100Costa Rica10096Santé universelle 37 : un but difficile à atteindre100450Le pays pourrait 83 trouver de sérieuses difficultés pour étendre le droit à la santé à toute la population1009997et plus particulièrement 100aux groupes <strong>les</strong> plus discriminés, 100 entre autres <strong>les</strong> 64 personnes vivant avec leVIH-SIDA. En plus des limitations imposées par l’Accord de libre échange avec <strong>les</strong> États-Unis pourl’achat de médicaments, le Costa Rica devra vaincre la résistance d’un milieu culturel conservateurIEG of Uganda = 67BCI of Uruguay = 98 IEG of Uruguay = 69pour légiférer en faveur des personnes non hétérosexuel<strong>les</strong>. Si on ne destinait pas de ressources à cesen<strong>jeu</strong>x, le pays risquerait de ne pas respecter l’objectif de santé universelle.8781100 100 100100 10000Programa de Participación Ciudadana CEP-Alforja 1100La ratification au Costa Rica, en octobre 2007, de l’Accordde libre échange entre la République Dominicaine,l’Amérique Centrale et <strong>les</strong> États-Unis (TLC-EUCA, selon leIndice des Capacités de Base (ICB) 2010 Indice d’Equité de Genre (IEG) 2009100 94ICB = 97 IEG = 67Enfants atteignantla cinquième annéed’écoleAutonomisationsigle en espagnol), suppose de nouveaux 20 en<strong>jeu</strong>x sociauxen matière de santé. L’analyse juridique de ce document360effectuée par d’importantes institutions de défense des00Droits de l’Homme 2 révèle que le TLC-EUCA empêchera5497l’État d’offrir un droit aussi élémentaire que celui999999de la98100 100 100100 100100 100santé. La mise en oeuvre de l’Accord, et tout spécialement Accouchements assurés par <strong>du</strong> Survivance jusqu’à<strong>du</strong> chapitre 15 relatif au Droit de la propriété intellectuelle, personnel médical spécialisél’âge de 5 ans Activité économiqueÉ<strong>du</strong>cationne permettra pas que la couverture universelle de la santéIEG of nicaragua <strong>les</strong> centres médicauxBCI of<strong>du</strong>costapays environrica = 9711 médicamentsantirétroviraux génériques différents. Au cours des sixdernières années on a pu observer que <strong>les</strong> lots de cesmédicaments destinés aux personnes vivant avec le VIHétaient nettement plus nombreux, mais simultanémentIEG of costa rica 67de nouveaux médicaments 100 ont été ajoutés à l’offre des bafoués au Costa Rica.services (moins nocifs, moins 99invasifs et avec moins100d’effets secondaires), découverts grâce aux avancéesscientifiques et pharmacologiques 3 .C’est précisément au sujet de l’incorporation desces nouveaux médicaments, qui entrent peu à peu sur le290marché, que l’État pourrait être confronté à de grandes0difficultés 90et à des dépenses énormes. En ce sens, <strong>les</strong>100conséquences que l’application de l’Accord pourrait avoir100 10068sont particulièrement préoccupantes en ce qui concerne<strong>les</strong> services d’expédition de médicaments en général etsoit économiquement <strong>du</strong>rable, ni que la fourniture des médicamentspour tous ceux qui en ont besoin soit possible.Un autre problème grave surgit <strong>du</strong> fait qu’au CostaRica, pays pourtant jugé démocratique et égalitaire, <strong>les</strong>discriminations fondées sur l’orientation sexuelle sontsournoises, discrètes et dissimulées 100 par tout un systèmelégal moraliste enserré dans de rigides structuresreligieuses et traditionnel<strong>les</strong>. La négligence <strong>du</strong> Gouvernement,en ne présentant pas – ou en le faisant trop tard – <strong>les</strong>rapports de situation, comme cela a été le cas <strong>du</strong> rapport à29l’ONUSIDA sur la prévalence de VIH dans des populations0à haut risque, a mis <strong>les</strong> organisations gays et <strong>les</strong>biennes etcel<strong>les</strong> qui travaillent en relation avec le VIH dans une situationprécaire, qui avance au rythme lent et bureaucratique98100 68100de l’État, au détriment des droits fondamentaux de toutesces populations.l’exclusion de groupes de population importants qui luttentpour conserver leurs droits et pour promouvoir unenouvelle législation pour en ratifier d’autres. C’est le casparticulier des groupes gays, de <strong>les</strong>biennes, transsexuels,transgenres et bisexuels, dont <strong>les</strong> droits humains sontC’est surtout vis-à-vis de ces groupes que <strong>les</strong> cib<strong>les</strong>concernant le VIH-SIDA et la santé sexuelle et repro<strong>du</strong>ctivedeviennent plus délicats. Les avancées en matièrede législation (qui restent encore à ratifier) – ainsi que<strong>les</strong> affectations <strong>du</strong> budget correspondantes – se heurtentà un environnement culturel conservateur qui influesur <strong>les</strong> prises de décisions politiques. Dans ce cadre, <strong>les</strong>100contradictions de l’État costaricain sont visib<strong>les</strong>98lorsqu’il100 100 100s’agit de formuler et de mettre en marche des politiquespubliques pour le développement, en ce qui concerne l’ac-La fourniture de médicamentsIEG of Cyprus = 65notamment au niveau des lots d’antirétroviraux destinés complissement des OMD tout spécialement, et plus précisémentà l’heure de garantir l’accès aux services de santéaux personnes vivant INGLES avec BCI le VIH/SIDA. of Cyprus = 96 IEG of Cyprus = 65La Caja Costarricense de Seguro <strong>Social</strong> (Caisse costaricainede Sécurité sociale, CCSS) fait parvenir à tousL’incapacité de l’État à satisfaire la demande de médicamentss’aggravera pour plusieurs raisons, y compris: la rapide péremption des pro<strong>du</strong>its pharmaceutiques,ainsi que le traitement et la prévention <strong>du</strong> VIH-SIDA.Le Costa Rica compte sur un large cadre juridiquequi protège tous ses habitants et qui mentionne l’égalité1 Article élaboré grâce aux apports de Francisco Madrigal Bal<strong>les</strong>tero, le fait que <strong>les</strong> médicaments <strong>les</strong> plus onéreux soient ceux dans l’Art. 33 de la Constitution. On y établit que « tousDirecteur administratif <strong>du</strong> Centro de Investigación y Promoción para qui sont destinés à contrecarrer <strong>les</strong> maladies dégénératives(le cancer et <strong>les</strong> maladies 99 cardiovasculaires, entre discrimination ne pourra être faite à l’encontre de la di-<strong>les</strong> citoyens sont égaux devant la loi » et qu’ « aucune100100100América Central de Derechos Humanos (CIPAC) (Centre de rechercheet de promotion des droits humains pour l’Amérique centrale) ; Joséautres) affectant spécialement <strong>les</strong> personnes âgées et gnité humaine ». Cependant, <strong>les</strong> droits des gays, desCarvajal, Coordinateur de programmes de l’Asociación DemográficaCostarricense (Association démographique costaricaine) ; Ericka l’interdiction aux pays d’autoriser l’achat et la distribution <strong>les</strong>biennes et des personnes vivant avec le VIH/SIDA, neRojas et Soledad Díaz, de l’Asociación Madreselva 42 y Red de Control de pro<strong>du</strong>its génériques, à moins d’avoir accordé cinq ans sont reflétés que dans la Loi Générale 42 sur le SIDA (Nº.Ciudadano (Association Chèvrefeuille et réseau de contrôle citoyen), d’exclusivité sur le marché aux médicaments de marque. 7771), établissant dans l’Art. 48 que « quiconque applique,instaure ou pratique des 0 mesures discriminatoireset à partir de l’étude Les OMD et la santé 0 sexuelle et repro<strong>du</strong>ctive: Un0coup d’oeil depuis le Costa Rica, de Family Care International (2009) ; Minorités démuniesfondées sur la race, la nationalité, le sexe, l’âge, l’orientationpolitique, religieuse ou sexuelle, la position 97sociale,5555et Mario Céspedes, Coordinateur <strong>du</strong> Programme de Participación1009799Ciudadana (Partipation citoyenne) del CEP-Alforja.Les efforts <strong>du</strong> pays dans le domaine de la santé 100 maternoinfantileet la prévention et le traitement <strong>du</strong> VIH-SIDA, la situation économique, l’état civil, l’état de santé ou la100 100 100100 100100 1002 Université <strong>du</strong> Costa Rica, Roces Inconstituciona<strong>les</strong> del Tratadode Libre Comercio entre República Dominicana, Centroamérica deux des huit Objectifs <strong>du</strong> millénaire pour le développementmaladie, sera condamné à une peine de vingt à soixante(OMD), sont entravés par la discrimination et jours-amende ».y Estados Unidos (Frictions inconstitutionnel<strong>les</strong> <strong>du</strong> traité delibre-échange entre IEG la République of Italy dominicaine, = 64 l’AmériqueINGLES BCI of Italy = 96 Cette disposition IEG of fixe Italy une = 64 sanction d’une sévéritécentrale et <strong>les</strong> États-Unis), Comisión Especial sobre rocesconstituciona<strong>les</strong> del TLC (Commission spéciale sur <strong>les</strong>3 Données fournies par le Service de Pharmacothérapie de la inférieure à d’autres qui sont appliquées à des délitsfrictions constitutionnel<strong>les</strong> <strong>du</strong> TLC) (2007).CCSS, 2007.sans rapport avec la discrimination des personnes. Ceci10048Rapports nationaux 90 <strong>Social</strong> <strong>Watch</strong>
démontre d’une part l’état de vulnérabilité dans lequelse trouve la population gay/<strong>les</strong>bienne et <strong>les</strong> personnesvivant avec le VIH/SIDA, et d’autre part la discriminationqui existe, même dans la seule loi qui <strong>les</strong> reconnaît sujetsde droit.Code PénalÉtant donné que la législation permet que le « jugementde valeur » des juges intervienne sur la sentence, celle-ciest habituellement lourde de « préjugés moralistes et religieux», de sorte que tout conspire pour que la peine soitplus sévère si l’auteur d’un « délit » est un homosexuel ouune <strong>les</strong>bienne. (Arts. 156, 161 et 167 <strong>du</strong> Code Pénal).Code <strong>du</strong> TravailLes discriminations sur le lieu de travail sont plus d’ordresocial que légal ; le Code <strong>du</strong> travail ne contient aucunemention qui punisse ou censure explicitement <strong>les</strong> travailleurset travailleuses en raison de leur orientationsexuelle, mais il n’y a pas dans <strong>les</strong> régimes d’emploi privéni dans l’administration publique de mécanismes de procé<strong>du</strong>requi permette d’éviter ou d’éliminer la discriminationfondée sur l’orientation sexuelle.Loi <strong>du</strong> LogementOn ne cesse de voir des cas où, d’une façon ou d’uneautre, la population gay/<strong>les</strong>bienne est clairement discriminée.Une de ces formes de discrimination est liée aucontenu de la Loi sur le Programme <strong>du</strong> logement quidétermine que pour obtenir une maison financée par l’Étatil faut avoir un foyer traditionnel hétérosexuel, c’est-à-direun mari, une femme, un concubin, une concubine, desenfants. Afin de protéger ces noyaux familiaux, l’accèsdes personnes non hétérosexuel<strong>les</strong> à ces logements seralimité et soumis à un financement en fidéicommis oudans des conditions plus onéreuses. Ces dispositionsfinancières quittent aux gays et aux <strong>les</strong>biennes la possibilitéd’un financement bon marché et dans des conditionsd’égalité avec le reste de la population.Code de la FamilleL’absence de reconnaissance légale des coup<strong>les</strong> demême sexe <strong>les</strong> empêche également de bénéficier, en tantqu’ayants droit, de la Sécurité sociale, de legs, de pensionsde retraite, <strong>du</strong> statut de migrant, de procé<strong>du</strong>res successora<strong>les</strong>,de la garantie de patrimoine, entre autres.Autres lois et régulationsLes différences, l’invisibilisation et la franche discrimination,sont présentes dans de nombreux autres instrumentsjuridiques au niveau national. Cette tendance estparfois déguisée dans <strong>les</strong> lois, mais elle est évidente dans<strong>les</strong> règlements administratifs ou opératifs de certainesinstitutions tel<strong>les</strong> que la Caisse costaricaine de sécuritésociale, l’Institut national des assurances, le Patronatnational de l’enfance, entre autres.D’autre part, suite à une plainte <strong>du</strong> Centre de rechercheet de promotion d’Amérique centrale sur <strong>les</strong> Droitshumains (CIPAC) 4 portée devant le Défenseur <strong>du</strong> peuple,cet organisme a fait une enquête sur <strong>les</strong> politiques descours d’é<strong>du</strong>cation sexuelle <strong>du</strong> ministère de l’É<strong>du</strong>cation4 Organisation non gouvernementale dont le but est d’éliminer<strong>les</strong> inégalités socia<strong>les</strong> dérivées de l’orientation sexuelle etl’identité sexuelle.publique, où l’Église catholique exerce encore un énormepouvoir et continue de s’ingérer. Le Défenseur s’estmanifesté uniquement à propos de l’é<strong>du</strong>cation visantla prévention <strong>du</strong> VIH-SIDA, mais on attend toujours larésolution concernant la question de l’hétéro-sexismeet le concept de la famille employé et promu par ces politiques.Accès aux services de santé repro<strong>du</strong>ctiveLe Costa Rica affiche l’un des plus grands taux de prévalencede l’emploi de méthodes contraceptives d’Amériquelatine et des Caraïbes : 81 femmes sur 100, âgées de 15à 49 ans et vivant en couple, ont recours aux méthodescontraceptives. On pourrait croire au vu de cette donnée quel’objectif 5b des OMD est sur le point d’être atteint :« Obtenirpour 2015 l’accès universel à la santé repro<strong>du</strong>ctive ».Or, le taux de grossesses non désirées est de 42 %,le nombre d’interruptions volontaires de grossesse estévalué à 27.000 et le taux d’accouchements parmi <strong>les</strong>femmes de 15 à 19 ans est de 71 pour 1 000 5 .L’International Planned Parenthood Federation/Regióndel Hemisferio Occidental (Fédération internationale<strong>du</strong> planning familial /Région de l’hémisphère occidental,IPPF/RHO) considère, d’après son classement, que leCosta Rica se situe dans la moyenne quant au taux d’accouchements.La CCSS, à laquelle s’adressent 80 % des utilisatricesde planning familial, offre seulement deux sortes depilu<strong>les</strong> contraceptives : Norgyl et parfois Ovral ou Primovlar.Ce sont des gestagènes oraux, de la première génération,combinés aux oestrogènes (étinyloestradiol) et auxprogestagènes (norgestrel) à des doses très élevées, quine doivent plus être employés comme contraceptifs. Onpeut <strong>les</strong> utiliser pour la contraception d’urgence (méthodeYuspe). L’idéal serait d’utiliser <strong>les</strong> contraceptifs de troisièmegénération, qui agissent de la même façon que <strong>les</strong>progestagènes, mais qui ont beaucoup plus d’avantagesque d’inconvénients.Au Costa Rica il n’existe pas de législation ou depolitique publique spécifique qui interdise, encourage oufavorise la contraception d’urgence (CE), celle-ci ne faisantpas partie des services offerts par le système publicde la Santé. Le Comité directeur de la CCSS a récemmentdésapprouvé son utilisation en se fondant sur des critèreslégaux et non pas médicaux. On continue à agir vis-àvisde la CE conformément à l’opinion non scientifiquedes groupes fondamentalistes qui influent fortement sur<strong>les</strong> décisions politiques en matière de santé sexuelle etrepro<strong>du</strong>ctive.Le préservatif féminin n’est pas encore disponibledans le pays. La CCSS semble disposée à le procurer auxtravailleuses sexuel<strong>les</strong>, mais rien n’a encore été mis enœuvre pour cela. L’utilisation de cette méthode est trèsimportante non seulement chez <strong>les</strong> travailleuses sexuel<strong>les</strong>mais aussi chez toutes <strong>les</strong> femmes sexuellement actives,car ce préservatif leur permet d’employer de façonautonome une méthode qui <strong>les</strong> protège aussi bien desgrossesses non désirées que des maladies sexuellementtransmissib<strong>les</strong>, entre <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> figurent le virus <strong>du</strong> papillomehumain (VPH) et le VIH (Objectif 6 et cib<strong>les</strong> 6.1et 6.2 des OMD).5 Carbajal, José, Tasa de Partos entre mujeres de 15 a 19 años porCantón 1995 y 2008 (“Taux d’accouchements chez <strong>les</strong> femmesde 15 à 19 ans par canton 1995 et 2008”), San José, 2008.Entre 1999 et 2009, l’utilisation <strong>du</strong> stérilet est passéede 6 % à 2 % chez <strong>les</strong> femmes vivant en couple et dans latranche d’âge 15–49 ans 6 . Cela pourrait être lié au fait quecette méthode n’est pas disponible dans tous <strong>les</strong> centresde santé d’attention primaire <strong>du</strong> pays, appelés Équipementspour une attention intégrale en Santé (EBAIS).L’absence d’une large gamme de méthodes contraceptivesdans <strong>les</strong> services publics de santé pourrait avoirune influence aussi sur la mortalité maternelle. Sur ces25 décès maternels qui ont lieu en moyenne chaque année,beaucoup sont évitab<strong>les</strong>, car ils sont associés à descauses obstétriques indirectes, à des conditions déjàprésentes avant la grossesse et qui s’aggravent pendantcelle-ci. En 2008, par exemple, 24 % des décès maternelsse devaient à des maladies cardiovasculaires, selon <strong>les</strong>chiffres de l’Institut national de statistiques 7 . Les gestagènesoraux de dernière génération, le préservatif féminin etla CE sont une option dans ce cas.Dans le cas particulier des ado<strong>les</strong>centes, 63,1 %des femmes ont eu leurs premiers rapports sexuels entre15 et 20 ans, l’âge moyen étant de 17,1 ans. L’âge moyen<strong>du</strong> partenaire sexuel est de 28,2 ans, ce qui suppose unécart de 11 ans 8 . En ce qui concerne l’emploi de méthodescontraceptives lors <strong>du</strong> premier rapport sexuel, 56 % indiquentne pas en avoir employé. Une enquête effectuée en2009 parmi <strong>les</strong> élèves de « tercer ciclo, 7º,8º et 9º grado,»correspondant en gros au premier cycle de secondaire enFrance (6 e - 5 e , 4 e , 3 e ), avait inclus la question suivante :« Au cours de cette année scolaire, t’a-t-on appris enclasse à utiliser un préservatif masculin ou féminin ? »Selon le ministère de la Santé, 30 % ont répon<strong>du</strong> affirmativementet 70 % négativement.ConclusionBien qu’il existe des lois comme le Code de l’enfance etde l’ado<strong>les</strong>cence (Loi 7739 de 1998) et des politiquescomme celle <strong>du</strong> ministère de l’É<strong>du</strong>cation publique appelée« Politiques d’É<strong>du</strong>cation intégrale d’expression de lasexualité humaine » (2001), il n’y a pas de programmeétabli d’é<strong>du</strong>cation sexuelle intégrale dans <strong>les</strong> éco<strong>les</strong> et <strong>les</strong>collèges. Les multip<strong>les</strong> tentatives qui ont été entreprisesdans ce domaine ont échoué devant l’opposition féruedes groupes fondamentalistes qui, comme nous l’avonsdéjà signalé, exercent une forte influence sur la prise dedécisions politiques concernant la santé sexuelle et lasanté repro<strong>du</strong>ctive.On peut dé<strong>du</strong>ire de tout ce qui précède que le paysdoit s’efforcer encore plus pour atteindre l’objectif 5 desOMD, notamment <strong>les</strong> cib<strong>les</strong> 5 A et 5 B qui ont pour but,respectivement, de ré<strong>du</strong>ire la mortalité maternelle et d’obtenirl’accès universel à la santé repro<strong>du</strong>ctive. n6 Gómez, Cristian, Encuesta Nacional de Salud Repro<strong>du</strong>ctiva(Enquête nationale sur la santé repro<strong>du</strong>ctive). AsociaciónDemográfica Costarricense, 2009.7 Instituto Nacional de Estadística y Censos (Institut nationalde Statistiques et Recensement, INEC), Estadísticas Vita<strong>les</strong>2008, “Cuadro 3.10. Defunciones maternas por grupo deedades, según causa de muerte, 2008” (Statistiques vita<strong>les</strong>2008, “Tableau 3.10. Décès maternels par tranches d’âge,selon la cause <strong>du</strong> décès, 2008”). Disponible sur : .8 Gómez, Cristian, op. cit.<strong>Social</strong> <strong>Watch</strong>91Costa Rica