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Pédiatrie Infections à pneumocoque 4-260-B-10Tableau 9. – Recommandations du Comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie (CASFM) b-lactamines : interprétationdes concentrations minimales inhibitrices (CMI) (mg/l)CMI Sensible (S) Résistance intermédiaire (RI) RésistantePénicilline G ≤ 0,06 mg/l 0,12 mg/l ≤ CMI ≤ 1 mg/l CMI > 1 mg/lAutres molécules ≤ 0,5 mg/l 1 mg/l ≤ CMI ≤ 2 mg/l CMI > 2 mg/lprésomption ou de certitude est essentiel pour la mise en route d’untraitement. En routine, deux examens classiques participent à cetteorientation : l’examen après coloration de Gram et la recherched’antigènes polysaccharidiques de capsule. Une nouvelle techniqueimmunologique est susceptible de modifier ces pratiques. Coloration de GramL’examen direct par coloration de Gram permet de préciser l’aspectcaractéristique du pneumocoque. Cependant, ses performances sontvariables en fonction de la nature du prélèvement, de la duréed’évolution de l’infection et de la prise préalable d’antibiotique. Aucours des pneumopathies, une expectoration n’est retenue que si ellerépond à des critères de qualité (cellules épithéliales inférieures ouégales à 10 et leucocytes polynucléaires supérieurs ou égaux à 25 parchamp microscopique à l’objectif 10). À la coloration de Gram, laprésence de diplocoques à Gram positif a une spécificité de 90 %,mais une sensibilité de 60 %. [7] Dans les prélèvements pulmonairesprofonds, la présence de cocci à Gram positif intracellulaires (≥ 5%de polynucléaires) est en faveur d’une infection à pneumocoque. Aucours des méningites, en utilisant la cytocentrifugation du LCR, lasensibilité varie, selon les auteurs, entre 75 et 90 % en l’absence detraitement antibiotique préalable et entre 40 et 60 % en cas detraitement. [23] Recherche des antigènes polysaccharidiquesde la capsuleLa recherche directe des antigènes polysaccharidiques de la capsulepar les méthodes immunologiques, habituellement par agglutinationde particules de latex sensibilisées, est possible sur le LCR, le sérum,les urines et les liquides d’épanchement. [22] Ces techniquesprésentent une sensibilité voisine de 80 % pour le pneumocoque,mais ne détectent pas les souches non capsulées et mal certainssérotypes. De plus, les tests commerciaux peuvent présenter desrésultats très variables et des réactions croisées avec d’autres germes,comme certains streptocoques alpha hémolytiques. [43] En pratique,comparé àla coloration de Gram, le bénéfice de cette technique restemodeste en dehors des méningites décapitées, en raison de lapersistance des antigènes solubles après disparition des bactéries[40, 80]visibles ou viables. Immunochromatographie sur membraneRécemment, un test rapide d’immunochromatographie surmembrane (Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigentest) a été validé sur les échantillons d’urine au cours despneumopathies [27] et semble pouvoir être utilisé sur d’autresliquides biologiques comme le LCR. [69] Ce test détecte l’antigèneC-polysaccharidique de S. pneumoniae, antigène de membranecommun à tous les sérotypes. Ce test, rapide, facile à réaliser, trèsspécifique et sensible, est susceptible de suppléer en partie auxdéficiences des autres méthodes que sont la coloration de Gram, ladétection des antigènes solubles capsulaires et la culture. Chezl’adulte, lors d’infection invasive ou de pneumonie, plusieurs étudesont montré l’intérêt de ce test pour établir un diagnostic rapide etprécoce, même après plusieurs jours d’antibiothérapie. [27, 81, 91] Chezl’enfant, un portage rhinopharyngé peut s’accompagner d’unrésultat positif, et ce d’autant plus que l’enfant est jeune. L’excès dediagnostic positif peut être estimé entre 10 et 20 % avant l’âge de5 ans. [28] En pédiatrie, sa place en pratique diagnostique doit êtreprécisée par d’autres études. Techniques de biologie moléculaireLes techniques de biologie moléculaire comme la polymerase chainreaction (PCR) permettent une détection rapide et simultanée despneumocoques et de leurs résistances, mais ces techniques ne sontpas encore utilisées en routine diagnostique.CULTURE DES ÉCHANTILLONSLa culture des échantillons va permettre l’isolement, l’identificationet l’étude de la sensibilité, essentielle pour le pneumocoque.Les milieux de culture classiques ont peu évolué. En revanche, lesflacons d’hémoculture développés pour les automates de détectioncontinue permettent de diminuer les délais de détection pour lepneumocoque à moins de 24 heures. Ils sont utilisables pour le sanget les liquides de ponction. [11]Le recours à des méthodes de culture quantitative s’impose pourl’ensemble des prélèvements respiratoires. Les seuils varient enfonction de la nature du prélèvement et du terrain(expectoration : > 10 6 unités formant colonie (UFC)/ml,brosse : > 10 3 UFC/ml). La reproductibilité des résultats de laculture des aspirations endotrachéales est très supérieure à celle desexpectorations. [73]L’identification de S. pneumoniae est orientée par l’aspect descolonies, l’hémolyse et la morphologie à la coloration de Gram. Letest de sensibilité àl’optochine (zone d’inhibition > 14 mm), test deconfirmation habituellement utilisé, est pris en défaut dans 1 % descas. [62, 82] Lorsque le diamètre est compris entre 7 et 13 mm, il estrecommandé de recourir à des tests complémentaires, le test desolubilité dans la bile, [58] ou un des tests de diagnosticimmunologique, comme l’agglutination de particules sensibilisées àun anticorps antipneumolysine, commun à tous les sérotypes. Cetest présente une spécificité de 100 % et une sensibilité de 95 %. [16]Certains isolats atypiques, généralement issus de prélèvementsoculaires ou auriculaires, nécessitent des tests complémentairesbiochimiques, moléculaires ou sérologiques. [58] L’identificationcomplète d’un pneumocoque impose de recourir au sérotypage.D’intérêt essentiellement épidémiologique, le sérotypage, nécessitantun grand nombre d’anticorps, est rarement pratiqué dans leslaboratoires de diagnostic et impose d’adresser la souche au Centrenational de référence du pneumocoque. [53]SENSIBILITÉ DE LA SOUCHE AUX ANTIBIOTIQUESL’antibiogramme est devenu indispensable en raison del’importance croissante des PSDP et des pneumocoquesmultirésistants. Selon les recommandations du Comité del’antibiogramme de la Société française de microbiologie, [18] ledépistage des PSDP s’effectue par la méthode de diffusion en milieugélosé àl’aide d’un disque d’oxacilline chargé à5 µg. Ce dépistagepermet de distinguer une souche dite sensible à la pénicilline G, etdonc considérée comme sensible aux autres b-lactamines saufexception, d’une souche suspecte d’être de sensibilité diminuée à lapénicilline G. En cas d’infection sévère, d’échec clinique ou devantune souche de sensibilité diminuée, il est nécessaire de déterminerlaCMIdelapénicilline G et celle d’au moins une des b-lactaminesdont les propriétés pharmacodynamiques sont compatibles avec uneefficacité thérapeutique : amoxicilline, imipénème, céfuroxime,céfotaxime, ceftriaxone, céfépime, cefpirome. Quelle que soit laméthode utilisée, l’interprétation des CMI, rapportées dans leTableau 9, permet de classer les souches de pneumocoque ensensible (S), de résistance intermédiaire (RI) ou résistante (R).9