURCESVII e CongrèsInternational Francophone<strong>de</strong> GérontologieLes actions gérontologiquesau XXI e sièclePa<strong>la</strong>is <strong>de</strong>s Congrès <strong>de</strong> BruxellesDu 22 au 25 septembre 2002www.gerontologie2002.orgLa Revue <strong>de</strong> Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN 2002 411
Iatrogénie, <strong>vie</strong> s exuelle, <strong>et</strong> représentatio n <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âg étion <strong>sexuelle</strong> se verrait dans 65% <strong>de</strong>s cas, dont 50%d’impuissance. C oncernant les p atie ntes pa rkinsoniennes<strong>de</strong>s difficultés d’ordre iatrogène existent aussice qui accentue l’anorgasmie <strong>et</strong> le vaginisme présentsdans 1/3 <strong>de</strong>s cas. Dans certains cas, le traitement antiparkinsonienexacerbe <strong>la</strong> libido sans que <strong>la</strong> dysfonctionérectile soit éliminée. Toutefois il ne semble pas y avoir<strong>de</strong> re<strong>la</strong>tion statistiquement é vi<strong>de</strong>nte entre les troubles<strong>de</strong> <strong>la</strong> fonction se xuelle <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>du</strong>ré e <strong>de</strong>s prises ou lesdoses <strong>de</strong> L dopa.Les neuroleptiques sont eux aussi source <strong>de</strong> iatrogénie<strong>sexuelle</strong>, d’inhibition <strong>de</strong> <strong>la</strong> libido <strong>et</strong> d’impuissance érectilepar blocage dopaminergique central. Ainsi dans legrand âge, le coût <strong>du</strong> bien être psychique n'est pas seulementéconomique, il est aussi sexuel.La iatrogénie n’est pas que <strong>du</strong> seul ressort médicamenteux,elle est aussi celle <strong>de</strong> l'atteinte <strong>de</strong> l'image non é<strong>la</strong>boréevoire non discutée <strong>du</strong> corps lors <strong>de</strong>s hystérectomies,<strong>de</strong> s mammectomies, <strong>de</strong>s prostatectomies... <strong>et</strong>rappeler les difficiles négociations n’est pas inutile faceà <strong>la</strong> continuation <strong>de</strong>s re<strong>la</strong>tions <strong>sexuelle</strong>s, lors d'uneinsuffisance cardiaque, après un infarctus, dans l’évolutiond’une pathologie tumorale après une prostatectomie( 19 . ) Diokno remarque ainsi que <strong>la</strong> prévalence <strong>de</strong>l’impuissance est plus gran<strong>de</strong> si existe conjointement <strong>la</strong>notion d’acci<strong>de</strong>nt cardiaque, d’incontinence urinaire ou<strong>de</strong> prise <strong>de</strong> sédatifs (12) .Chez certaines femmes <strong>la</strong> perte <strong>du</strong> sein est vécue dansl’enfer d’un r<strong>et</strong>our vers un corps non i<strong>de</strong>ntifiable, <strong>et</strong>l’atteinte i<strong>de</strong>ntitaire est d’une ampleur insoupçonnée ( 20 ) :à <strong>la</strong> fois <strong>de</strong> <strong>la</strong> féminité, <strong>de</strong> <strong>la</strong> maternité <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’amourconjugal, c<strong>et</strong> amour qui courbe nos <strong>vie</strong>s pour les uns,empoisonne l’existence pour les autres ...Si l'on considère que le corps <strong>et</strong> l'esprit forment un tout, i<strong>la</strong>pparaît licite <strong>de</strong> proposer plus souvent à ces patients unsoutient psychoaffectif ainsi que <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> psychothérapie.C’est ainsi que l’on constate une insuffisance d’é<strong>la</strong>boration<strong>du</strong> <strong>de</strong>uil <strong>de</strong> l’amputation <strong>de</strong> l’image <strong>du</strong> corpsavec <strong>de</strong> fréquentes réactions <strong>de</strong> victimisation : <strong>la</strong> personneâgée continue certes d’investir son corps mais ellele fait sur un mo<strong>de</strong> agressif : «ma patte folle», mon «putain<strong>de</strong> bras gauche» ...; sans doute le manque d’amour <strong>de</strong> soiest ici corrélé au manque <strong>de</strong> tendresse visible dans le peu<strong>de</strong> temps consacré à son corps ( 21 . ) De ce côté il n’est pasinutile <strong>de</strong> mentionner que le traitement hormonal substitutif<strong>de</strong> <strong>la</strong> ménopause <strong>et</strong> sa composante œstrogénique ontun eff<strong>et</strong> positif sur le désir sexuel ainsi que sur le p<strong>la</strong>isirpris par <strong>la</strong> femme <strong>du</strong>rant l’acte sexuel.Dans tous les cas une psychothérapie <strong>de</strong> soutien ainsiqu’une approche conjugale est souha itable pour atténuerle r<strong>et</strong>entissement <strong>du</strong> trouble <strong>et</strong> ai<strong>de</strong>r le suj<strong>et</strong> âgé àchasser le peurs <strong>et</strong> idées fausses, sorte <strong>de</strong> «iatrogèniepar défaut» : croire que <strong>la</strong> <strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong> a une influencenégative sur une ma<strong>la</strong>die rhumatismale par exemple oubien penser qu’une arthrop<strong>la</strong>stie <strong>de</strong> hanche condamn<strong>et</strong>oute re prise d’activité se xue lle. Au p<strong>la</strong>n socia l, le sconsé que nces chez les patients institutionnalisés <strong>de</strong>scontraintes <strong>de</strong> <strong>vie</strong> en collectivité expliquent qu’une«iatrogènie environnementale» reste un gros obstaclepour les pa tie nts en ma iso n <strong>de</strong> r <strong>et</strong>ra ite , e n lon gséjour..., tous lieux dans lesquels <strong>la</strong> <strong>vie</strong> intime est nonseuleme nt ma l vue mais aussi non prévue. Que lqueschartes évoquent le droit à l’intimité <strong>et</strong> à <strong>la</strong> pu<strong>de</strong>ur mais<strong>de</strong> façon isolée (22) , <strong>et</strong> il y a lieu <strong>de</strong> se <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r parfoissi l’écrit n’est pas là pour consoli<strong>de</strong>r les interdits <strong>de</strong> fait.LA DYNAMIQUE MÉDICO-SOCIALE À L’HEUREDU VIAGRA ____________________________________Le sildénafil (Viagra) est prescrit pour traiter <strong>la</strong> dysfonctionére ctile . Il n e pe ut se substitue r toute fo is àl’absence <strong>de</strong> désir, <strong>et</strong> il n’est donc pas un palliatif <strong>de</strong> <strong>la</strong>baisse <strong>de</strong> <strong>la</strong> libido. Le sildénafil est un inhibiteur hypersélectif <strong>de</strong> <strong>la</strong> phosphodistérase <strong>de</strong> type V (schéma 2).C<strong>et</strong>te enzyme, présente dans le muscle lisse vascu<strong>la</strong>ire<strong>et</strong> les p<strong>la</strong>qu<strong>et</strong>tes, dégra<strong>de</strong> le cGMP (cyclic guanosinemonophosphate) nécessaire au bon fonctionnement <strong>de</strong><strong>la</strong> re<strong>la</strong>xation <strong>de</strong>s fibres lisses muscu<strong>la</strong>ires. Ce médicament est à éviter chez le s ma<strong>la</strong> <strong>de</strong>s corona riens sousdérivés nitrés, <strong>de</strong>s arrêts cardiaques s’étant pro<strong>du</strong>its lorsd’actes sexuels. L’insuffisance coronarienne implique<strong>de</strong> ménager ses efforts, en matière <strong>de</strong> sexualité commedans d’autres domaines, rareme nt <strong>de</strong> le s supprimer.Parmi les eff<strong>et</strong>s périphériques observés chez les utilisateurs<strong>du</strong> sildénafil, <strong>de</strong>s modifications <strong>de</strong> <strong>la</strong> vision ont étésignalées par 3% <strong>de</strong> s patients. Il a été ra pporté unesensibilité accrue à <strong>la</strong> lumière <strong>et</strong> <strong>de</strong>s altérations <strong>de</strong> <strong>la</strong>vision <strong>de</strong>s couleurs. De s résultats récents ont montréune augmentation significative <strong>du</strong> débit sanguin ocu<strong>la</strong>irepulsatile <strong>et</strong> une amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> sensibilité auxcontrastes au bout d’environ <strong>de</strong>ux heures après <strong>la</strong> prise<strong>du</strong> sildénafil. Sachant qu’il existe une diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong>perfusion <strong>du</strong> te rritoire choroïdien chez le s patientsatteints <strong>de</strong> dégéné re scence ma cu<strong>la</strong>ire liée à l’âge, leproblème soulevé est <strong>de</strong> savoir si ce médicament quiaméliore <strong>la</strong> perfusion ocu<strong>la</strong>ire pourrait ê tre e fficacedans certains troubles <strong>de</strong> <strong>la</strong> choroï<strong>de</strong>, <strong>de</strong> <strong>la</strong> rétine (23) .Pour un médicament actif sur l’impuissance <strong>de</strong>s personnesâgées, il y a peut-être ici à gar<strong>de</strong>r un œil…L’arrivée <strong>de</strong> ce médicament risque <strong>de</strong> faire oublier que<strong>la</strong> sexualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> trè s âgé est essentiellement cellehéritée d’une é<strong>du</strong>cation culpabilisante en <strong>la</strong> matière. Laforme <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> est différente à cinquante ans <strong>et</strong>dans le grand âge, à quatre-vingt ans : dans le premiercas, elle est médiatisée pa r les troubles <strong>de</strong> <strong>la</strong> méno-La Revue <strong>de</strong> Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN 2002 412
Iatrogénie, <strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong>, <strong>et</strong> représ entatio n <strong>de</strong> <strong>la</strong> s exualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âgéSchéma 2 : Schéma d’action <strong>du</strong> Sildénatil ® .Schema 2 : Scheme of sil<strong>de</strong>natil activity.pause tandis que dans le second, c’est le thème <strong>de</strong> <strong>la</strong>solitu<strong>de</strong> qui sert <strong>de</strong> support à <strong>la</strong> transa ction, parfoisexprimée dans <strong>la</strong> honte , souvent avec <strong>la</strong> plus grand<strong>et</strong>ristesse.S’il est <strong>de</strong>s conséquences qu’en eff<strong>et</strong> beaucoup <strong>de</strong> personnesâgées craignent, il s’agit à coup sûr <strong>de</strong> l'isolement <strong>et</strong> <strong>de</strong> l'appauvrissement <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vie</strong> re<strong>la</strong>tionnelle.Que dire à propos <strong>de</strong>s liens affectifs tardifs ? Il n’est pasinutile <strong>de</strong> rappele r que «le s célibata ires libres, se uls,sans souci, <strong>et</strong> sans enfants <strong>vie</strong>illissent mal. Les hommessurtout. Les couples mariés ont une espérance <strong>de</strong> <strong>vie</strong>plus longue <strong>et</strong> <strong>de</strong> meilleure qualité que les personnesseules» (24) . C'est pourquoi il n'est pas inutile <strong>de</strong> valoriserle couple quand on prend <strong>de</strong> l'âge. L'attachement à <strong>la</strong><strong>vie</strong> <strong>de</strong> couple contient, d'après c<strong>et</strong> auteur, <strong>de</strong> quoi stimulernos <strong>vie</strong>ux jours, tant affectivement qu'intellectuellement<strong>et</strong> <strong>sexuelle</strong>ment. D'où l'intérêt <strong>de</strong> conjoindre <strong>vie</strong>conjugale <strong>et</strong> grand âge. La tendresse y tient une gran<strong>de</strong>p<strong>la</strong>ce <strong>et</strong> qu'est-elle d'ailleurs sinon ce qui relie généralementle désir <strong>et</strong> l'amour ? La tendresse n'est pas unsentiment mièvre <strong>et</strong> sa fonction est d'autant plus vitalepour l'âgé qu'il/elle se considère <strong>et</strong> considè re son/sapartenaire comme d'autant plus vulnérable qu'affaibli(e)par le poids <strong>de</strong>s années. La peur qu’on ne soit pastendre avec e ux motivent les personnes âgée s à uneconsulta tion pour d’ autre s ra isons, <strong>et</strong> les p <strong>la</strong> inte s<strong>sexuelle</strong>s apparaisse nt alors sous-ja centes à d’autresp<strong>la</strong>intes : mémoire, asthénie…Parler <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> <strong>la</strong> libido peut perm<strong>et</strong>tre d’entreren contact avec ces patients, même si <strong>la</strong> p<strong>la</strong>inte e stsouvent cachée : ainsi c<strong>et</strong> homme <strong>de</strong> 78 ans adressépour <strong>de</strong>s troubles caractériels <strong>et</strong> obsessionnels r<strong>et</strong>entissantsur sa <strong>vie</strong> <strong>de</strong> couple nous livrant sa <strong>de</strong>man<strong>de</strong> sous<strong>la</strong> forme d’un autoquestionnaire : «Ma nquez-vous d<strong>et</strong>estostérone ?» glissé dans un bull<strong>et</strong>in <strong>de</strong> l’universitéinter-âge. «C’est au centre, Docteur», autant au centre<strong>du</strong> bull<strong>et</strong>in que <strong>de</strong> ses préoccupations. Mais trop regar<strong>de</strong>r le <strong>vie</strong>illissement comme un déclin, c’est aussi secondamner à regar<strong>de</strong>r <strong>la</strong> fatigue comme l’expression <strong>de</strong><strong>la</strong> «machine corporelle». Et d’oublier sa forte valeur psycho<strong>sexuelle</strong>: <strong>la</strong> fatigue <strong>de</strong> <strong>la</strong> personne âgée ne tra<strong>du</strong>itellepas un vi<strong>de</strong> <strong>de</strong> proj<strong>et</strong>s ? Ce<strong>la</strong> n’est pas sans serépercuter sur le rêve (le rêve en tant que proj<strong>et</strong> <strong>et</strong> lerêve en tant que sommeil paradoxal) car si «<strong>la</strong> sexualitéest l’atmosphère <strong>du</strong> rêve» (25) , les tensions physiques quiremplissent ce vi<strong>de</strong> occultent aussi le désinvestissement<strong>de</strong> c<strong>et</strong>te singu<strong>la</strong>rité humaine venant lier sexualité <strong>et</strong> cequi pousse à rêver sa <strong>vie</strong>, à vivre ses rêves.Parler <strong>de</strong> iatrogénie sans abor<strong>de</strong>r l’espoir que suscite lesildénafil pour <strong>de</strong> nombreux couples âgés se rait ainsiune négligeance . Qu’il soit pe rmis alors <strong>de</strong> parler icid’arme théra peutique car <strong>de</strong> nombreux suj<strong>et</strong>s âgésexpriment leur dysérection ou leur cessation d’activité<strong>sexuelle</strong> <strong>de</strong> façon métaphorique :»A mon âge, ce<strong>la</strong> faitlongtemps que j’ai posé le fusil sur l’armoire».Espérons aussi qu’avec l’arrivée <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te nouvelle para<strong>de</strong>qui n’est pas qu’ amoureuse mais aussi - si l’on pense à<strong>la</strong> délicate interaction entre le sildénafil <strong>et</strong> les nitrés, quiont pu provoquer quelques décès - <strong>la</strong>rgement technique<strong>et</strong> médicale, les mauvais esprits en tout genre cesseront<strong>de</strong> rappeler les <strong>vie</strong>ux à l’ordre quand à leur libido. L’évaluation<strong>du</strong> couple n’en reste pas moins fondamentaleautant que celle <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> face au symptôme sexuel: «Ce que les femmes appellent amour, c’est leur avidité<strong>de</strong>vant <strong>la</strong> force virile dont elles souhaiteraient s’emparer»( 1 ). La conflictualité <strong>de</strong>s couples, leur caractère fusionnelou indifférent, <strong>la</strong> capitu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> l’un ou l’autre <strong>de</strong>s partenairesseront recherchés avec tact ce qui importe d’éviter<strong>de</strong> <strong>de</strong>venir soit juge soit complice d’un <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux patients,<strong>de</strong>ux modalités contre-transférentielles fréquentes. Ellesparticipent <strong>de</strong> l’inhibition <strong>du</strong> toucher symbolique, inhibitionqui <strong>vie</strong>nt d ’ailleurs elle-même en contre-point <strong>de</strong>celle <strong>du</strong> toucher tout court dans <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion «mo<strong>de</strong>rne»avec les personnes âgées.L’arrivée <strong>du</strong> sildénafil (sché ma 2) bouscule en partiec<strong>et</strong>te exclusion <strong>de</strong>s <strong>vie</strong>ux <strong>du</strong> droit à vivre sa ns honteune <strong>vie</strong> <strong>sexuelle</strong> comme les autres. Elle rem<strong>et</strong> en questionaussi <strong>la</strong> seule compensation tendre à <strong>la</strong>quelle lesconjointes exhortaient leurs maris : <strong>la</strong> phrase «Ils pourraientse contenter <strong>de</strong> tendresse !» est ainsi, espéronsle, à entendre plus <strong>du</strong> côté <strong>de</strong> l’amour <strong>de</strong> soi afin <strong>de</strong>mieux soigner son vécu corporel. L’essentiel n’est-il pasbien sûr <strong>du</strong> côté <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion, si bien que chacun abesoin <strong>de</strong> se nourrir <strong>de</strong> <strong>la</strong> lumière <strong>de</strong> s autres pourcroître affective ment ? Re formuler <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te façon lesdifficultés conjugales peut ai<strong>de</strong>r à débloquer les non-dits<strong>et</strong> les entraves affectives même si celles-ci sont parfoismises en p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong>puis <strong>de</strong>s années.La Revue <strong>de</strong> Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN 2002 413
Iatrogénie, <strong>vie</strong> s exuelle, <strong>et</strong> représentatio n <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité <strong>du</strong> suj<strong>et</strong> âg éFantasmera t-on <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce <strong>du</strong> sildénafil chez les hommescomme l’équiva lent <strong>du</strong> traitement hormona l subtitutifchez <strong>la</strong> femme ( 26 ) ? C ar comment fanta smer sur lecomprimé ble u <strong>de</strong> Viagra pour rencontre r <strong>la</strong> «peurbleue » <strong>du</strong> mé<strong>de</strong>cin face à sa propre impuissance ?Comme le loup da ns <strong>la</strong> berge rie ou bie n co mmel’oiseau bleu qui, aux dires d’un ma<strong>la</strong><strong>de</strong>, est l’oiseau <strong>du</strong>bonheur ? «Entrer dans le bleu c’est un peu commeALICE au pays <strong>de</strong>s merveilles, passer <strong>de</strong> l’autre côté <strong>du</strong>miroir ?»PEUT-ON S’AUTORISER CETTE AUTRERÉALITÉ ? ______________________________________Quoiqu’il en soit, les personnes âgées vont pouvoir ànouve au anticiper ma lgré certaines règles familialesencor e trop rigi<strong>de</strong>s selon le squelles il n ’est pointd’accès au p<strong>la</strong>isir <strong>et</strong> au désir s’il n’y a plus mise en lienavec <strong>la</strong> fonction <strong>de</strong> repro<strong>du</strong>ction.Que le sexuel ne soit pas le génital, <strong>la</strong> psychanalyse l’adit <strong>de</strong> longue date. Et ce qui règle le droit <strong>de</strong> réfléchir à<strong>la</strong> différence entre désir <strong>et</strong> fonction <strong>de</strong> procréation n’estpas seulement <strong>de</strong> l’ordre indivi<strong>du</strong>el. Le poids <strong>de</strong> ce quiest prescrit au p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> <strong>la</strong> règle familiale (l’asexualité lors<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vie</strong>illesse) est bien plus source d’étouffoir <strong>du</strong> vécuque ce qui est proscrit au p<strong>la</strong>n pe rsonne l. D’a utresmodalités peuvent exister, rares toutefois, comme ceshommes âgés Don Juan, refusant <strong>de</strong> perdre leur statut<strong>de</strong> <strong>vie</strong>ux-jeunes, aux prix <strong>de</strong> multiples risques.Dans l’ensemble, pour les personnes utilisatrices <strong>du</strong>Viagra, ce qui est d’abord apprécié, c’est <strong>la</strong> satisfaction<strong>de</strong> r<strong>et</strong>rouver un sentiment <strong>de</strong> continuité dans <strong>la</strong> <strong>vie</strong> psycho<strong>sexuelle</strong> : «P our moi, c<strong>et</strong>te p<strong>et</strong>ite pilule combatl’impuissance <strong>et</strong> redonne vigueur pendant une certaine<strong>du</strong>rée <strong>et</strong> plus longtemps qu’a uparavant. Par voie <strong>de</strong>conséquence, le passage au (<strong>et</strong> non plus dans le) troisièmeâge se fait dans le temps sans rupture brutale».Espérons que comme a vec le traiteme nt anti-dépresseur , le r app ort à <strong>la</strong> ma <strong>la</strong> die se ra re vu dan s unedéma rche d’a utonomisation <strong>et</strong> <strong>de</strong> socia lisation plutôtque dans une quête <strong>de</strong> «puissance», <strong>de</strong> droit impérieuxd’avoir accès au «Tout biologique».Le support médicamenteux a le mérite considérable <strong>de</strong>réparer une blessure personnelle, narcissique en économisantparfois <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion, seule à même d’autoriser<strong>la</strong> question sur ce qui fait mal psychiquement.CONCLUSION __________________________________La prise en compte <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité doit inciter le clinicien à mie ux c omprendre les différ ence s entre <strong>la</strong>sexualité <strong>de</strong>s a<strong>du</strong>ltes, <strong>de</strong>s â gés <strong>et</strong> même <strong>de</strong>s adole s-cents. Les suj<strong>et</strong>s âgés plus que les autres sont sensiblesau travail <strong>du</strong> temps qui transforme l’excitation <strong>sexuelle</strong>en sexualité psychique. Il y a alors p<strong>la</strong>ce pour plus <strong>de</strong>souplesse tant <strong>du</strong> côté soignant que <strong>du</strong> côté <strong>de</strong>s personnesâgées, vis-à-vis <strong>de</strong> <strong>la</strong> sexualité en général <strong>et</strong> <strong>de</strong>schoix existentiels que <strong>la</strong> <strong>vie</strong> psychique tardive peutencore fédére r. Alors pour termine r, rappe lons cequ'enseignait Merleau-P onty : «<strong>la</strong> sexualité est ce quifait qu'un homme a une histoire». Il ajoutait également :«un homme sans main ou sans système sexuel est aussiinconcevable qu'un homme sans pensée». La sexualitédans l’âge avancé : une idée folle, <strong>de</strong>mens i<strong>de</strong>a ? ■RÉFÉRENCES __________________________________1. D e Be a uvo ir S. 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