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4-260-B-10 Infections à pneumocoque PédiatrieLes autres antibiotiques testés comprennent les molécules utiliséesen première intention dans les pathologies à pneumocoque(tétracycline, érythromycine, lincomycine ou clindamycine, etpristinamycine) et les molécules employées en deuxième intention(aminosides, chloramphénicol, cotrimoxazole, glycopeptides etfluoroquinolones potentiellement actives sur S. pneumoniae). Enfin,le E-test semble être la seule technique de routine susceptible dedétecter les souches vancomycine tolérantes. Les techniques rapidesde détection des résistances, PCR et hybridation, sont endéveloppement. Le dosage de l’antibiotique est surtout préconisé aucours des méningites. Il permet de vérifier les taux efficaces dans leLCRetd’interpréter les éventuels échecs.SÉROLOGIELe diagnostic sérologique ne permet pas d’établir un diagnosticprécoce. Les techniques de détection des anticorps dirigés contre lesantigènes polysaccharidiques de capsule et des antigènespneumolysines sont en cours d’évaluation. La détection desantipneumolysines semble la plus prometteuse, mais son intérêt estlimité aux études épidémiologiques, bases de la thérapeutiqueprobabiliste.TraitementL’attitude thérapeutique évolue sous l’effet de l’augmentationrégulière de la résistance du pneumocoque aux antibiotiques. Lesmolécules anciennes sont utilisées à de nouvelles posologies. Denouveaux antibiotiques, actifs sur les PSDP, arrivent sur le marché.PNEUMOPATHIEDevant une pneumopathie à pneumocoque, le traitement doit êtrerapidement mis en route, tout retard pouvant avoir desconséquences sur le pronostic en termes de complications. Desrecommandations de consensus national permettent de guider lechoix thérapeutique. [1, 93] L’amoxicilline fait l’unanimité dans lespneumopathies communautaires. Cet antibiotique à indexthérapeutique élevé peut être efficace sur une forme sévère et sur unPSDP. [46]En ambulatoire, en l’absence de comorbidité et de facteur de risquede gravité, lorsqu’une origine pneumococcique est suspectée,l’amoxicilline en monothérapie est l’antibiotique de choix. Elle estprescrite par voie orale pour une durée de7à 14 jours en fonctionde l’âge :– chez l’adulte, à raison de 3 g par 24 heures en trois prises ;– chez l’enfant de plus de 3 ans, à la dose de 25 à 50 mg/kg/j entrois prises ;– chez l’enfant de moins de 3 ans, à la dose de 80 à 100 mg/kg/j entrois prises pour un enfant de moins de 30 kg (80 mg/kg/j chez legrand enfant et 100 mg/kg/j pour le plus petit).La suspicion d’un PSDP ne justifie pas de proposer des posologiessupérieures. Les alternatives à ce traitement sont limitées. Lesantibiotiques disponibles ont soit une faible activité sur les PSDP,soit un index thérapeutique modeste, soit un risque importantd’effets secondaires. En cas d’allergie aux b-lactamines, devant untableau de pneumonie à pneumocoque probable, le recours à un avisspécialisé ou hospitalier s’impose, car la pristinamycine n’est pasrecommandée dans cette indication en pédiatrie.La réévaluation clinique doit être systématique après 3 jours detraitement, avant si une aggravation survient. Les premiers signesd’amélioration dans le cas du pneumocoque sont par ordre :l’apyrexie (2 jours), la disparition des râles et de la toux (7 jours),puis celle des anomalies radiologiques (4 semaines). L’absenced’amélioration ou une aggravation nécessite une évaluationradiologique, surtout si elle n’a pas été pratiquée d’emblée, et peutaboutir soit à une hospitalisation du fait de l’apparition de signes degravité, soit à une modification de l’antibiothérapie.À l’hôpital, la stratégie de l’antibiothérapie probabiliste doit tenircompte du terrain, du risque de PSDP et des signes de gravité. Lerecours aux céphalosporines de troisième génération se justifieprincipalement par la possibilité d’utiliser une dose injectableunique par 24 heures pour la ceftriaxone à raison de 50 mg/kg/jpar voie intraveineuse ou intramusculaire. Dans l’impossibilitéd’utiliser des b-lactamines, le recours à d’autres antibiotiques estjustifié.MÉNINGITEDevant toute suspicion de méningite purulente, le malade doit êtrehospitalisé pour réaliser en urgence un diagnostic et la mise en routed’un traitement. L’antibiothérapie, débutée dès que la ponctionlombaire a été réalisée, doit respecter les recommandations de laconférence de consensus en thérapeutique infectieuse consacrée auxméningites purulentes communautaires. [92]Le traitement de première intention des méningites purulentes doittenir compte de l’âge, des résultats de l’examen direct, de la présenceou non d’éléments d’orientation étiologique en faveur dupneumocoque et de signes de gravité (Tableau 10).Les antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse, pour unedurée de10à 14 jours, prolongée en cas de réponse lente et/ou desouche de sensibilité diminuée. Le traitement doit être réévaluéaprès 36à 48 heures sur les données cliniques et les résultats de laponction lombaire.En deuxième intention, chez l’enfant âgé de plus de 3 mois danstous les cas, si l’évolution est favorable, l’attitude est fonction de laCMI de la céphalosporine utilisée. Une CMI inférieure à 0,5 mg/ldoit entraîner soit l’arrêt de la vancomycine avec éventuellementune réduction de la posologie de la céphalosporine, soit un passageà l’amoxicilline (de 150 à 200 mg/kg/j) si la CMI de l’amoxicillineest inférieure à 0,5 mg/l. Une CMI de la céphalosporine supérieureou égale à 0,5 mg/l doit faire poursuivre le traitement initial.En cas d’échec clinique et/ou microbiologique, le traitement doitêtre modifié en prenant en compte les résultats de la secondeTableau 10. – Recommandations concernant le traitement de première intention des méningites purulentes communautaires de l’enfant âgé deplus de 3 moisOrientation pneumocoque Signes de gravité Antibiotique Posologie (mg/kg/j) Voie d’administrationnon non Céfotaxime 200-300 4 perfusionsou ceftriaxone 70-100 1 ou 2 injections i.v.oui non Céfotaxime 200-300 4 perfusionsou ceftriaxone 70-100 1 ou 2 injections i.v.+vancomycine40-60 dose de charge de 15 mg/kgpuis 4 perfusions > 60 minou perfusion continuenon oui amoxicilline 200 4-6 perfusions+céfotaxime 200-300 4 perfusionsou ceftriaxone 70-100 1 ou 2 injections i.v.i.v. : intraveineuse.10