Imagerie des instabilités rotuliennes

Imagerie de l’appareil extenseuret de l’instabilité fémoro-patellaireJN. Ravey

Imagerie de l’appareil extenseuret de l’instabilité fémoro-patellaireI. Appareil extenseurII. Instabilité

Imagerie de l’appareil extenseuret de l’instabilité fémoro-patellaireI. Appareil extenseurII. Instabilité

Tendon quadricipitalH60Chuteescaliers

H60Chuteescaliers

Ligament patellaireH45. Douleurs mécaniques,course à pied : enthésopathie

H45. Traumatisme par choc direct. Désinsertion localisée.

RotuleH32. Contexte sportif sans traumatismeFracture de fatigue horizontale du 1/3 inférieur de la rotule

Imagerie de l’appareil extenseuret de l’instabilité fémoro-patellaireI. Appareil extenseurII. Instabilité1. Les causes2. Les conséquences

La stabilité de la patella est assuréede façon passive : OS ET LIGAMENTSTrochlée et bergesLigament fémoro-patellaire médialRetinaculum patellaire médialCapsule…et de façon active : MUSCLES ET EXPANSIONSAppareil extenseur et vaste médial

1.Documentation des causes– Trochlée : dysplasie– Rotule : alta – bascule - translation latérale - dysplasie– Axe : TA-GTRadiographies:Face, profil strictet fémoro-patellaire 30°TDM / IRMau cas par cas15°de flexion,contraction quadricipitale

Dysplasie de la trochlée fémoraleRx de genou de profil strict 30°:Signe de croisement de laligne de fond de la trochlée etdu bord antérieur du condylelatéral

Dysplasie de la trochlée fémoraleÉperon sus trochléen :Signe de GRAVITESigne de double contour :Pathologique quand il dépasse lesigne de croisement fémoral

Dysplasie de la trochlée fémoraleClassification RADIOGRAPHIQUE de « Dejour modifiée » :Stade 1 : signe du croisement–A : sans double contour–B : avec double contourStade 2 : signe de croisement + éperon–A : sans de double contour–B : avec double contour

Dysplasie de la trochlée fémoraleProfondeur de trochlée : distance entrela gorge de la trochlée et le bordantérieur des condyles, mesurée 1 cmsous le bord supérieur de la trochlée(Nle > 5mm)Saillie de la trochlée : distance entre leprolongement de l’axe de la corticaleantérieure de la diaphyse fémorale et lefond de la trochlée (Nle de 0 à 2 mm– nulle dans l’exemple ci contre)

Dysplasie de la trochlée fémoraleIncidence fémoro-patellaire à 30°ou TDM 30°:Angle d’ouverture trochléenentre la « partie haute » des deux berges trochléennesNormale 124°-145°Dysplasie si >150°

Dysplasie de la trochlée fémoraleInclinaison latérale de la trochlée

Patella altaIndex de Caton et Deschamps :rapport de la distance entre le bord inférieurde la surface articulaire patellaire et le coinantero supérieur du tibia sur la hauteur de lasurface articulaire patellaireNl 0.8 –1.2Patella alta > 1.2Patella infera < 0.8Index d’Insall-Salvati :grand axe oblique de la rotule (coin posterosupérieur-coin antero inférieur) / longueur duligament rotulien> 1,3 = dysplasieBABA

Patella altaLongueur excessive du ligament patellaireLésions cartilagineuses de la partie basse du cartilagepatellaire médial et la partie inférieure de la crêtepatellairePas de rotule visiblesur la coupe dite del’arche romane !

Basculeet translation latéraleTDM à 15°de flexion:Bascule de la patella : angle entre legrand axe de la patella et le planbicondylien postérieur (angle de Laurin)>20°est retrouvée dans 90% des casd’instabilité objectiveTranslation latérale (réalisable sur défiléà 30°): mesure du décalage entre lacrête patellaire et la gorge de la trochléesi > 5mm : subluxation - chondropathie

TA-GTMesure du décalage entre l’insertion du tendonrotulien sur la tubérosité tibiale antérieure et la partiehaute de la gorge trochléenneSuperposition de deux coupesTDM ou IRM - flexion à 15°- Coupe fémorale à hauteurde l’arche romane- Coupe tibiale à l’insertiontubérositaire du tendon rotulienvaleurs : 15 +/-4.5 mm>20 mm = dysplasie

Dysplasie de la patellaIncidence fémoro-patellaire à 30°et/ou TDMMorphologie de la facette médiale:-Type 1: concave-Type 2: concave et courte-Type 3: convexe + courte

2.Documentation des conséquencesDiagnostic radio-clinique +++

IRM et luxation aiguë– Avril 2007 à mai 2010– 70 instabilités aiguës, 39 dossiers complets– 24 hommes et 15 femmes– Âge moyen : 22,8 +/- 10,5 ans (11-46)RX standard (F, P, défilés à 30°)IRM dans un délai moyen de 13,7 +/-15 jours (2-90) protocole genou standard - coupes axiales fines(2mm/0.2) couvrant l’ensemble de la rotule

Résultats– 25 lésions du MPFL– 31 lésions du bord médial de la rotule (dont 25oedèmes)– 31 lésions du condyle latéral (œdème)– 7 fragments cartilagineux détachés dansl’articulation (2 repositions en urgence)– 5 lésions ligamentaires associées• 3 du LCA• 2 du LCM au niveau fémoral

Contusions en miroir :– du versant inféro-médial de la patella– du versant antéro-latéral du condyle fémorallatéral

Avulsion et fracture patellaire médialeLésions ostéochondrales

Atteinte des stabilisateurs médiaux :–Ligament fémoro-patellaire médial–Retinaculum patellaire

Une anatomie pas si simpleA.COTTEN, imagerie musculosquelettique, pathologies loco-régionalesM.DUFOUR, Aanatomie de l’appareillocomoteur, tome IITraumatic musculotendinous injuries ofthe knee : diagnosis with MR imaging.Bencardino JT, Rosenberg ZS, Brown RR,Hassankhani A, Lustrin ES, Beltran J.Radiographics. 2000 Oct;20 Spec No:S103-20.MR imaging of patellar instability:injury patterns and assessment of riskfactory.Diederichs G, Issever AS, Scheffler S.Radiographics. 2010 Jul-Aug;30(4):961-81. Erratum in:Radiographics. 2011 Mar-Apr;31(2):624.

MPFL2 faisceaux-supérieur-inférieurTubercule dugrandadducteurFunctional bundlesof the medialpatellofemoralligament.Kang et al.Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc2010, 18:1511–1516LCM2 faisceaux-superficiel-profondTubercule dugrandadducteurCoupe frontaleMorphology of themedial collateralligamentof the knee.Liu et al.Journal ofOrthopaedic Surgeryand Research 2010,5:69

?MPFLLCMTubercule du grand adducteur

Dysplasie femoro patellaire+« entorse » proximale du LCM=accident d’instabilité rotulien jusqu’àpreuve du contraire

Luxation spontanément réduite de la rotulesans dysplasie de la trochlée

Jeune femme 17ans, « entorse dugenou » douleurinterne- Dysplasie de trochlée- Contusions osseuse- Arrachement MPFL- Infiltration périligtRmédialAccident d’instabilitérotulienMPFLLCM

-intégrité du pivot central-dysplasie fémoro patellaire-lésion du MPFL-fragment cartilagineux libreBilan morphopronostiquecompletMPFLLCM!

Package IRM– Ecarter un diagnostic différentiel (lésion du LCA, duLCM…)– Authentifier des lésions de passage d’un accidentd’instabilité rotulien– Documentation morphométrique : dysplasie detrochlée, TAGT…– Expertiser la gravité de l’atteinte du MPFL– Rechercher fragment chondral ou ostéochondral

Merci