Aspergillose pulmonaire aiguë invasive et pathologies ... - SPLF

Aspergillose pulmonaire aiguë invasive et pathologies pulmonaires chroniquess’appuyer pour décider d’un traitement précoce qui peut permettred’améliorer le pronostic.ÉpidémiologieDes études autopsiques permettent de mieux cernerl’idée qu’il y a probablement une sous-estimation du diagnosticd’aspergillose pulmonaire aiguë invasive, en particulierchez les patients atteints de pathologies pulmonaires. Les premierstravaux autopsiques sur des séries indifférenciées demalades décédant en milieu hospitalier montraient une prévalenceglobale de 4 % d’aspergillose invasive [3, 4]. Bien queles données épidémiologiques concernant l’incidence nette del’aspergillose invasive hors du contexte des pathologies hématologiquesmalignes soient pauvres, un certain nombre dedonnées permettent d’affirmer son émergence, en particulierchez les patients atteints de BPCO. Les premiers élémentsétayant cette hypothèse sont les nombreuses études relatantdes séries de patients décédés d’aspergillose pulmonaire aiguëinvasive [5-9]. Elles mettent toutes en avant le rôle majeur dela corticothérapie, les tableaux cliniques atypiques impliquantun délai diagnostique et le pronostic systématiquementpéjoratif.Une autre approche consiste à reprendre tous les cas depatients décédés d’aspergillose pulmonaire aiguë invasive dansdes structures de réanimation et à rechercher les co-morbiditésassociées. Deux études de grande ampleur permettent demieux cerner la prévalence de l’infection chez les patientspneumologiques. La première étude de Lin et coll. est uneméta-analyse de 53 études colligeant des cas fatals d’aspergillosepulmonaire aiguë invasive de 1995 à 1999 [10]. Sur untotal de 1 941 patients, 388 soit 20 % étaient considéréscomme porteurs d’une pathologie pulmonaire. Cette proportiontrès significative les classait immédiatement après lespatients atteints d’hémopathies et/ou de tumeurs solidesmalignes et les transplantés d’organe. Les pathologies pulmonaireschroniques incriminées étaient l’emphysème, la mucoviscidoseet les BPCO. Ce sous-groupe des BPCOcomprenait 26 patients (1,3 %). On remarquera également lafréquence des co-infections pulmonaires associées à cetteinfection fongique, notamment la tuberculose (82 patientssoit 4,2 %) et la pneumonie à cytomégalovirus (153 patientssoit 7,9 %), ce qui laisse augurer du statut immunitaire précairede ces patients même si cette étude ne donne aucuneprécision à ce propos. Une deuxième étude récente s’est intéresséeaux patients entrant en réanimation sur une période de3 ans, de 2000 à 2003, et présentant une aspergillose pulmonaireinvasive en dehors du cadre d’une hémopathie ou d’unetumeur solide maligne [11]. 89 patients (4,8 %) sur 1 850répondaient formellement à ce critère selon les définitionsémises pour les patients atteints de pathologie maligne (EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer/NationalInstitute of Allergy and Infectious Diseases Mycosis StudyGroup, EORTC/MSG) [12]. 35 patients (1,89 %) étaientporteurs de BPCO. La mortalité observée, malgré une mortalitéprédictive en fonction du score de gravité SAPS II moyende 48 %, atteignait en fait 86 %.Une troisième approche consiste à colliger tous les prélèvementsrespiratoires positifs à Aspergillus des patients admisen réanimation et à étudier la présence ou l’absence d’unepathologie de fond. Deux études récentes confirment que lespathologies pulmonaires chroniques et en particulier laBPCO sont les premières pathologies à risque d’acquisitiond’Aspergillus, après les pathologies malignes et les transplantionsd’organe [13, 14].Enfin, une dernière approche consiste à mener des étudesautopsiques systématiques des patients décédés en réanimationafin d’obtenir un relevé précis des diagnosticsresponsables du décès. L’étude de Dimopoulos et coll. est àce titre exemplaire. Sur 489 décès durant l’année 1999,222 autopsies ont été pratiquées, révélant 6 aspergilloses pulmonairesaiguës invasives méconnues dont 5, soit 2,3 %, chezdes patients atteints de BPCO [15]. Dans cette étude, cetteinfection fongique tenait le premier rang des affections nondiagnostiquées responsables du décès des patients.En synthèse, les patients pneumologiques chroniquessont les premiers touchés par l’aspergillose pulmonaire invasive,en dehors des pathologies malignes et des transplantésd’organe. On estime qu’environ 1,3 à 2,3 % des patientsdécédant d’une aspergillose invasive sont porteurs d’uneBPCO. Les cas sporadiques rapportés dans la littérature soulignentl’importance de la corticothérapie comme facteur derisque ubiquitaire de survenue.• Le diagnostic d’aspergillose pulmonaireaiguë invasive est sous-estimé, en particulieren cas de pathologie pulmonaire chronique.• L’aspergillose pulmonaire invasive survientessentiellement au cours des affections malignesou chez les transplantés d’organe et en troisième lieuen cas de pathologie pulmonaire chronique.• Sur des séries autopsiques indifférenciéesde malades décédant en milieu hospitalier,la prévalence globale était de 2-5 %d’aspergillose invasive.Physiopathologie« Pseudo-immunocompétence »Pathologies pulmonaires chroniqueset immunité localeEn dépit du fait que les pathologies obstructives soientdes maladies inflammatoires chroniques, l’évolution vers lacolonisation bactérienne et l’augmentation de la fréquence© 2006 SPLF, tous droits réservés 6S13