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4-260-B-10 Infections à pneumocoque Pédiatriedu liquide céphalorachidien (LCR) par voie hématogène avecfranchissement secondaire des plexus choroïdes par des mécanismesencore inconnus. [74]Dans le LCR, les moyens de défense sont limités et le pneumocoqueva pouvoir entraîner une méningite, essentiellement par uneréaction inflammatoire polynucléaire dépendante. La présence depneumocoques vivants ou d’éléments de sa paroi déclenche laproduction in situ de cytokines. L’action synergique du facteur denécrose tumorale alpha et de l’interleukine 1 entraîne un afflux depolynucléaires neutrophiles et un relâchement des jonctions serréesde l’endothélium des capillaires cérébraux avec baisse de l’étanchéitéde la barrière hématoencéphalique. L’altération de la barrièreentraîne un œdème cérébral qui persiste même après stérilisationdu LCR et l’afflux de polynucléaires neutrophiles. L’hypertensionintracrânienne secondaire à l’œdème cérébral et une possiblevascularite avec thrombose contribuent à l’anoxie cérébrale. [98]CliniqueFigure 2Pneumopathie franche lobaire aiguë sur un scanner thoracique.INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES INFÉRIEURESParmi les infections respiratoires, S. pneumoniae est essentiellementresponsable de pneumopathies aiguës et de surinfection debronchite chronique. PneumopathiesLe pneumocoque est responsable de 30 à 50 % des pneumopathiesaiguës communautaires chez l’adulte et d’environ 25 % chezl’enfant. [68] Ces pneumopathies sont parmi les plus graves et cellesles plus fréquemment hospitalisées. [70] Chez l’enfant, lespneumopathies à pneumocoque concernent un faible nombre deterrains à risque. En revanche, une infection virale et surtoutgrippale dans le mois précédant, même cliniquement guérie,favorise la survenue d’une pneumopathie grave. [37]Pneumonie franche lobaire aiguëLa pneumonie franche lobaire aiguë n’est pas pathognomonique dupneumocoque. Cette forme est assez rare en pédiatrie et s’observeplus volontiers après l’âge de 2 ans. Elle est caractérisée dans saforme typique par un début brutal (horaire), associant frisson intenseet prolongé (solennel), fièvre rapidement à 40 °C, malaise généralintense, point de côté bloquant la respiration, toux sèche et dyspnéeprogressive.L’examen clinique, pauvre dans les premières heures, est riche audeuxième ou troisième jour. Le malade est couché sur le côtédouloureux, le souffle court, un faciès vultueux, les conjonctivesbistres, avec un bouquet d’herpès nasolabial. La fièvre est enplateau. La toux ramène une expectoration rouillée, puis purulente.L’examen pulmonaire objective un syndrome de condensation.La radiographie thoracique met en évidence une opacité dense ethomogène avec bronchogramme aérien d’un lobe ou d’un segmentà limite nette non rétractile, caractéristique du syndrome alvéolaire(Fig. 2).Les signes biologiques non spécifiques montrent une leucocytose àpolynucléaires et des signes d’inflammation.L’évolution dans les pays développés est souvent rapidementfavorable, ne se concevant que sous antibiothérapie adaptée.L’évolution spontanée se fait selon un mode cyclique, avec un étatstationnaire pendant 7 à 9 jours, puis une majoration des signesgénéraux (précrise) suivie d’une défervescence avec apyrexie,euphorie, crise sudorale et polyurique précédant une brève postcrisemarquée par un accès fébrile avant la guérison ; les signes d’examense normalisent en une huitaine de jours et la radiographie en 1 mois.Les complications sont fréquentes. Un épanchement pleural estassocié dans 20 à 40 % des cas, surtout dans les formesFigure 3Figure 4Pneumopathie lobaire bilatérale sur scanner thoracique.Pneumopathie bilatérale sur cliché thoracique de face.bactériémiques, un empyème dans 2 à 3 % des cas. [93]L’épanchement pleural se caractérise par la constitution rapide d’uncloisonnement fibrineux et d’une pachypleurite. L’atteintemultilobaire ou bilatérale est possible (Fig. 3, 4).Le pronostic est d’autant plus sombre qu’il existe une ou plusieurspathologies sous-jacentes, un retard au diagnostic ou au traitement,une atteinte de plusieurs lobes, des hémocultures positives, uneleucocytose basse (inférieure à 1 000/mm 3 ) ou très élevée(supérieure à 25 000/mm 3 ).6