Bonnes pratiques d'achat pour les antipaludÃ©ens Ã ... - libdoc.who.int

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CICR Date de la dernière soumission : .................................. Médecins sans Frontières Date de la dernière soumission : .................................. UNICEF Date de la dernière soumission : .................................. OMS Date de la dernière soumission : .................................. Autre (préciser) : ........................................ Date de la dernière soumission : ..................................SECTION 2. PRODUIT PHARMACEUTIQUE FINI4. Identification Entité pharmaceutique uniqueDénomination commune approuvée du produit (* Forme galénique, y compris la ou les voiesd’administration, le principe actif, la quantité par forme galénique ou la quantité par dose unitaire): ...................................................................................................................................................................Substances inertes (excipients) d’une certaine importance sur le plan médical ou pharmaceutique,quantité par forme galénique ou par dose unitaire (par exemple « contient de l’alcool, 10 % ») :................................................................................................................................................................................Nom de marque ou dénomination commerciale (le cas échéant) : ........................................................A3 Association fixeContenuPrincipe actifQuantité par formegalénique ou dose unitaire* Forme galénique, ycompris la ou les voiesd’administrationPrincipe actif 1Principe actif 2Principe actif 3Substances inertes (excipients) qui présentent une certaine importance sur le plan médical oupharmaceutique, quantité par forme galénique ou par dose unitaire (par exemple « contient del’alcool, 10 % ») : .................................................................................................................................................Nom de marque ou dénomination commerciale (le cas échéant) : ......................................................... CoemballageContenuPrincipe actifQuantité par formegalénique ou par doseunitaire* Forme galénique, ycompris la ou les voiesd’administrationArticle 1Article 2Substances inertes (excipients) qui présentent une certaine importance sur le plan médical oupharmaceutique, quantité par forme galénique ou par dose unitaire (par exemple « contient del’alcool, 10 % ») : .................................................................................................................................................Nom de marque ou dénomination commerciale (le cas échéant) : .........................................................annexe 3. quesTionnaire sur les produiTs pharmaceuTiques Finis99
* Formes galéniques (cocher toutes les cases ci-dessous qui conviennent)ComprimésGélulesl Sécablesl Gastrorésistantesl Solidesl Libération retardéel Dispersiblesl Libération contrôléel À mâcherl Sublingualesl Tamponnés (préciser les tampons) l Autres (préciser) .................................................l Pelliculésl GastrorésistantsLiquides buvablesl Sublinguauxl Solutionl Bicouchel Suspensionl Libération retardéel Poudre pour liquidel Libération contrôléel Poudre pour suspensionPoudres à usage oralSolutions injectablesl Solution injectablel Poudre pour solution injectablel Solution huileuse injectable5. EmballageNombre de doses unitaires par emballage unitaire : ................................Nombre d’emballages unitaires par emballage secondaire (multiples d’emballages unitaires) : ............Langue(s) utilisée(s) pour l’étiquetage, l’emballage et la notice d’emballagel Anglais l Français l Autre (préciser) : ..........................................................................................Joindre une notice d’emballage.Description et composition des matériaux utilisés pour l’emballage primaire : ..................................Description et composition des matériaux utilisés pour l’emballage secondaire : ..............................6. Spécifications de la monographie (cocher ce qui convient et compléter)Pharmacopée Volume Édition Année de publicationl Britanniquel États-Unisl Internationalel Autre (préciser) :100 Bonnes pratiques d’achat pour les antipaludéens à base d’artémisinine
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