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4-260-B-10 Infections à pneumocoque PédiatrieTableau 2. – Pourcentage de pneumocoque intermédiaire (I) et/ou résistant (R) selon la nature des prélèvements chez les enfants selon les donnéesdes Observatoires régionaux français, 2001Ensemble Oreille Hémoculture Liquide céphalorachidienI+R R I+R R I+R R I+RPénicilline G 71 18 77 20 47,7 11,7 59,8 18,8Amoxicilline 40 3 43 3,6 27,9 1,9 29,5 1,6Céfotaxime 26 0,3 29 0,4 7,6 0 15,6 050 % des enfants de cet âge sont porteurs. [67] Cette colonisation estmaximale en âge préscolaire, puis décline progressivement, pouratteindre chez les adultes sans contact avec de jeunes enfants untaux de portage de 2 à 9%.La fréquence du portage est augmentée par d’autres facteurs,comme la vie en collectivité de jeunes enfants notamment en crèche,l’importance de la fratrie, les conditions de logement notamment lapromiscuité, la saison froide sous nos climats ou encore l’existenced’une infection virale concomitante. [51]La fréquence du portage est diminuée par certains traitementsantibiotiques et certains vaccins. Les antibiotiques actifs sur lepneumocoque diminuent le portage en fin de traitement, mais ceteffet disparaît en moins de 1 mois. Le vaccin conjugué réduitsignificativement le portage des sérotypes inclus dans le vaccin chezl’enfant vacciné et leur fratrie plus jeune.Le portage de souches de PSDP est largement favorisé, à titreindividuel, par la pression de sélection exercée par le nombre detraitements antibiotiques et, à titre collectif, par la dissémination deces souches permise par l’ensemble des facteurs favorisant un tauxde portage élevé.Le portage est un processus dynamique qui évolue de façonséquentielle, chaque clone étant remplacé par un autre. [84]Généralement limité àun seul sérotype, le portage persiste plusieurssemaines ou mois. Le sérotype présent peut prévenir la colonisationpar d’autres sérotypes. Au cours d’une année, le nombre desérotypes de pneumocoque portés par un enfant peut varier de deuxà 12. Chez l’enfant, les sérotypes les plus fréquemment isolés durhinopharynx sont les 6, 14, 19 et 23. [3]Enfin, si certains animaux peuvent être porteurs ou présenter uneinfection à S. pneumoniae, ils ne semblent pas jouer de rôle dans leportage ou les infections pneumococciques chez l’homme.TRANSMISSIONLa transmission d’un individu à l’autre se fait par le biais degouttelettes de Pflügge provenant des voies aériennes supérieures.Elle est favorisée par la promiscuité, la saison froide, une infectionvirale des voies aériennes supérieures.La transmission survient habituellement dans une famille ou unecollectivité, particulièrement de jeunes enfants.SUJET RÉCEPTIFL’immunité acquise par la maladie ou la vaccination est spécifiquede sérotype. Cette protection est efficace vis-à-vis des affectionsinvasives, mais pas vis-à-vis des infections oto-rhinolaryngologiques(ORL) et du portage. Les antigènes capsulaires dupneumocoque de nature polysaccharidique sont des antigènesthymo-indépendants, qui ne peuvent stimuler le systèmeimmunitaire encore immature des enfants de moins de 2 ans,contrairement aux vaccins conjugués. [44]Les facteurs responsables du passage de l’état de portage à lamaladie sont encore mal connus. Cependant, le risque d’infectionchez l’enfant au décours de la contamination par un nouveausérotype a été évalué à 15 %. Ce fait explique qu’on ne peutconsidérer le pneumocoque comme une bactérie opportuniste. Laplupart du temps, les enfants qui ont présenté une infection l’ontfaite dans le mois qui a suivi l’acquisition d’un nouveau sérotype. Sila souche en cause est résistante, le plus souvent elle a été acquise àpartir de porteurs nasopharyngés dans la communauté.Tableau 3. – Terrains à risque d’infection pneumococcique chezl’enfantCatégories Terrains à risque Risque relatif (RR) parrapport à la populationgénéraleÂges < 2 ans < 2ans:RRde5à 10Terrains particuliers syndrome néphrotiquede l’enfantcardiopathie congénitalecyanogèneinsuffisance cardiaquepneumopathie chroniquebrèche cérébroméningéediabèteSplénectomiespost-traumatique bactériémie : RR 12anatomiqueshémopathieSplénectomiesfonctionnellesdrépanocytose homozygotethalassémie majeureDéficits immunitaires infection par le VIH pneumonie : RR 17bactériémie: RR 100VIH : virus de l’immunodéficience humaine.Tableau 4. – Facteurs de risque d’infection à pneumocoque de sensibilitédiminuée à la pénicillineToutes pathologies confonduesâges extrêmesprise de b-lactamines dans les 3 moisprécédentshospitalisation récentecaractère nosocomial de l’infectionantécédent de pneumopathieinfection à virusdel’immunodéficiencehumaineFACTEURS FAVORISANTSLes pneumococcies sont particulièrement fréquentes sur des terrainsdits à risque d’infection : [15] les âges extrêmes de la vie et les sujetsatteints par certaines pathologies sous-jacentes, dont l’insuffisancerénale chronique, les splénectomies anatomiques ou fonctionnelleset les immunodépressions. Chez l’enfant, le facteur de risque majeurest un âge inférieur à 2 ans (Tableau 3).Certains facteurs favorisent significativement le risque d’être infectépar une souche de sensibilité diminuée à la pénicilline. Les facteursdominants sont les âges extrêmes de la vie, les séjours en collectivité,la prise d’antibiotiques (Tableau 4). Les antibiotiques en cause sontles béta-lactamines, même à dose faible, [47] mais aussi lecotrimoxazole et les macrolides. [63] En cas de souche résistante, lefacteur le plus significatif est la prise de béta-lactamines dans les 3mois précédents.ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES Épidémiologie analytiqueOtites moyennes aiguës chez l’enfantâge inférieur à 2 ansvie en collectivité (crèches)antécédents d’otitesprise d’antibiotiques dans les 3 moisprécédentsLes pneumococcies sont avant tout des infections communautaires.Les infections nosocomiales, plus rares, sont surtout pulmonaireset/ou bactériémiques, survenant au cours de la première semainechez des patients non ventilés.L’infection pneumococcique est en règle sporadique. Les variationssaisonnières sont marquées par une recrudescence hivernale. C’est4