Aspergillose pulmonaire aiguë invasive et pathologies ... - SPLF

Aspergillose pulmonaire aiguë invasive et pathologies pulmonaires chroniques• Le seuil d’alerte est situé dès 0,5 ng/ml. Le seuilde positivité formel est 1 ng/ml et au-delà.• Ces tests sont également utiles en dehorsdu contexte hématologique,mais il existe des faux positifs.Autres examens paracliniquesScanner thoracique avec injectionde produit de contrasteAspergillus est responsable de pneumopathies en foyer(s)unique ou multiple, classiquement nodulaires pouvant évoluervers l’excavation et des images d’infarctus segmentaire.Chez les patients aplasiques, certains signes scannographiquessont significativement associés au développement d’une aspergillosepulmonaire aiguë invasive [37]. Le signe du halo est unsigne précoce caractérisé par un nodule aspergillaire au centred’une zone de verre dépoli correspondant à une extravasationd’exsudat hémorragique périlésionnel. La sensibilité de cesigne, évaluée à 84 % chez les patients neutropéniques, tombeà 24 % en dehors des pathologies malignes [38]. Dans l’étudede Meersseman, seuls 17 % des patients ayant une aspergilloseinvasive prouvée présentent le signe du halo [11].Le signe du « croissant gazeux » est tardif et quasi pathognomoniqued’une infection aspergillaire aiguë invasive chezle patient hématologique. Il s’agit d’un séquestre parenchymateuxqui correspond à la détersion du foyer infectieux par laneutrophilie de sortie d’aplasie. Ce signe n’est quasimentjamais observé en dehors des patients hématologiques mêmesi l’évolution naturelle des foyers de condensation est lanécrose et l’excavation.Endoscopie bronchique et lavage broncho-alvéolaire(LBA)La présence de filaments aspergillaires sur une aspirationbronchique n’a pas la même valeur selon qu’il s’agit d’unpatient immunodéprimé ou non. En effet, la présence d’Aspergillusspp dans l’aspiration bronchique d’un patient neutropéniquesuspect de pneumopathie est considérée comme unargument fort pour une API [39]. Chez les autres patients,l’interprétation est plus difficile, en particulier en cas deBPCO, la difficulté étant de départager une contamination ouune simple colonisation d’une authentique infection, surtoutlorsque le prélèvement est pauci filamenteux. Il n’existe aucuneétude chez les patients atteints de pathologies pulmonaireschroniques confrontant la valeur de l’aspiration bronchique àcelle du lavage broncho-alvéolaire (LBA) en matière d’infectionfongique. Chez les patients immunodéprimés, l’isolementd’Aspergillus sur un lavage broncho-alvéolaire signifie uneaspergillose pulmonaire aiguë invasive dans 2/3 des cas [40].La valeur prédictive positive dépend du groupe à risqueconcerné : elle est de 82 % pour les greffés médullaires etd’environ 60 % pour les patients recevant une corticothérapieau long cours. Certains auteurs soulignent la grande valeurdiagnostique d’un examen microscopique positif sur un prélèvementendoscopique révélant des filaments aspergillaires. Lapositivité d’une culture sur une aspiration bronchique ou unLBA est à considérer comme un argument aussi pertinentqu’une biopsie parenchymateuse pulmonaire [13, 21, 41].Néanmoins, chez les patients neutropéniques, la réalisationde la fibroscopie bronchique avec LBA n’est pas systématiquementrecommandée dans la mesure où le tableauclinique, la cinétique de l’antigénémie aspergillaire et les imagesscannographiques ont une très bonne valeur prédictivepositive permettant souvent d’éviter les examens invasifs. Enrevanche, chez les patients BPCO, le peu d’évaluation de lafiabilité de l’antigénémie, la faible spécificité de l’imagerierendent la réalisation d’une endoscopie bronchique avec LBAguidée par les informations topographiques du scanner quasiindispensable. L’identification de filaments aspergillaires seraun argument décisif pour poser un diagnostic toujours difficileet décider de la mise en route du traitement.• Les signes d’aspergillose aiguë invasiveau scanner sont le signe du halo et le signedu croissant gazeux.• Chez l’immunodéprimé, la présenced’Aspergillus spp dans l’aspiration bronchiqueest très évocatrice d’infection.• Chez l’immunocompétent, il est difficilede départager une contaminationou une simple colonisation d’une authentique infection.• La positivité d’une culturesur une aspiration bronchiqueou un LBA a globalement la même valeurqu’une biopsie parenchymateuse pulmonaire.Prise en charge thérapeutiqueActuellement, la première ligne de traitement consisteen une monothérapie anti-aspergillaire, les recommandationsétant uniquement basées sur des études menées chez lespatients immunodéprimés. Une conférence de consensusfrançaise en 2004 a émis des recommandations pour les aspergillosesinvasives de l’adulte [39].Le chef de file des triazolés, le voriconazole (V-Fend ® ), aété comparé à l’amphotéricine B désoxycholate dans uneétude randomisée ouverte. Une amélioration globale de la survieà 12 semaines a été observée dans le groupe voriconazole[42]. De ce fait le traitement de premier choix recommandéchez les patients immunodéprimés est actuellement le voriconazoleintraveineux. Toutefois, dans l’optique des patientsatteints de pathologie pulmonaire chronique, il convientde rester prudent dans l’application de ces recommandations.© 2006 SPLF, tous droits réservés 6S17