Aspergillose pulmonaire aiguë invasive et pathologies ... - SPLF

F. Ader et coll.des épisodes infectieux bronchiques semble inéluctable. Ceprocessus est d’origine multifactorielle : 1) l’augmentationquantitative des effecteurs de l’inflammation n’implique pas,à long terme, le maintien d’une phagocytose optimale. Eneffet, pour la BPCO, il a été démontré une corrélation entrele nombre croissant de macrophages dans les voies aériennesdistales et la progression de la maladie [16]. En revanche, lafonction phagocytaire de ces effecteurs ne suffit plus à contrôlerla pullulation microbienne et les épisodes infectieux respiratoiresitératifs ; 2) le stress oxydatif bronchique chroniquegénère des remaniements architecturaux hétérogènes où lespathogènes peuvent subsister dans des « niches » peu accessiblesau système immunitaire et aux anti-infectieux (biofilm).3) Les glucocorticoïdes altèrent significativement la fonctionphagocytaire des macrophages [17] et l’activation des polynucléairesneutrophiles (PNN) [18]. 4) Les cures d’antibiothérapiesuccessives exercent une pression de sélection sur la florebactérienne aboutissant à l’émergence de mutants résistantsencourageant le cercle vicieux de la séquence colonisationinfection.5) Les infections virales des voies aériennes supérieures(rhinovirus, adénovirus) font le lit de la colonisation etdes infections par les pathogènes bactériens et fongiquesopportunistes [19].DénutritionLa dénutrition des patients atteints de pathologie pulmonairechronique (en particulier de BPCO et de mucoviscidose)est responsable d’une surmortalité [20]. La dénutrition accroîtla susceptibilité aux infections, en particulier par les mycobactérieset les pathogènes opportunistes tels qu’Aspergillus.AlcoolismeDans les études récentes, la cirrhose post-éthylique sedémarque comme une catégorie à risque à part entière. Eneffet, l’étude de Meersseman recense parmi les patients sanspathologie maligne six patients cirrhotiques Child C sur untotal de 89 patients décédant d’une aspergillose pulmonaireaiguë invasive [11]. L’étude de Vandewoude en compte huitsur 83 patients indemnes de pathologie maligne [13].• Dans les pathologies inflammatoires chroniquesdu poumon, l’augmentation quantitative des effecteursde l’inflammation ne signifie pas améliorationde la phagocytose mais plutôt une perte fonctionnellequalitative.• Le stress oxydatif bronchique chroniquegénère des remaniements architecturauxhétérogènes, avec formation de « niches »peu accessibles au système immunitaireet aux anti-infectieux.• La dénutrition et la cirrhose alcoolique sontdes facteurs de risque de l’infectionaiguë aspergillaire.• Les infections virales saisonnières font le litdes surinfections par d’autres pathogènesopportunistes notamment fongiques.De la colonisation à l’infectionAspergillus fumigatus, principal agent causal des aspergilloses,est un micromycète présent dans l’environnementqui se dissémine par ses spores ou conidies de 2 à 3 µm, trèsrésistantes. Ces spores sont inhalées en permanence par l’arbretrachéobronchique (2000 à 3 000 souches environnementalespar mois) [21]. L’élimination des spores fongiques passe parune étape préalable de reconnaissance par les macrophages etles cellules dendritiques présentatrices d’antigènes qui ont undouble rôle de fongicidie et d’activation de la réponse immunitaire.Concernant la fongicidie, cette reconnaissance sembleêtre sous la dépendance de certains facteurs du complément(notamment C3) et de récepteurs lectiniques pour le mannoseet le fucose [22]. Une altération du tapis mucociliaire(tabagisme, mucoviscidose) facilite la colonisation en profondeurde l’arbre trachéobronchique et augmente le pouvoird’adhérence des spores. Après la reconnaissance et l’adhérenceconidienne, fait suite l’internalisation active par le macrophagequi est un prérequis à la fongicidie [23]. Leur éliminationest donc assurée en permanence par les macrophages, cequi explique qu’en dépit d’une inhalation continuelle, la clairanceconidienne assurée par la première barrière de défensedu système immunitaire inné empêche le passage à une formeinvasive. Concernant l’activation du système immunitaire, laprésence d’Aspergillus active électivement les récepteurs TLR2 et 4 à la surface des macrophages et des cellules dendritiques,ce qui aboutit à la production de cytokines telles que letumor necrosis factor α (TNF- α) et l’interleukine 1- β(IL-1 β)qui amplifient la réponse inflammatoire [24]. S’il y a anomaliede la phagocytose, les spores subissent un processus de germinationqui donne naissance à des filaments mycéliens ouhyphes, de taille volumineuse, qui possèdent le pouvoir invasifpathogène. Ce sont les PNN qui assurent la fongicidie desformes filamenteuses aspergillaires, appuyés par les plaquettesactivées et l’immunité adaptative qui déploie les effecteurslymphocytaires cellulaires et humoraux. Chez le sujet sain, onne doit donc pas retrouver de colonisation aspergillaire puisquel’éradication des spores est un processus continu et entemps réel, stérilisant la germination. On comprend dès lorsque toute inhibition fonctionnelle médullaire importante etdurable compromet la capacité à contrôler la germination desspores et que la neutropénie aura pour conséquence la proliférationde formes filamenteuses constituant le principal déterminantdu développement de la maladie invasive.Dans la hiérarchisation des troubles immunitaires, l’altérationdu tapis mucociliaire accroît la pénétration et l’adhérencedes spores, le déficit macrophagique permet lacolonisation par les formes filamenteuses qui doit être étroitementrégulée par les PNN et les lymphocytes. Tout déficit6S14Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 6S11-6S20