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F. Ader et coll.En effet, elles reposent pour l’instant sur une seule étude randomiséede non-infériorité dans la population particulière desimmunodéprimés et sans que cela préjuge de l’impact de l’utilisationprolongée des triazolés à large spectre sur l’écologiefongique.L’amphotéricine B désoxycholate (Fungizone ® ) est lamolécule sur laquelle nous possédons le plus d’expérience dufait de son ancienneté. Toutes les études évaluant lesmolécules plus récentes sont des études comparatives avecl’amphotéricine B désoxycholate. Néanmoins, sa toxicité et satolérance peuvent limiter son utilisation notamment chez lespopulations de patients immunodéprimés recevant fréquemmentdes médications néphrotoxiques. Dans ce cas, lesformulations lipidiques de l’amphotéricine B (AmB-L,Ambisome ® ; AmB-LC, Abelcet ® ) peuvent être proposées enraison de leur moindre toxicité rénale par rapport à l’amphotéricineB conventionnelle [43, 44]. Dans la mesure où lapopulation de patients atteints de pathologies pulmonaireschroniques cumule rarement une pathologie rénale aiguë ouchronique, l’amphotéricine B désoxycholate peut être encoreproposée en première intention par rapport aux formulationslipidiques.Concernant la durée du traitement antifongique, les seulesréférences dont nous disposons émanent de la conférencede consensus de 2004. La réponse clinique au traitement estgénéralement effective en 2 à 6 semaines. La réponse est considéréecomme complète au terme de 10 à 12 semaines detraitement [39]. Le traitement est à poursuivre jusqu’à la guérisonclinique, biologique et radiologique, ainsi que jusqu’à lacorrection du ou des facteur(s) prédisposant(s).L’itraconazole (Sporanox ® ) ne fait plus partie des traitementsde première intention d’une aspergillose pulmonaireaiguë invasive mais reste un des relais possibles de deuxièmeintention dans la récente conférence de consensus uniquementdans la mesure où l’infection paraît strictement contrôlée[39].Dans la récente classe des échinocandines, Cancidas ® aégalement obtenu l’AMM en France après une étude évaluant83 patients présentant une aspergillose réfractaire ou uneintolérance aux autres traitements. Le taux de réponse globaleétait de 44 % dont 39 % en cas d’atteinte réfractaire et de75 % en cas d’intolérance [45].Devant une aspergillose réfractaire, une association dedeux antifongiques peut être indiquée comme traitement desauvetage. Le choix des molécules reste à déterminer en fonctiondes résultats des études en cours.L’embolisation par radiologie interventionnelle peut êtreindiquée en cas d’atteinte pulmonaire à proximité d’un vaisseauartériel et dans un contexte d’hémoptysie active et menaçante.La résection chirurgicale, de plus en plus proposée chezles patients encore neutropéniques ayant une aspergilloseinvasive à proximité d’une structure vasculaire, peut être discutée[46]. Cependant, l’embolisation reste la technique dechoix sur un terrain présentant des limitations opératoires etanesthésiques fréquentes.• La première ligne de traitement consisteen une monothérapie anti-aspergillaire(ou bithérapie comme traitement de sauvetage).• Le voriconazole est l’agent de premièreligne recommandé chez l’immunodéprimé.• Sa valeur reste à établir chez l’immunocompétent.• L’amphotéricine B reste potentiellementune option thérapeutique de première ligneou une alternative de choix.• Les autres antifongiques sont l’itraconazoleet la caspofongine.• L’embolisation ou la chirurgie peuventêtre proposées dans les lésions prochesd’une structure vasculaire.Synthèse et conclusionLes patients porteurs d’une pathologie pulmonaire chroniquesont les premiers touchés par l’aspergillose pulmonaireaiguë invasive, en dehors des pathologies malignes et destransplantés d’organe. Les données publiées dans la littératureconcernent essentiellement les patients atteints de bronchopneumopathiechronique obstructive (BPCO) qui représententapproximativement 2 % des patients décédant d’aspergillosepulmonaire aiguë invasive. La survenue de cetteinfection opportuniste correspond à une immunodépressionrelative dans laquelle rentrent en ligne de compte des facteurslocaux (dérèglement de l’immunité locale) et généraux (corticothérapie,dénutrition, alcoolisme). L’isolement de filamentsaspergillaires dans les expectorations et/ou les aspirations trachéalesde ces patients signifie le développement d’une maladieaspergillaire dans un cas sur deux. Cela n’est donc pasanodin et implique la réalisation d’un bilan complémentairecomprenant la sérologie et l’antigénémie aspergillaire, unetomodensitométrie thoracique précédant la fibroscopie bronchiqueavec lavage broncho-alvéolaire (LBA). L’identificationoptique ou en culture de filaments aspergillaires sur le LBAest un argument positif décisif pour la mise en route d’un traitement.Le pronostic des patients porteurs de pathologie pulmonairechronique et atteints d’aspergillose pulmonaire aiguëinvasive est largement inférieur à celui des patients porteursd’hémopathie maligne. Le gain pronostique obtenu chez lespatients d’hématologie est corrélé à la rapidité de mise enroute du traitement antifongique après une procédure diagnostiquedésormais bien validée. L’extrapolation des grandeslignes de cette stratégie aux patients chroniques de pneumologiepermettrait probablement d’optimiser la prise en charge etle pronostic de cette infection. En ce sens, des études prospectivessont autant souhaitables que nécessaires. La monothérapieantifongique reste la règle en première intention.L’amphotéricine B désoxycholate de référence est supplantéeau profit de molécules qui, à résultats égaux, sont mieux tolérées.Dans la famille des triazolés, le voriconazole est recommandéen première intention. Les formulations lipidiques de6S18Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 6S11-6S20
Aspergillose pulmonaire aiguë invasive et pathologies pulmonaires chroniquesl’amphotéricine B désoxycholate sont une alternative. Parmiles échinocandines, la casponfongine se positionne dans lesaspergilloses réfractaires. L’évaluation d’une bithérapie antifongiqueen phase aiguë est en cours. Parallèlement et autantque possible, la question de la décroissance ou de l’arrêt descorticoïdes doit être discutée. Enfin, on insistera sur la nécessitéde demander plus d’examens autopsiques, en particulierchez les patients décédant d’une pneumopathie extensive nondocumentée ou quand le diagnostic est fortement suspectémais non confirmé.À RETENIR• L’incidence de l’aspergillose pulmonaire aiguëinvasive est vraisemblablement sous-estimée, enparticulier en cas de pathologie pulmonaire chronique.• Le facteur de risque majeur, outre la neutropénieprofonde, est la corticothérapie au long cours.• La fongicidie physiologique se fait en plusieursétapes : reconnaissance, fixation, puis destructiondes spores par le système immunitaire.• En cas d’anomalie de la phagocytose, les sporesgerminent et donnent naissance à des filamentsaspergillaires ou hyphes qui possèdent le pouvoirinvasif pathogène.• Dans un cas sur deux, la mise en évidence de filamentsaspergillaires dans les expectorations et/oules aspirations trachéales témoigne d’une maladieaspergillaire évolutive.• L’examen direct ou l’apparition en culture de filamentsaspergillaires sur le LBA est un argumentpositif décisif pour la mise en route d’un traitement.• L’antigénémie aspergillaire a une sensibilité et unespécificité globales proches de 90 % en cas d’hémopathiemaligne, mais on ne dispose que de peu dedonnées dans les autres affections.• Le pronostic de l’aspergillose pulmonaire aiguëinvasive est plus sombre chez les patients atteintsde pathologie pulmonaire chronique qu’en casd’hémopathie maligne.• La monothérapie antifongique reste la règle enpremière intention, mais on peut opter pour unebithérapie dans les formes menaçantes.Références1 Steinbach WJ, Stevens DA, Denning DW, Moss RB : Advancesagainst Aspergillosis. 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