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4-260-B-10 Infections à pneumocoque Pédiatrie– entre 1 et 2 ans, une injection suivie d’un rappel vers 18 mois.L’intervalle entre deux injections ne doit pas être inférieur à4 semaines.Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France recommandefortement la primo-vaccination pour :– les enfants présentant une pathologie les exposant à un risqueélevé d’infection invasive à pneumocoque : [13] asplénie fonctionnelleou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; infections par levirus de l’immunodéficience humaine (VIH) ; dépressionimmunitaire congénitale ou secondaire à une insuffisance rénalechronique ou un syndrome néphrotique, un traitementimmunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie,lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantationd’organe ; cardiopathie congénitale et cyanogène ; insuffisancecardiaque ; pneumopathie chronique (à l’exception de l’asthme, saufles asthmes sous corticothérapie prolongée) ; brèchecérébroméningée ; diabète ; [60]– les enfants exposés à un ou des facteurs de risque liés au mode devie : enfants gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie deplus de deux enfants en dehors de la fratrie ; enfants ayant reçumoins de 2 mois d’allaitement maternel ; enfants appartenant à unefratrie d’au moins trois enfants d’âge scolaire ;– les candidats à l’implantation cochléaire et les porteurs d’implantscochléaires âgés de moins de 2 ans.Seul l’ensemble de ces indications thérapeutiques donne droit àremboursement depuis le 26 décembre 2002.Ce vaccin semble être bien toléré. Les réactions locales (érythème,œdème)etgénérales (fièvre supérieure à 38 °C) sont peu fréquenteset les effets indésirables graves (œdème diffus, convulsions,bronchospasmes) rares (6/100 000 doses). [8, 30] Tout effet indésirabledoit être déclaré au Centre régional de pharmacovigilance.L’efficacité de ce vaccin dans la prévention des infections invasivesdues aux sérotypes vaccinaux a été évaluée à 94 % dans une étudeclinique à grande échelle réalisée aux Etats-Unis. [8] Dans un pays,l’impact varie selon l’incidence des infections invasives àpneumocoque et selon les sérotypes en cause. [50] Pour la France,d’après les données du Centre national de référence, ce vaccincouvre théoriquement 77 % à 84 % des sérotypes pathogènes et 91 %à 100 % des sérotypes pathogènes et résistants à la pénicilline. [85]Chez les enfants à risque accru d’infections à pneumocoque, lesévaluations, encore peu nombreuses, sont en faveur sur ces terrainsd’une efficacité comparable à celle observé chez les autres enfants.Chez les prématurés (gestation inférieure à 38 semaines et/ou poidsde naissance inférieur à 2 500 g), l’efficacité vaccinale permetd’utiliser les mêmes protocoles que chez les enfants de poids normalà la naissance et nés à terme. [87]Ce vaccin, indiqué seulement dans la prévention des infectionsinvasives à pneumocoque, apporte une certaine protection contreles pneumonies [9] et les OMA. [30] Parmi les effets indirects potentielsde ce vaccin, certaines études ont montré une diminution du portagerhinopharyngé des sérotypes vaccinaux et une diminution del’utilisation des antibiotiques. [20, 87] Cependant, plusieurs de cesétudes ont montré une augmentation modérée del’incidence duportage rhinopharyngé et des infections dus aux sérotypes nonvaccinaux.La généralisation de ce vaccin n’est effective qu’aux États-Unis et auCanada. En Europe, le coût de la dose de vaccin, la complexité duschéma vaccinal et le manque de données sur les possiblesmodifications des sérotypes circulants induites par la vaccinationsont les principales raisons qui limitent sa généralisation. Vaccin antipneumococcique polysaccharidiqueLe vaccin Pneumo 23t contient 23 sérotypes. Chaque antigène estprésent à 25 µg. Il couvre la plupart des sérotypes responsablesd’infections invasives et des souches pénicillinorésistantes isolées enFrance : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Le Pneumo 23t se présente sous laforme d’une seringue préremplie de 0,5 ml. Il se conserve entre +2et+8°C et sa congélation est formellement contre-indiquée.La primovaccination comporte une injection intramusculaire ousous-cutanée. Les rappels ou revaccinations sont recommandés tousles 5 ans pour éviter le risque théorique de phénomène d’Arthus. Leprogramme de vaccination tient compte du terrain. Pour laprimovaccination, lors de splénectomies programmées, le vaccin estadministré au moins 2 semaines avant l’intervention et en dehors detoute chimiothérapie, et la prophylaxie par pénicilline associéedemeure nécessaire. Chez les patients infectés par le VIH, lavaccination doit être la plus précoce possible au cours del’infection. [65] Pour les rappels, chez les immunodéprimés,aspléniques et drépanocytaires, l’intervalle entre deux doses peutêtre réduit à 3 ans.En France, la vaccination n’est pas obligatoire, mais conseillée ourecommandée. L’objectif est de protéger les sujets à risque contre lesinfections invasives et les pneumonies. L’objectif de protection estindividuel et non collectif. Le vaccin est pris en charge par laSécurité sociale au taux de 65 % chez tout patient âgé de plus de2 ans présentant un des facteurs de risque suivants : splénectomie,drépanocytose homozygote, syndrome néphrotique, les insuffisantsrespiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique,les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antécédentsd’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. [13]En France, il n’existe pas de recommandations concernant lavaccination des immunodéprimés et le choix se fait au cas par cas.Aux États-Unis, la vaccination est recommandée chez les patientsinfectés par le VIH lorsque le taux de CD4 est supérieur ou égal à200/ml et facultative en dessous.Ce vaccin est bien toléré. De rares cas de phénomènes d’Arthus ontété rapportés chez des sujets à titre initialement élevé d’anticorpsantipneumococciques. Les réactions générales sont rares et lesréactions adverses exceptionnelles.L’efficacité clinique a été établie chez l’adulte pour les pneumoniesavec ou sans bactériémie. Les études randomisées, de cohorte et castémoinsmontrent une efficacité de l’ordre de 60 % contre lesinfections invasives. Ce vaccin n’est pas efficace dans la préventiondes infections non systémiques et ne diminue pas le portagerhinopharyngé. La protection attendue est donc essentiellementindividuelle. [54] Le vaccin induit une réponse thymo-indépendante.L’effet immunogène est donc nul avant l’âge de 2 ans, partiel ethétérogène avant l’âge de 5 ans. L’efficacité, chez les patientsimmunodéprimés, a été essentiellement évaluée sur la mesure de laréponse sérologique après vaccination. [66] Pour la primovaccinationpar le vaccin polysaccharidique, la réponse est élevée chez lespatients drépanocytaires, infectés par le VIH avec un taux de CD4supérieur à 500/ml (75 %) et hémodialysés (83 %), moyenne chezles splénectomisés (52 %) et au cours des myélomes (39 %), médiocrechez les infectés par le VIH avec un taux de CD4 inférieur à 500/ml.Cette réponse est parfois de longue durée chez les drépanocytaires(5 ans), mais le plus souvent de courte durée pour les infectés par leVIH (de 12 à 36 mois), pour les hémodialysés (de 6 à 78 mois). Lesrappels sont efficaces chez les drépanocytaires (70 %), mais le plussouvent peu rentables.AUTRES MOYENS THÉRAPEUTIQUESLa surveillance épidémiologique permet de connaître :– la fréquence des infections à PSDP selon l’âge, la pathologie, lesérotype ; ces données sont nécessaires pour l’adaptation destraitements probabilistes dans les infections communautaires ;– la gravité des infections à pneumocoque selon le sérotype et lesterrains ; ces données sont nécessaires pour éventuellement modifierla composition du vaccin ou ses indications.Dans le monde, plusieurs réseaux sont organisés pour surveillernotamment les résistances du pneumocoque aux antibiotiques. EnFrance, la surveillance épidémiologique des pneumococcies nerepose sur aucun texte spécifique et leur déclaration n’est pas12