4-260-B-10 <strong>Infections</strong> à <strong>pneumocoque</strong> PédiatrieTableau 2. – Pourcentage de <strong>pneumocoque</strong> intermédiaire (I) et/ou résistant (R) selon la nature des prélèvements chez les enfants selon les donnéesdes Observatoires régionaux français, 2001Ensemble Oreille Hémoculture Liquide céphalorachidienI+R R I+R R I+R R I+RPénicilline G 71 18 77 20 47,7 11,7 59,8 18,8Amoxicilline 40 3 43 3,6 27,9 1,9 29,5 1,6Céfotaxime 26 0,3 29 0,4 7,6 0 15,6 050 % des enfants de cet âge sont porteurs. [67] Cette colonisation estmaximale en âge préscolaire, puis décline progressivement, pouratteindre chez les adultes sans contact avec de jeunes enfants untaux de portage de 2 à 9%.La fréquence du portage est augmentée par d’autres facteurs,comme la vie en collectivité de jeunes enfants notamment en crèche,l’importance de la fratrie, les conditions de logement notamment lapromiscuité, la saison froide sous nos climats ou encore l’existenced’une infection virale concomitante. [51]La fréquence du portage est diminuée par certains traitementsantibiotiques et certains vaccins. Les antibiotiques actifs sur le<strong>pneumocoque</strong> diminuent le portage en fin de traitement, mais ceteffet disparaît en moins de 1 mois. Le vaccin conjugué réduitsignificativement le portage des sérotypes inclus dans le vaccin chezl’enfant vacciné et leur fratrie plus jeune.Le portage de souches de PSDP est largement favorisé, à titreindividuel, par la pression de sélection exercée par le nombre detraitements antibiotiques et, à titre collectif, par la dissémination deces souches permise par l’ensemble des facteurs favorisant un tauxde portage élevé.Le portage est un processus dynamique qui évolue de façonséquentielle, chaque clone étant remplacé par un autre. [84]Généralement limité àun seul sérotype, le portage persiste plusieurssemaines ou mois. Le sérotype présent peut prévenir la colonisationpar d’autres sérotypes. Au cours d’une année, le nombre desérotypes de <strong>pneumocoque</strong> portés par un enfant peut varier de deuxà 12. Chez l’enfant, les sérotypes les plus fréquemment isolés durhinopharynx sont les 6, 14, 19 et 23. [3]Enfin, si certains animaux peuvent être porteurs ou présenter uneinfection à S. pneumoniae, ils ne semblent pas jouer de rôle dans leportage ou les infections pneumococciques chez l’homme.TRANSMISSIONLa transmission d’un individu à l’autre se fait par le biais degouttelettes de Pflügge provenant des voies aériennes supérieures.Elle est favorisée par la promiscuité, la saison froide, une infectionvirale des voies aériennes supérieures.La transmission survient habituellement dans une famille ou unecollectivité, particulièrement de jeunes enfants.SUJET RÉCEPTIFL’immunité acquise par la maladie ou la vaccination est spécifiquede sérotype. Cette protection est efficace vis-à-vis des affectionsinvasives, mais pas vis-à-vis des infections oto-rhinolaryngologiques(ORL) et du portage. Les antigènes capsulaires du<strong>pneumocoque</strong> de nature polysaccharidique sont des antigènesthymo-indépendants, qui ne peuvent stimuler le systèmeimmunitaire encore immature des enfants de moins de 2 ans,contrairement aux vaccins conjugués. [44]Les facteurs responsables du passage de l’état de portage à lamaladie sont encore mal connus. Cependant, le risque d’infectionchez l’enfant au décours de la contamination par un nouveausérotype a été évalué à 15 %. Ce fait explique qu’on ne peutconsidérer le <strong>pneumocoque</strong> comme une bactérie opportuniste. Laplupart du temps, les enfants qui ont présenté une infection l’ontfaite dans le mois qui a suivi l’acquisition d’un nouveau sérotype. Sila souche en cause est résistante, le plus souvent elle a été acquise àpartir de porteurs nasopharyngés dans la communauté.Tableau 3. – Terrains à risque d’infection pneumococcique chezl’enfantCatégories Terrains à risque Risque relatif (RR) parrapport à la populationgénéraleÂges < 2 ans < 2ans:RRde5à 10Terrains particuliers syndrome néphrotiquede l’enfantcardiopathie congénitalecyanogèneinsuffisance cardiaquepneumopathie chroniquebrèche cérébroméningéediabèteSplénectomiespost-traumatique bactériémie : RR 12anatomiqueshémopathieSplénectomiesfonctionnellesdrépanocytose homozygotethalassémie majeureDéficits immunitaires infection par le VIH pneumonie : RR 17bactériémie: RR 100VIH : virus de l’immunodéficience humaine.Tableau 4. – Facteurs de risque d’infection à <strong>pneumocoque</strong> de sensibilitédiminuée à la pénicillineToutes pathologies confonduesâges extrêmesprise de b-lactamines dans les 3 moisprécédentshospitalisation récentecaractère nosocomial de l’infectionantécédent de pneumopathieinfection à virusdel’immunodéficiencehumaineFACTEURS FAVORISANTSLes pneumococcies sont particulièrement fréquentes sur des terrainsdits à risque d’infection : [15] les âges extrêmes de la vie et les sujetsatteints par certaines pathologies sous-jacentes, dont l’insuffisancerénale chronique, les splénectomies anatomiques ou fonctionnelleset les immunodépressions. Chez l’enfant, le facteur de risque majeurest un âge inférieur à 2 ans (Tableau 3).Certains facteurs favorisent significativement le risque d’être infectépar une souche de sensibilité diminuée à la pénicilline. Les facteursdominants sont les âges extrêmes de la vie, les séjours en collectivité,la prise d’antibiotiques (Tableau 4). Les antibiotiques en cause sontles béta-lactamines, même à dose faible, [47] mais aussi lecotrimoxazole et les macrolides. [63] En cas de souche résistante, lefacteur le plus significatif est la prise de béta-lactamines dans les 3mois précédents.ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES Épidémiologie analytiqueOtites moyennes aiguës chez l’enfantâge inférieur à 2 ansvie en collectivité (crèches)antécédents d’otitesprise d’antibiotiques dans les 3 moisprécédentsLes pneumococcies sont avant tout des infections communautaires.Les infections nosocomiales, plus rares, sont surtout pulmonaireset/ou bactériémiques, survenant au cours de la première semainechez des patients non ventilés.L’infection pneumococcique est en règle sporadique. Les variationssaisonnières sont marquées par une recrudescence hivernale. C’est4
Pédiatrie <strong>Infections</strong> à <strong>pneumocoque</strong> 4-260-B-10Tableau 5. – <strong>Infections</strong> invasives à Streptococcus pneumoniae enFrance : taux d’incidence pour 100 000 par groupe d’âge (2000)Groupe d’âgeIncidence< 1an 421 – 4 ans 135 – 9 ans 210 – 24 ans 125 – 59 ans 1 – 2> 60 ans > 10en cette saison que l’on peut observer de petites épidémies depneumopathie. Ces épidémies surviennent de préférence dans descollectivités où règne la promiscuité, comme les crèches, les casernes,les prisons ou les foyers de sans-abri. [4, 21] Dans le cas des méningitesà <strong>pneumocoque</strong>, on n’observe jamais d’épidémie, ni de cassecondaires.Les <strong>pneumocoque</strong>s de hauts niveaux de résistance à la pénicilline Get multirésistants apparaissent liés à certains clones, tel que le cloneSpain 23F-1 de répartition mondiale. [72] Leur diffusion dans certainescollectivités est à l’origine d’épidémies. La résistance « de novo »semble prédominer encore dans chaque pays. Épidémiologie descriptiveLes infections à <strong>pneumocoque</strong> sont fréquentes. L’incidence desinfections à <strong>pneumocoque</strong> est plus élevée dans les pays endéveloppement que dans les pays industrialisés. Ainsi, pour lesméningites, le taux d’incidence passe de 20 pour 100 000 habitants à1 pour 100 000 habitants. [19] En France, parmi les étiologiesbactériennes responsables d’infections communautaires, le<strong>pneumocoque</strong> tient la première place dans les méningites, lespneumonies et les otites moyennes aiguës (OMA). Les estimationsévaluent le nombre de cas annuels à 132 000 pneumonies,5 000 bactériémies et 400 à 500 méningites. [34] Chez l’enfant, lesinfections invasives à <strong>pneumocoque</strong>, méningites, bactériémies etpneumopathies présentent un pic d’incidence dans les 2 premièresannées de vie (Tableau 5).Les pneumococcies sont des affections graves. Les taux de mortalitésont encore mal connus. Chez l’adulte, les taux sont évalués à 12 %pour les pneumonies, 20 % pour les bactériémies et 30 % pour lesméningites (Tableau 5). Chez l’enfant, les infections invasives à<strong>pneumocoque</strong> restent la première cause de mortalité par maladiesinfectieuses en France. La grande pathologie mortelle reste laméningite, qui touche surtout l’enfant entre 2 mois et 2 ans. [32] Enrevanche, les décès par pneumopathies à <strong>pneumocoque</strong> restentrares. Les enquêtes épidémiologiques montrent une absence derelation entre résistance du <strong>pneumocoque</strong> et formes graves, et unestabilité des décès malgré les possibilités thérapeutiques, soulignantl’intérêt delaprévention chez les sujets à risques. [95]PhysiopathologieLe <strong>pneumocoque</strong> est un micro-organisme non toxinogène, invasif, àmultiplication extracellulaire. Dans tous les processus infectieux, ilva agir en deux étapes : l’adhésion et l’invasion. Les différentesadhésines sont situées dans la paroi. Le mécanisme principald’échappement à la phagocytose est la production d’une capsule.Enfin, la lyse bactérienne libère ou active des composants bactérienscomme la pneumolysine qui vont entraîner une réactioninflammatoire parfois intense, qui participe aux lésions tissulaires età la gravité des pathologies.PNEUMOPATHIESAprès contamination interhumaine par l’intermédiaire des sécrétionsrespiratoires, le <strong>pneumocoque</strong> colonise la muqueuse ciliée dunasopharynx avec laquelle il va entretenir une relation commensale.L’induction d’un processus infectieux suppose la diminution desdéfenses de l’hôte. Les mécanismes de défense contre les infectionsrespiratoires à <strong>pneumocoque</strong> sont mécaniques et immunologiques.L’altération des défenses mécaniques comme la toux, le réflexeépiglottique ou le drainage par l’appareil mucociliaire peut êtreconsécutive à une infection virale. L’altération des défensesimmunologiques est généralement le fait de pathologies virales,immunodépressives, ou d’une splénectomie.La diminution des défenses de l’hôte est généralement associée àune modification de la flore commensale oropharyngée qui peutentraîner la dissémination du <strong>pneumocoque</strong> le long du tractusrespiratoire et aboutir à la pneumonie. Ce <strong>pneumocoque</strong> estgénéralement d’origine exogène, d’acquisition récente etparticulièrement virulent. [24] Ce peut être également un<strong>pneumocoque</strong> endogène qui, à la faveur d’une modificationquantitative de la flore, peut acquérir des capacités particulièresd’adhérence. En effet, le <strong>pneumocoque</strong>, lorsque la densitébactérienne est élevée, peut améliorer ses capacités d’adhésion ou,par un phénomène d’intégration d’ADN exogène, augmenter savirulence. [71]L’infection va alors se dérouler en deux phases, l’adhésion puisl’invasion. L’adhésion est permise par les facteurs d’adhésion situésdans la paroi. L’invasion résulte surtout de la capacité de la capsuleà résister à la phagocytose par les macrophages alvéolaires. Le<strong>pneumocoque</strong> peut moduler son phénotype pour adapter sastructure à l’environnement. Il passe alors du phénotype adhérentau phénotype virulent, et inversement. [71] La capsule va empêcherl’opsonisation et l’afflux de polynucléaires. La multiplication de labactérie et ses effets vont entraîner les lésions de pneumopathie enquatre étapes successives et intriquées. Les anatomopathologistesdécrivaient ces étapes sous les termes d’engorgement alvéolaire,d’hépatisation rouge, d’hépatisation grise et de résolution. Au début,les espaces alvéolaires sont remplis de bactéries et d’un exsudatœdémateux par action pro-inflammatoire des composants de laparoi du <strong>pneumocoque</strong>. Suit rapidement une infiltration depolynucléaires neutrophiles avec extravasation de globule rouges etde dépôts de fibrine. L’évolution se fait vers l’accumulationd’exsudats dans les alvéoles, la compression des capillaires et lamigration de leucocytes. La richesse en leucocytes de l’exsudatconstitue alors le premier obstacle à la multiplication bactérienne.Les anticorps spécifiques apparaissent ensuite, entre le cinquième etle dixième jour. En cas de succès des mécanismes de défense, desmonocytes-macrophages migrent et nettoient les lésions avec unerestitution quasi totale des tissus. [64]BACTÉRIÉMIELe passage sanguin des <strong>pneumocoque</strong>s est encore mal connu. Ils’effectue habituellement à partir d’un foyer cliniquement patent,souvent pulmonaire ou ORL. À partir du poumon, le passage peutse faire après destruction des cellules endothéliales capillaires oupar la circulation lymphatique qui pourrait servir de réservoirintermédiaire de la réplication des <strong>pneumocoque</strong>s. [64]L’élimination des <strong>pneumocoque</strong>s de la circulation sanguine se faitpour deux tiers par le foie et pour un tiers par la rate. Le foieinterviendrait surtout chez le sujet immun et la rate chez le sujetnon immun. La protéineCréactive, d’origine hépatique, participe àl’élimination en se liant au polysaccharide C de la paroi des<strong>pneumocoque</strong>s, entraînant l’activation du complément et permettantl’opsonisation des <strong>pneumocoque</strong>s.L’asplénie serait responsable de septicémies foudroyantes. Lapneumolysine serait le facteur majeur de la gravité des septicémiesà <strong>pneumocoque</strong>s. [78]MÉNINGITEÀ partir d’un site infectieux ORL ou pulmonaire, le <strong>pneumocoque</strong>doit passer la barrière hématoméningée et produire uneinflammation pour entraîner une méningite purulente. De nombreuxarguments sont en faveur d’une induction de bactériémies intenseset prolongées permises par la capacité du <strong>pneumocoque</strong> à survivredans le sang. Ces bactériémies rendent possible un ensemencement5