Aspergillose pulmonaire aiguë invasive et pathologies ... - SPLF

Aspergillose pulmonaire aiguë invasive et pathologies pulmonaires chroniquesqualitatif et/ou quantitatif de ces derniers altère la barrièredéfensive protégeant du stade invasif.• L’élimination des spores fongiques passepar une étape préalable de reconnaissancepar les macrophages et les cellules dendritiquesprésentatrices d’antigènes• La fongicidie semble être sous la dépendancede certains facteurs du complément (notamment C3)et de récepteurs lectiniques pour le mannose et le fucose.• Une altération du tapis mucociliaire facilitela colonisation en profondeurde l’arbre trachéobronchique.• Aspergillus active électivementles récepteurs TLR 2 et 4, avec productionde cytokines proinflammatoires tellesque le tumor necrosis factor α et l’interleukine 1-β.• Les PNN assurent la fongicidiedes formes filamenteuses aspergillaires.Corticothérapie et croissance fongiqueEn 2002, de nouvelles définitions ont été établies pourclasser les infections invasives fongiques chez les patientsatteints de maladies hématologiques. Dans cette classification,trois semaines de corticothérapie 60 jours avant l’apparitionde l’infection sont considérées chez l’hôte comme un facteurprédisposant d’aspergillose invasive [12]. En effet, la corticothérapiealtère significativement la fonction phagocytaire desmacrophages, des monocytes [17, 25] et diminue l’activationdes PNN [18]. Par ailleurs, les corticoïdes diminuent la transcriptionde plusieurs cytokines telles que le TNF- α, l’IL-1 etl’interleukine 6 (IL-6) fondamentales pour la genèse d’uneréponse inflammatoire systémique adaptée à un stimulusinfectieux [26]. Une étude prospective de 33 patients sous corticothérapieau long cours (> 30 jours) présentant un infiltratpulmonaire ne cédant pas à une antibiothérapie conventionnellea démontré qu’Aspergillus fumigatus était le pathogène leplus fréquemment mis en évidence sur les prélèvements endobronchiquesdirigés [27]. Cette étude corroborait l’hypothèsed’une atténuation de la réponse inflammatoire locale et systémiquepar les glucocorticoïdes, puisque la mesure des cytokinesdans le liquide de lavage broncho-alvéolaire et le sérum despatients montrait des taux significativement abaissés chez lespatients traités par rapport au groupe contrôle. Une étude suggèreque l’adjonction d’hydrocortisone dans le milieu de culturefavorise la germination in vitro d’Aspergillus fumigatusavec une vitesse de croissance augmentée de 30 à 40 % et untemps de doublement de 48 minutes [28]. Ces phénomènes,doses dépendantes, sont observés dès la dose physiologique etaugmentent avec des doses pharmacologiques.La question de l’implication de la corticothérapie inhaléedans la survenue d’une API reste ouverte. Premièrement,parce qu’elle favorise la colonisation muqueuse chronique desvoies aériennes supérieures. Deuxièmement, notamment pourles corticoïdes inhalés fluorés lipophiles, parce que leur vitessed’élimination des voies aériennes est lente, suggérant qu’enutilisation quotidienne à forte dose, ils puissent entretenir un« climat » d’immunodépression locale. Deux cas notables ontété décrits dans un contexte d’utilisation prolongée de fluticasoneinhalé [29, 30].• La corticothérapie altère significativementla fonction phagocytaire des macrophages,des monocytes et diminue l’activation des PNN.• Ces phénomènes, doses dépendantes,sont observés dès la dose physiologiqueet augmentent avec des doses pharmacologiques.• La corticothérapie inhalée pourrait également avoirun rôle localement immunosuppresseur.DiagnosticPrésentation cliniqueLa présentation de l’aspergillose pulmonaire invasive endehors des pathologies malignes est volontiers aspécifique.Parmi les signes cliniques, la constatation d’un bronchospasmeserré et persistant est habituelle et souvent signalé dansla littérature [21]. Il est source d’augmentation des doses decorticothérapie sans que ces derniers réussissent à le fairecéder efficacement. L’hémoptysie reste le signe fonctionnel leplus évocateur et bien que tardif, il marque l’invasion parenchymateuseet l’érosion vasculaire.Examens microbiologiques :comment interpréter la présencede filaments aspergillairesdans les prélèvements trachéobronchiques ?La référence est l’isolement en culture du champignonpar prélèvement biopsique pulmonaire, même si le rendementreste décevant, puisque la culture n’est positive que dansenviron 60 % des cas quand le diagnostic anatomopathologiqueest formel [31]. Néanmoins, la découverte sur un prélèvementtrachéobronchique de formes filamenteuses à l’examendirect affirme la croissance du champignon et constitue unsigne d’alerte significatif. La présence de filaments aspergillairesdans un prélèvement trachéobronchique chez un patientpose la question d’une perte de fongicidie révélatrice d’uneimmunodépression locale ou systémique. Si une pathologiepulmonaire chronique et/ou générale est préalablement connue,cette colonisation doit être surveillée car elle marque undegré d’immunodépression déjà avancé. Une étude rétrospectiveportant sur une série de 76 patients de pneumologie© 2006 SPLF, tous droits réservés 6S15