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Pédiatrie Infections à pneumocoque 4-260-B-10Tableau 11. – Recommandations concernant le traitement de premièreintention des otites moyennes aiguës purulentes de l’enfant deplus de 3 mois, orientation pneumocoqueAntibiotiques à privilégier par ordre de préférenceAmoxicilline +acide clavulanique80 mg/kg/j en trois prisesCéfuroxime-axétil30 mg/kg/j en deux prisesCefpodoxime-proxétil8 mg/kg/j en deux prisesAntibiotiques si allergie aux b-lactaminesÉrythromycine sulfafurazole50 mg/kg/j en trois prisesponction lombaire, la CMI des antibiotiques, le résultat d’unéventuel dosage d’antibiotique dans le LCR et l’imagerie. À ce jour,il ne peut être codifié, l’association la plus appropriée étant choisieaprès concertation avec le microbiologiste. Les antibiotiquesutilisables en association avec les précédents sont la rifampicine(20 mg/kg deux fois par jour) et la fosfomycine, antibiotiquesgénéralement préférés à l’imipénème, efficace mais avec un risqueélevé de convulsions, ou au méropénème, moins toxique que[12, 33]l’imipénème mais aussi moins efficace in vitro.L’utilisation de la dexaméthasone est recommandée dans laméningite à pneumocoque de l’enfant par la conférence deconsensus française. Les corticoïdes, s’ils sont administrésprécocement, c’est-à-dire en même temps ou avant l’antibiothérapie,diminuent l’importance des séquelles, notamment la surdité. [57] Desréserves sont cependant émises en cas de risque de méningite àPSDP, où les inconvénients domineraient alors, notamment ladiminution des concentration d’antibiotiques dans le LCR. [33]INFECTIONS OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES Otites moyennes aiguësLes dernières recommandations de l’Agence française de sécuritésanitaire des produits de santé ne concernent ni le nourrisson demoins de 3 mois, ni les immunodéprimés. [1, 93] Devant une OMApurulente dûment diagnostiquée, la mise en route d’uneantibiothérapie tient compte de l’âge de l’enfant et des signescliniques :avant l’âge de 2 ans, l’antibiothérapie d’emblée est recommandée;après l’âge de 2 ans, l’antibiothérapie est instaurée si lasymptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense),tableau habituel des OMA à pneumocoque ; en revanche, en raisond’une éradication spontanée possible, l’abstention en premièreintention est licite ; il est impératif de réévaluer le tableau cliniqueaprès 48à 72 heures de l’enfant sous traitement symptomatique.Lorsque le traitement est entrepris, probabiliste, orienté par lesfacteurs prédictifs d’une infection à S. pneumoniae, il doit tenircompte des facteurs de risque de résistance du pneumocoque à lapénicilline et de la présence potentielle d’Haemophilus (Tableau 11). [1,17]L’amoxicilline se distingue parmi les molécules administrables parvoie orale par son efficacité selon les critères pharmacologiques visà-visdes souches de pneumocoque résistantes à la pénicilline. Cettemolécule associée à l’acide clavulanique est surtout utilisée chezl’enfant de moins de 2 ans en raison de la fréquente associationd’Haemophilus influenzae producteur de b-lactamase dans cettetranche d’âge.L’antibiothérapie par voie orale est administrée pendant 8 à 10 jours,même si des traitements de 5 jours ont fait la preuve de leurefficacité. Le recours à un traitement parentéral se limite aunourrisson de moins de 3 mois, aux terrains immunodéprimés etexceptionnellement avant 30 mois lorsque la voie orale estimpossible. L’antibiothérapie repose alors sur la ceftriaxone à raisonde 50 mg/kg/j en une seule injection intramusculaire pendant3 jours.Une évaluation clinique doit être faite 48 à 72 heures aprèsl’instauration du traitement. En cas d’échec, un prélèvement à viséebactériologique doit être réalisé, soit à partir d’une otorrhée, soitaprès paracentèse. Elle permet éventuellement d’identifier le germeet d’évaluer sa sensibilité aux antibiotiques. La plupart des échecssont généralement dus à la résistance du pneumocoque àl’antibiotique prescrit. Si cette résistance est de haut niveau,l’amoxicilline par voie orale à forte dose ou la ceftriaxone par voieparentérale représentent les alternatives thérapeutiques(Tableau 12). [1]Le risque d’otite d’évolution prolongée etd’otite séromuqueuseimpose un contrôle systématique dans les 5 jours suivant la fin dutraitement. Les récidives, dans les jours ou semaines qui suiventl’arrêt du traitement antibiotique, sont d’autant plus fréquentes quel’enfant est jeune. Il s’agit alors, le plus souvent, d’une réinfectionpar une bactérie différente du première épisode.ProphylaxieLe risque pneumococcique est parfaitement identifié comme unproblème de santé publique. La vaccination représente un desmoyens de prévention efficace. Plusieurs pays industrialisés utilisentle vaccin antipneumococcique dans le cadre d’une politique desanté. Depuis 1998, la France a évolué dans sa stratégie vaccinale,élargissant les indications.VACCINATIONDeux vaccins sont aujourd’hui disponibles en France, un vaccinpolysaccharidique conjugué heptavalent et un vaccinpolysaccharidique non conjugué contenant 23 sérotypes. Vaccin anti-pneumococcique conjuguéLes vaccins conjugués utilisent des antigènes polysaccharidiquescouplés à une protéine porteuse. Le couplage permet de transformerun antigène thymo-indépendant en antigène thymodépendantcapable de stimuler l’immunité de l’enfant de moins de 2 ans etd’obtenir une réponse immunitaire mémoire lors des injections derappel. En outre, ce type de vaccin peut entraîner une protectioncontre les infections non invasives et contre le portage, phénomèneobservé avec le vaccin contre Haemophilus influenzae de type b. [25]L’impact pourrait donc être individuel et collectif.Depuis 2001, le Prévenart, vaccin antipneumococcique conjugué àune protéine diphtérique, est disponible en France. [13] Ce vaccincontient sept sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F). Ce vaccin seprésente en seringue unidose de 0,5 ml prête à l’emploi. Il doit êtreconservé entre + 2 °C et+8°C et ne doit pas être congelé.La vaccination s’effectue par voie intramusculaire. L’administrationde ce vaccin peut débuter après le deuxième mois, selon desschémas variables selon l’âge de primovaccination : [41]– entre 2 et 6 mois, trois injections à 1 mois d’intervalle avec rappel1 an plus tard ;– entre 6 mois et 1 an, deux injections suivies d’un rappel 1 an plustard ;Tableau 12. – Recommandations en cas d’échecs thérapeutiques, selon la sensibilité du pneumocoque isolé du prélèvement à visée bactériologiqueCMI pénicilline G Antibiotique Dose Voie Durée≤ 1 mg /l Amoxicilline 150 mg/kg/j sans dépasser 6 g/j Orale 8 à 10 jours> 1 mg /l Ceftriaxone 50 mg/kg/j Intramusculaire 3 joursCMI : concentration minimale inhibitrice.11